Вступление: сущность местной анестезии

Содержание

 

Вступление: сущность местной анестезии

Характеристика местных анестетиков

Механизм действия местных анестетиков

Виды местной анестезии

Подготовка к местной анестезии

Терминальная анестезия

Инфильтрационная анестезия

Новокаиновые блокады по А.В. Вишневскому

Футлярная новокаиновая блокада

Пресакральная блокада

Парасакральная блокада по Брауну

Шейная вагосимпатическая блокада

Поясничная паранефральная блокада

Список литературы

 

Вступление: сущность местной анестезии

 

Сущность местной анестезии заключается в блокаде проведения ноцицептивных импульсов из области операции на разных уровнях. Местная анестезия является результатом такой блокады непосредственно в зоне хирургического вмешательства, а регионарная анестезия достигается прерыванием импульсации проксимально от области операции.

Основными средствами для местной и регионарной анестезии являются местные анестетики, представленные рядом фармакологических средств. В последние годы наряду с ними для эпидуральной анестезии стали применять наркотические анальгетики, в частности морфин. Некоторый местноанестетический эффект может быть достигнут и воздействием определенных физических факторов, но эти методы находят очень ограниченное применение.

В зависимости от способа и уровня подведения местного анестетика к нервам, проводящим ноцицептивные импульсы, различают терминальную, инфильтрационную, проводниковую, внутрикостную и внутривенную анестезию под жгутом, эпидуральную и спинномозговую анестезию.

Местным анестетиком, который первым использован в клинической практике, был кокаин [Анреп В.К., 1879]. В течение почти трех десятилетий он фактически оставался единственным средством местного обезболивания. Несмотря на высокую токсичность, кокаин, помимо инфильтрационного и терминального обезболивания, в конце XIX в. начали применять с целью проводниковой и спинальной анестезии.

После синтеза новокаина [Энгорн, 1905], значительно менее токсичного по сравнению с кокаином, число сторонников местной и регионарной анестезии стало быстро расти. В нашей стране особенно широкое распространение в 20—40-х годах получило инфильтрационное обезболивание по А.В. Вишневскому. В последние десятилетия значительно возрос интерес к регионарной анестезии, который во многом обусловлен освоением этих методов анестезиологами и появлением новых местных анестетиков (лидокаин, тримекаин и др.).

 

Подготовка к местной анестезии

 

После того как на основании результатов оценки исходного состояния больного и характера предстоящей операции признана целесообразность использования местного или регионарного обезболивания, нужно приступить к его подготовке. Прежде всего следует информировать больного, рассказав ему в доступной форме об избранном методе анестезии. В случае возражения больного нужно попытаться убедить его в преимуществах метода применительно к планируемой операции.

Самым существенным компонентом непосредственной подготовки к анестезии является премедикация. При рассматриваемых методах обезболивания она нередко приобретает более существенное значение, чем при общей анестезии, так как призвана предупреждать неблагоприятные эмоциональные реакции больного в течение всей операции. При наличии транквилизаторов решение этой задачи не представляет сложности. К выбору средств для премедикации и их дозировке нужно подходить дифференцированно с учетом ряда факторов, характеризующих исходное состояние больного и предстоящую операцию. В тех случаях, когда под местной или регионарной анестезией предстоит выполнить значительную по объему и сложности операцию, целесообразно обеспечить неглубокую нейролептаналгезию. Такая анестезия получила название сочетанной. Своеобразие ее заключается в том, что действие местных анестетиков развивается на фоне обще-анестетического эффекта, достигаемого в основном фентанилом и дроперидолом. Небольшие дозы последних не приводят к полному выключению сознания и угнетению дыхания, что обычно позволяет ограничиться участием сестер-анестезистов в обеспечении контроля за состоянием больных во время операции.

В ближайшем предоперационном периоде важное значение имеет подготовка не только больного, но и всего необходимого для проведения самой анестезии: раствора анестетика, шприцев, игл, катетеров, инструментов, стерильного белья и т.д. Помимо этого, анестезиолог должен предусмотреть возможность оказания неотложной помощи при возникновении тяжелых осложнений во время анестезии и операции. Имеется в виду подготовка соответствующих фармакологических средств, ларингоскопа, воздуховодов, эндотрахеальных трубок, аппарата ИВЛ и некоторых других предметов.

Непосредственную подготовку к проведению местной и регионарной анестезии следует рассматривать как очень важный этап ее обеспечения.

Терминальная анестезия — самый простой и доступный из всех рассматриваемых методов. Она достигается нанесением раствора анестетика на слизистую оболочку путем смазывания, распыления или накалывания. При этом болевая чувствительность устраняется лишь в пределах слизистой оболочки, что и обусловливает возможность осуществления операций лишь на ней. Метод находит применение в отоларингологии, офтальмологии, стоматологии и при эндоскопических исследованиях.

Местно-анестетическое действие на слизистую оболочку оказывают все названные выше анестетики, но эффективность их далеко не одинакова. До недавнего времени с этой целью в основном использовали кокаин и дикаин. В связи с высокой токсичностью их не всегда удается избежать выраженного резорбтивного действия даже при строгой дозировке. Однократная доза кокаина 0,03—0,05 г (2 мл 2,5% раствора), дикаина — 0,02 г (2 мл 1% раствора).

В настоящее время предпочитают использовать для терминальной анестезии менее токсичные анестетики амидной группы. Из отечественных препатов наиболее сильным является пиромекаин. Его применяют в виде 2% раствора. Однократная доза 400 мг. С успехом можно использовать также 5% раствор ксикаина или тримекаина. За рубежом с этой целью успешно применяют маркаин.

 

Инфильтрационная анестезия

 

Метод инфильтрационного местного обезболивания был разработан в конце прошлого века. В качестве анестетика тогда пользовались кокаином. Распространению метода в нашей стране во многом способствовали работы В.А. Ратимова, Р.Р. Вредена, Н.Д. Монастырского. Замена токсичного кокаина новокаином (1905 г.) открыла более широкую возможность для инфильтрационного обезболивания. Важную роль сыграла разработка А.В. Вишневским принципиально нового варианта метода. В 1932 г. была издана его монография «Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата».

Основной недостаток ранее разработанной техники проведения инфильтрационного обезболивания А.В. Вишневский видел в том, что раствор анестетика распространяется в тканях равномерно. При этом необходима послойная их инфильтрация на каждом очередном этапе операции, что отнимает у хирурга много времени и делает анестезию недостаточно эффективной.

Особенностью способа ползучего инфильтрата является то, что используют не 0,5%, а 0,25% раствор новокаина и после анестезии кожи и подкожной жировой клетчатки анестетик вводят в большом количестве в соответствующие фасциальные пространства операционной области. Таким путем в них формируют тугой инфильтрат, который в силу высокого гидростатического давления в нем распространяется на значительном протяжении по межфасциальным каналам, омывая проходящие в них нервы и сосуды. Широкое соприкосновение нервов с раствором анестетика в условиях повышенного гидростатического давления обеспечивает эффективную блокаду. При этом действие анестетика на нервные пути проявляется не только в месте инъекции, но и на более или менее значительном расстоянии от него. Низкая концентрация раствора анестетика и удаление в ходе операции части его, вытекающей в рану, практически исключает опасность интоксикации, несмотря на введение больших объемов.

А.В. Вишневский большое значение придавал приготовлению раствора новокаина. По его данным, лучше проникает в нервы и, следовательно, более эффективен раствор такого состава: натрия хлорида 5 г, калия хлорида 5 г, кальция хлорида 0,125 г, дистиллированной воды 1000 мл, новокаина 2,5 г, 0,1% раствора адреналина 2 мл. В технике приготовления раствора существенное значение придается добавлению предусмотренной дозы порошка новокаина непременно перед закипанием воды с добавленными к ней компонентами солей. Через минуту от начала закипания раствора колбу снимают и добавляют 2 мл 0,1% раствора адреналина.

Существенным преимуществом метода А.В. Вишневского является заключенный в нем элемент проводниковой анестезии, который не только присутствует в инфильтрационной анестезии, но используется и как самостоятельный метод в виде широко известных новокаиновых блокад. Необходимость краткого описания техники их выполнения диктуется тем, что к ним прибегают как хирурги, так и анестезиологи.

 

Пресакральная блокада

 

Эта блокада производится в положении больного на боку с поджатыми к животу ногами. Иглу вводят между копчиком и прямой кишкой по средней линии с выходом на переднюю поверхность крестца. Продвигая ее по этой поверхности, инъецируют 150—200 мл 0,25% раствора новокаина. Введенный раствор создает в пресакральной области тугой инфильтрат, который, распространяясь в подфасциальном пространстве, омывает все выходящие через сакральные отверстия нервные стволы. В результате, как и при футлярной блокаде, достигается лишь частичное снижение болевой чувствительности в иннервируемой этими корешками области.

 

Список литературы

Вишневский А.В. Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата — М : Медгиз, 1956.

Давыдов С.Б., Колюцкая О.Д., Хапий X.X. и др. Осложнения регионарных методов анестезии и их профилактика//Регионарная анестезия и аналгезия.— М., 1987.— С. 16—27.

Иванов В.С., Прянишникова Н. Т., Демина Л. М. О механизме действия местных анестетиков// Регионарная анестезия и аналгезия.— М., 1987.— С. 9— 14.

Кузин М.И., Харнас С. Ш. Местное обезболивание.— М.: Медицина, 1982.

 

Содержание

 

Вступление: сущность местной анестезии

Характеристика местных анестетиков

Механизм действия местных анестетиков

Виды местной анестезии

Подготовка к местной анестезии

Терминальная анестезия

Инфильтрационная анестезия

Новокаиновые блокады по А.В. Вишневскому

Футлярная новокаиновая блокада

Пресакральная блокада

Парасакральная блокада по Брауну

Шейная вагосимпатическая блокада

Поясничная паранефральная блокада

Список литературы

 

Вступление: сущность местной анестезии

 

Сущность местной анестезии заключается в блокаде проведения ноцицептивных импульсов из области операции на разных уровнях. Местная анестезия является результатом такой блокады непосредственно в зоне хирургического вмешательства, а регионарная анестезия достигается прерыванием импульсации проксимально от области операции.

Основными средствами для местной и регионарной анестезии являются местные анестетики, представленные рядом фармакологических средств. В последние годы наряду с ними для эпидуральной анестезии стали применять наркотические анальгетики, в частности морфин. Некоторый местноанестетический эффект может быть достигнут и воздействием определенных физических факторов, но эти методы находят очень ограниченное применение.

В зависимости от способа и уровня подведения местного анестетика к нервам, проводящим ноцицептивные импульсы, различают терминальную, инфильтрационную, проводниковую, внутрикостную и внутривенную анестезию под жгутом, эпидуральную и спинномозговую анестезию.

Местным анестетиком, который первым использован в клинической практике, был кокаин [Анреп В.К., 1879]. В течение почти трех десятилетий он фактически оставался единственным средством местного обезболивания. Несмотря на высокую токсичность, кокаин, помимо инфильтрационного и терминального обезболивания, в конце XIX в. начали применять с целью проводниковой и спинальной анестезии.

После синтеза новокаина [Энгорн, 1905], значительно менее токсичного по сравнению с кокаином, число сторонников местной и регионарной анестезии стало быстро расти. В нашей стране особенно широкое распространение в 20—40-х годах получило инфильтрационное обезболивание по А.В. Вишневскому. В последние десятилетия значительно возрос интерес к регионарной анестезии, который во многом обусловлен освоением этих методов анестезиологами и появлением новых местных анестетиков (лидокаин, тримекаин и др.).

 

123Следующая ⇒

Поделиться: