Куратор собирает жалобы на настоящее время, а не на момент поступления больного в стационар. Момент беседы является определяющим настоящее время.

Каждая жалоба должна быть описана самым подробным образом. Если имеются боли, то необходимо указать локализацию их, продолжительность, интенсивность, характер, связь с диспептическими, дизурическими или с другими расстройствами, с приемом пищи или оправления кишечника, с какими-либо факторами быта или труда, погодой, временем года: указать, влияют ли боли на функцию того или иного органа или части тела: положение больного во время болей, применяемые обычно при болях средства и их эффект.

Точно также подробно описываются и другие основные жалобы больного. Если больной не указывает на сопутствующие жалобы, то следует спросить: «Не беспокоит ли Вас еще что-либо, кроме уже изложенных жалоб». Таким образом удается выяснить, что, например, кроме отека, гиперемии, резких пульсирующих болей в области ногтевой фаланги первого пальца правой кисти у больного имеется жажда, зуд кожи, мигрирующие боли по всему телу, а чаще по ходу толстого или тонкого кишечника, что при дальнейшем исследовании больного будет установлено сопутствующее заболевание «диабет». Затем выясняется третья группа жалоб, которые больной сам не предъявляет, но которые можно узнать лишь путем опроса по органам и системам. Ранее отмеченные жалобы более не упоминаются. Выясняется состояние центральной нервной системы и психики: настроение, сон, самочувствие после сна, головные боли, раздражительность, плаксивость, интерес к работе и прочее; состояние органов чувств: обоняния, слуха, зрения, осязания; органов дыхания: одышка, боли в грудной клетке, кашель, наличие, характер и количество мокроты, кровохарканье, носовые кровотечения; органов кровообращения: одышка в связи с физической нагрузкой, отеки конечностей, боли в области сердца и прочее; органов пищеварения: аппетит, глотание, изжога, отрыжка, тошнота, рвота, боли в различных отделах живота, отправления через желудочно-кишечный тракт (характер стула, регулярность его, частота дефекации; органов мочеиспускания: частота мочеиспускания, расстройства его, рези, боли при этом, уменьшение или увеличение количества мочи и мнение больного о возможных причинах этих явлений.

2. Анамнез заболевания

В этом разделе РП необходимо в строгом, хронологическом порядке описать начало, течение и развитие основного заболевания от самых первых его проявлений и возможных его причин до момента обследования больного куратором. Описывается влияние на течение заболевания различного рода лечебных мероприятий, стационарного, амбулаторного или санаторно-курортного лечения.

В случае, если описывается анамнез травматического повреждения, указывается точно время травмы, механизм и характер травмы, состояние и положение тела больного во время травмы, характер первой помощи и ее объем, характер транспортировки и т. д.

3. Анамнез жизни

Местность, где больной родился, возраст и здоровье родителей прирождении больного. Болезни детства.

Трудовая жизнь с краткой характеристикой профессии и условий труда(профессиональные вредности, продолжительность рабочего дня). Производилось ли переливание крови, как переносил? Половая жизнь, время вступления в брак (возраст). Для мужчин: здоровье жены, число беременностей у нее, родов, абортов; дети, их здоровье. Для женщин: здоровье мужа и детей; беременности и их течение, осложнения; роды, аборты и их осложнения; выкидыши самопроизвольные; женские болезни, время последней менструации.

Если отмечаются перенесенные больным заболевания, операции, травмы, то нужно указать, откуда получены сведения (со слов больного, из справок и пр.), в каком возрасте они перенесены, какое влияние они оказали на здоровье в дальнейшем.Должны быть отображены вопросы наследственности и семейного анамнеза: заболевания в семье злокачественными новообразованиями, болезнямиобмена, психическими, венерическимиболезнями, туберкулезом; наличие в семье пороков развития(аномалий), врожденных заболеваний.

Жилищные условия. Вредные привычки: курение (папиросы, сигареты, трубка; количество выкуриваемого табака), употребление алкоголя, наркомании, токсикомании, злоупотребление чаем, кофе. Переносимость лекарств.

⇐ Предыдущая1234567Следующая ⇒

Поделиться: