Тульская региональная общественная организация «ФЕДЕРАЦИЯ СМЕШАННОГО БОЕВОГО ЕДИНОБОРСТВА «ММА»

Президент ТРОО « ФСБЕ (ММА)»

________________________________

«____» _______________________ 2019 г.

ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ НА УЧАСТИЕ В ПЕРВЕНСТВЕ И ЧЕМПИОНАТЕ ТУЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ ПО СБЕ ММА «16» февраля 2019 г.

от ____________________________________________________________________ Дата и место проведения: г. Тула ул. Проспект Ленина д.77.

Фамилия, имя, отчество (спортсменов)	ФИО тренера	Дата рождения	Спортивное звание, разряд	Весовая категория	Название спортивного клуба/спортивного общества		Прописка (населенный пункт)	Подпись спортсмена		Виза (подпись врача) спортивно- физкультурного диспансера, печать
Тренер (ФИО)	Гражданство	Звание		Подпись
Руководитель команды
Врач (ФИО)
Судья (ФИО)

 

ВРАЧ (ФИО)_______________________ДОПУЩЕНО ЧЕЛ.___________________________ (Подпись, печать врача)

Тульская региональная общественная организация «ФЕДЕРАЦИЯ СМЕШАННОГО БОЕВОГО ЕДИНОБОРСТВА «ММА»

         (Полное наименование региональной федерации СБЕ (ММА)

 

ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ: Руководитель региональной федерации (при наличии) ________________________________ (И.В. Степанов)

                                                                                                                                                  подпись М.П                             ФИО

 

Орган исполнительной власти в области физической культуры и спорта субъекта РФ: _____________________________________________________________

 

______________________________                ___________________________          (_____________________)

Руководитель (название должности)                                              подпись М.П                            ФИО

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

 

К А Р Т О Ч К А У Ч А С Т Н И К А

 

 

Вес ____________                                                   № жеребьевки_________

 

Ф.И.О.____________________________________________________________

 

Спортивная организация________________________ город_______________

 

Дата рождения_______________ Гражданство__________________________

 

Вид единоборства___________________________________________________

 

Степень мастерства (разряд, звание, титулы) ____________________________

 

__________________________________________________________________

 

__________________________________________________________________

 

Стаж занятий ___________ Тренер___________________________________

 

Врач соревнований (Ф.И.О.) ___________________ Подпись______________

 

Судья на взвешивании (Ф.И.О.) ________________ Подпись______________

 

 

 

 

 

Р А С П И С К А

 

Я, ________________________________________________________________

 

с Положением, Правилами и условиями проведения соревнований

 

__________________________________________________________________

 

проводимых «____» ___________________2019 г. ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять. Считаю, что я физически и технически подготовлен для выступления в данных соревнованиях. В случае получения мной различных травм и даже летального исхода ни я, ни мои родственники, а также мои доверенные лица претензий к организаторам, судьям и другим лицам, имеющих отношения к проведению соревнований, иметь не будут.

 

Паспортные данные: _______________________________________________

 

__________________________________________________________________

 

«____» _________________2018г.     Подпись ________________________

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

 

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

 

       Я, _____________________________________________________________________,

                                                     ^{(фамилия, имя, отчество)}

в соответствии со ст. 9 Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006 года

N 152-ФЗ, зарегистрированный по адресу: _________________________________________

_____________________________________________________________________________,

                                                                      ^{(указать адрес регистрации)}

документ, удостоверяющий личность: ____________________________________________

                                                                ^{(наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа}

_____________________________________________________________________________,

                                                                                                          ^{и выдавшем его органе)}

в целях регулирования отношений в области осуществления спортивной деятельности, обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов, предоставления сведений третьим лицам, даю согласие Общероссийской общественной организации «Союз смешанных боевых единоборств «ММА» России» находящейся по адресу: 127287, Россия, Москва, 4-й Вятский переулок, д.18, корп. 3 и Тульской региональной общественной организации «Федерация смешанного боевого единоборства (ММА)»

                                                                       ^{(указать название региональной общественной организации)}

находящейся по адресу: 300041, г. Тула, ул. Лейтейзена д.2 оф.16                                          

на обработку моих персональных данных, а именно:

– фамилия, имя, отчество;

– пол, возраст;

– дата и место рождения;

– паспортные данные;

– адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания;

– номер телефона (домашний, мобильный);

– данные документов об образовании, квалификации, профессиональной подготовке, сведения о повышении квалификации;

– семейное положение, сведения о составе семьи, которые могут понадобиться для предоставления мне льгот, предусмотренных законодательством;

– отношение к воинской обязанности;

– сведения о трудовом стаже, предыдущих местах работы, доходах с предыдущих мест работы;

– СНИЛС;

– ИНН;

– информация о событиях, относящихся к моей деятельности;

– сведения о доходах;

– сведения о деловых и иных личных качествах, носящих оценочный характер.

 

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

 

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

 

«________» ______________ 2019 г.     ______________________________________

^{число             месяц                     год             подпись спортсмена (субъекта персональных данных)}

 

 

⇐ Предыдущая1234

Поделиться: