ИСТОЧНИКИ И ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ИНФЕКЦИИ В ХИРУРГИИ

АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА

Асептика - комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания возбудителей инфекции в рану или организм человека.

Антисептика - комплекс мероприятий, направленных на борьбу с инфекцией в организме человека, предупреждение или ликвидацию инфекционного воспалительного процесса.

В доантисептический период даже после небольших разрезов или проколов достигала более 80%. Больные умирали от нагноений ран, рожи, гангрены, сепсиса. Приоритет в разработке антисептического метода принадлежит английскому хирургу Джозефу Листеру (1829-1912).Его работы произвели переворот в хирургии и положили начало новому этапу в её развитии.

Хирурги XVIII века отождествляли гнойные осложнения ран (флегмону, рожу, столбняк и др.) с гниением, обусловленным, по их мнению, воздействием на рану воздуха, который охлаждает и высушивает рану. Поэтому они рекомендовали накладывать окклюзионные, воздухонепроницаемые повязки, а английский хирург Бенджамен Белл советовал производить перевязки как можно быстрее, чтобы ограничить время воздействия воздуха (особенно «нечистого») на рану. Его соотечественник Прайнгль считал, что для очищения воздуха надо лучше вентилировать госпитальные помещения.

Французский хирург Путо (XVIII век) установил важный факт, гнойное раневое отделяемое от одного больного при попадании в рану другого вызывает у последнего гнойное воспаление. Так, при использовании уже бывшего в употреблении перевязочного материала происходит заражение ран.

Н.И. Пирогов считал, что зараза («миазмы») передаётся через руки, бельё, матрацы, перевязочныйматериал, и рекомендовал в связи с этим гигиенические мероприятия. Он применял для лечения ран спирт, йод, нитрат серебра, способные уничтожить «миазмы».

Приоритет в системном применении антисептики принадлежит венгерскому врачуакушеру И. Земмельвайсу, применившему в 1847 г. для обеззараживания родовых путей родильниц, рук, инструментов и всех других предметов, соприкасающихся с родовыми путями, раствор хлорной извести. он экспериментально доказал наличие загрязнённого начала в выделениях из матки женщин, больных родильной горячкой (сепсисомИсходя из этого, И. Земмельвайс считал, что перенос заразного начала от больной родильницы к здоровой, проникновение его через обширную раневую поверхность, которой является матка после родов, приводят к развитию сепсиса.

Непосредственной предпосылкой к разработке Дж. Листером антисептического метода в хирургии послужило открытие в 1863 г. причины брожения и гниения Луи Пастером, который установил, что в их основе лежат проникновение и жизнедеятельность специфических микроорганизмов. Л. Пастер разработал и методы предупреждения этих процессов. Несомненная заслуга Дж. Листера состоит в том, что он перенёс открытие Л. Пастера в хирургию, провёл параллели между гниением и нагноением ран, считая причиной нагноения проникновение извне каких-то болезнетворных начал. Исходя из этого, он предложил закрывать рану специальной повязкой, не пропускающей воздух, а для предупреждения гниения в ране использовать фенол. Выбор фенола не был случайным - она является составной частью дёгтя, а дёгтем в то время заливали помойные ямы для предупреждения гниения в них. За несколько лет до этого Лемер установил дезинфицирующее действие фенола. Использовав фенол для лечения открытых переломов, Дж. Листер получил прекрасный результат. После двухлетних исследований он создал систему профилактики гнойных осложнений ран. Суть профилактики заключалась в борьбе с воздушной и контактной инфекцией и сводилась к уничтожению бактерий с помощью фенола в воздухе, на руках, инструментах и других предметах, соприкасающихся с раной.

Заслуга Дж. Листера в том, что он создал систему профилактики - антисептический метод. Основными компонентами этой системы были многослойная листеровская повязка, обработка рук, инструментов, стерилизация воздуха в операционной. Повязка состояла из следующих слоёв: к ране прилегала повязка из шёлка, пропитанного 5% раствором фенола, поверх неё накладывали 8 слоёв марли, пропитанной тем же раствором с добавлением канифоли, покрывали прорезиненной тканью или клеёнкой и фиксировали марлевыми бинтами, пропитанными фенолом. Руки хирурга, инструменты, перевязочный и шовный материал мыли2-3%раствором фенола. Операционное поле обрабатывали тем же раствором. В операционной с помощью пульверизатора распыляли раствор фенола до и во время вмешательства для стерилизации воздуха.

В истории антисептики известны и драматические моменты. Так, высказанную Л. Пастером в 1880 г. мысль о том, что все гнойные воспаления имеют одного возбудителя, Э. Бергман подверг сомнению как недоказательную и поэтому сомнительную. Швейцарский хирург К. Гарре (1857-1928)для доказательства правоты Л. Пастера втёр себе в кожу левого предплечья микробную культуру стафилококка из колоний, полученных при посеве гноя больного остеомиелитом. На месте инфицирования развился большой карбункул, окружённый множественными мелкими фурункулами. При посеве гноя был выделен стафилококк. Врач выздоровел. Проведя эксперимент на себе, он опытным путём доказал, что стафилококки вызывают различные гнойные заболевания: абсцесс, фурункул, карбункул, остеомиелит.

Постепенно интерес к методу Листера и его модификациям утрачивался, и спустя 25 лет на смену ему пришёл асептический метод, который заключался в стерилизации всех предметов, соприкасающихся с раной. Основоположником асептики стал немецкий хирург Э. Бергман.

В основе предложенного асептического метода лежит принцип уничтожения микробной флоры на всех предметах, соприкасающихся с раной, воздействием высокой температуры (кипячением, действием горячего пара и др.). Результаты были столь разительны, что появились призывы полностью отказаться от антисептического метода и даже исключить антисептические средства из хирургической практики. Однако обойтись без них в хирургии оказалось невозможным: обработка рук хирурга и операционного поля, санация гнойных полостей и многие другие мероприятия невыполнимы без антибактериальных препаратов.

Основные требования, предъявляемые к антисептическим средствам, следующие: бактерицидное или бактериостатическое действие на микроорганизм; отсутствие раздражающего токсического влияния на ткани при местном применении; сохранение свойств при соприкосновении с биологическими жидкостями (кровью, экссудатом, гноем) и воздухом (они не должны быть летучими); кроме того, их производство должно быть дешёвым.

АСЕПТИКА

Препараты, оказывающие антибактериальное действие на гноеродную микрофлору, делят на две группы - химиотерапевтические средства (см. Антисептика) и химические средства для дезинфекции и стерилизации.

Препараты, применяемые для дезинфекции и стерилизации, используют для предупреждения попадания инфекции в рану, т.е. для борьбы с инфекцией на путях её передачи. Некоторые химические антибактериальные средства могут применяться в качестве как химиотерапевтических, так и средств для дезинфекции и стерилизации

Из химических средств для дезинфекции и стерилизации широко используют в хирургии препараты йода: 5% и 10% спиртовой раствор применяют для смазывания кожи вокруг раны, обработки поверхностных ран и ссадин, операционного поля.

Йод+калия йодид . Препарат применяют для обработки операционного поля.

Повидон-йод - соединение йода с поливинилпирролидоном, Используют для обработки рук, операционного поля.

Хлорамин Б используют в виде(1-3%)раствора для дезинфекции рук, предметов ухода за больными, неметаллических инструментов, помещений.

Надмуравьиная кислота в комплексе с пероксидом водорода. Препарат применяют также для обработки хирургических инструментов и резиновых перчаток.

Этанол ФормалинДегмицид (для обработки операционного поля и рук хирурга.

Из современных средств для дезинфекции и предстерилизационной подготовки используют «Аламинол» (Россия). Обладает широким бактерицидным действием по отношению к неспецифической гноеродной флоре, возбудителям туберкулёза, грибам, вирусам, а также моющими свойствами.

Применяют для дезинфекции поверхностей в помещениях, Применение - протирание поверхностей или погружение предметов в дезинфицирующий раствор.

Дезинфицирующее средство «Кеми-сайд»(Россия). Препарат разводят водой, готовят 0, 5%, 1%, 2% раствор.

Применяют для дезинфекции аппаратов, приборов, санитарно-техническогооборудования, поверхностей стен, столов, пола. Способ обеззараживания – одно или двукратное протирание.

Дезинфицирующее средство «Лизафин-специаль»(Россия).

Стерилизация инструментов

Этап I - предстерилизационная подготовка

Цель предстерилизационной подготовки - тщательная механическая очистка инструментов. Персонал должен работать в резиновых перчатках.

Бывшие в употреблении, но неинфицированные инструменты тщательно моют проточной водой щётками в отдельной раковине в течение 5 мин и затем на15-20мин замачивают в одном из специальных моющих растворов, подогретом до 50 С. Шприцы обрабатывают в разобранном виде.

После замачивания инструменты моют в том же растворе ершами, щётками (особенно тщательно обрабатывают замки, зубчики, насечки), затем в течение 5 мин ополаскивают тёплой водой и в течение 1 мин прополаскивают в дистиллированной воде

Инструменты и шприцы, загрязнённые гноем или кишечным содержимым,

предварительно помещают в эмалированные ёмкости с 0, 1% раствором диоцида на 30 мин. Затем в этом же растворе их моют ершами, щётками, ополаскивают проточной водой и опускают в один из моющих растворов, проводя дальнейшую обработку по описанной выше методике.

Инструменты после операции, проведённой у больного с анаэробной инфекцией,

замачивают на 1 ч в специальном растворе, состоящем из 6% раствора пероксида водорода и 0, 5% раствора моющего средства, затем моют щёткой в этом же растворе и кипятят 90 мин.

Пункционные, инъекционные иглы после употребления промывают с помощью шприца тёплой водой, а затем 1% раствором натрия гидрокарбоната, канал иглы прочищают мандреном, промывают 0, 5% раствором аммиака и проточной водой. После этого иглу со вставленным мандреном кипятят в течение 30 мин в 2% растворе натрия гидрокарбоната, а через8-12ч - повторно в дистиллированной в течение 40 мин и высушивают, после чего канал иглы просушивают путём продувания диэтиловым эфиром или спиртом с помощью шприца либо резиновой груши.

Системы для трансфузии лекарственных веществ или крови разового пользования, но вынужденно применяемые повторно. Проводят тщательную обработку для предупреждения посттрансфузионных реакций и осложнений. В современных условиях используют разовые системы для трансфузии, стерилизованные в заводских условиях. Систему многоразового использования сразу после переливания крови или лекарственного препарата разбирают - разъединяют стеклянные части, капельницу и резиновые трубки, тщательно промывают проточной водой, разминая пальцами резиновую трубку. Части системы опускают на 2 ч в подогретый до 60 С специальный раствор, содержащий 1% раствор натрия гидрокарбоната и 1% раствор аммиака. Затем части системы промывают проточной водой и кипятят в дистиллированной воде 30 мин, вновь промывают водой, разминая резиновые трубки, и повторно кипятят 20 мин в дистиллированной воде. После этого систему монтируют и упаковывают для стерилизации.

Резиновые перчатки. В современной практике используют перчатки разового пользования, стерилизованные в заводских условиях. При необходимости повторного использования перчатки, загрязнённые кровью, моют, не снимая с рук, проточной водой до полного удаления крови, просушивают полотенцем и помещают на 30 мин в 0, 5% раствор аммиака либо в моющий и дезинфицирующий раствор. Затем тщательно моют проточной водой, вывешивают на веревке для просушивания, после чего упаковывают для стерилизации.

Резиновые перчатки, загрязнённые гноем или кишечным содержимым, подлежат уничтожению.

Для контроля полноты удаления крови с предметов, прошедших предстерилизационную обработку, используют бензидиновую пробу: на предмет наносят по 3 капли 1% раствора бензидина и пероксида водорода. Появление сине-зелёной окраски указывает на следы крови, оставшейся на предметах. В этом случае необходима повторная обработка.

Этап II - укладка и подготовка к стерилизации

Для стерилизации в сухожаровых стерилизаторах инструменты помещают в металлические коробки, укладывая их вертикально в один слой. Шприцы в разобранном

виде заворачивают в 2 слоя специальной плотной бумаги. Крышки от коробок стерилизуют рядом.

Для стерилизации паром под давлением в паровых стерилизаторах (автоклавах) инструменты заворачивают в вафельное полотенце или хлопчатобумажную ткань в виде пакета и укладывают на металлический поднос или сетку. Для конкретных типичных операций набор инструментов подготавливают заранее, укладывают на специальную сетку и заворачивают в простыню в виде пакета.

Цилиндр и поршень шприца укладывают отдельно в марлевые салфетки и заворачивают в кусок хлопчатобумажной ткани в виде пакета, который помещают в стерилизационную коробку (бикс). При массовой стерилизации шприцев в автоклавах (централизованная стерилизация) используют специальную укладку, сшитую из хлопчатобумажной ткани, с карманами. В карманы помещают шприцы в разобранном виде, рядом - иглы и пинцет. В каждой укладке содержится до 5 шприцев.

Сухие резиновые перчатки пересыпают тальком (снаружи и внутри), прокладывают марлевыми салфетками, попарно заворачивают в салфетку и укладывают в отдельный бикс.

Собранные системы для переливания крови проверяют на прочность резиновых трубок, плотность соединения их со стеклянными деталями и соответствие канюлей павильонам иглы. Систему сворачивают в виде 2-3колец, не допуская перегиба резиновых трубок, заворачивают в большую марлевую салфетку, затем - в вафельное полотенце и укладывают в биксы.

Этап III - стерилизация

Стерилизацию инструментов, шприцев игл, стеклянной посуды проводят в сухожаровых шкафах-стерилизаторах. Предметы свободно укладывают на полках стерилизатора в металлических коробках (при снятых крышках) и включают подогрев. При открытой дверце доводят температуру до80-85°С и в течение 30 мин просушивают - удаляют влагу с внутренних поверхностей шкафа и стерилизуемых предметов.

Хирургические инструменты и шприцы стерилизуют в течение 20 мин при 2 атм1, что соответствует температуре 132, 9 С. Время начала стерилизации отсчитывают с момента достижения соответствующего давления. Резиновые перчатки, системы для переливания крови, резиновые дренажные трубки стерилизуют при 1, 1 атм (температура пара 120 °С) в течение 45 мин. При разгрузке автоклава закрывают отверстия в биксах.

Методы стерилизации в сухожаровых и паровых стерилизаторах следует рассматривать как основные. Метод стерилизации кипячением применяют в небольших лечебных учреждениях, где нет централизованной стерилизационной. Используют стационарные или портативные электрические кипятильники, в которых можно стерилизовать инструменты, шприцы, иглы, предметы из стекла, резиновые дренажи, катетеры, перчатки.

В кипятильник наливают дистиллированную воду, для повышения температуры кипения воды и разрушения оболочки бактерий добавляют 20 г натрия гидрокарбоната на 1 л воды (2% раствор). На дно кипятильника укладывают тонкий простёганный слой из ваты с марлей, чтобы выпадающие соли в виде накипи оседали на нём, а не на инструментах.

Инструменты в разобранном виде укладывают на специальные сетки и опускают крючками на дно кипятильника, оставляя ручки крючков снаружи, и закрывают кипятильник крышкой. Время стерилизации - 40 мин с момента закипания воды. По окончании стерилизации сетку с инструментами подхватывают крючками, дают стечь воде и переносят на специальный столик, покрытый стерильной простынёй, сложенной в 4 слоя. Операционная сестра раскладывает инструменты на большом операционном столе.

Шприцы и иглы стерилизуют отдельно от инструментов, в разобранном виде (кипячением в дистиллированной воде без добавления гидрокарбоната натрия), в течение 45 мин. Шприцы и иглы для люмбальной пункции и внутривенных вливаний кипятят в дважды дистиллированной воде без добавления гидрокарбоната натрия.

Инструменты, шприцы и иглы, загрязнённые гноем, каловыми массами, после специальной предварительной обработки стерилизуют кипячением в течение 90 мин в отдельном кипятильнике.

Стерилизация инструментов и оптических аппаратов (лапароскопов, торакоскопов) может быть проведена в спиртовом растворе хлоргексидина и первомуре. При такой стерилизации (химическими средствами) применяют металлические коробки с крышками, что предупреждает испарение препарата и загрязнение воздуха помещений.

В экстренных случаях, когда невозможно обеспечить стерилизацию инструментов ни одним из указанных способов, используют метод обжигания. В металлический тазик или лоток наливают15-20мл спирта, несколько инструментов укладывают на дно и поджигают спирт. Метод обжигания недостаточно надёжен, пожаро- и взрывоопасен (наличие кислорода, паров наркотических веществ в воздухе помещений), поэтому к нему прибегают в исключительных случаях, строго соблюдая меры пожарной безопасности.

Этап III - стерилизация

Эксплуатация автоклава допускается только при наличии разрешения Инспекции котлонадзора с отметкой в паспорте аппарата. К работе с автоклавом допускаются лица, сдавшие технический минимум по эксплуатации автоклава и имеющие соответствующее разрешение. Работа с автоклавом требует точного соблюдения инструкции по эксплуатации аппарата. Необходимо соблюдать общие правила техники безопасности:

•обязательно заземлять паровой стерилизатор с электрическим подогревом;

•не приступать к работе на неисправном аппарате;

•во время работы не оставлять аппарат без присмотра;

•не доливать воду в воронку во время работы стерилизатора;

•по окончании стерилизации отключать нагреватель от сети и прикрывать вентиль впуска пара в стерилизационную камеру из парообразователя;

•открывать крышку стерилизационной камеры только после того, как стрелка манометра опустится до нуля.

Отсчёт времени стерилизации начинается с момента достижения заданного давления. Перевязочный материал и операционное бельё стерилизуют в течение 20 мин при давлении 2 атм (температура 132, 9 С).

Контроль стерильности

Контроль стерильности материала и режима стерилизации в автоклавах проводят прямым и непрямым (косвенным) способами. Прямой способ - бактериологический: посев с перевязочного материала и белья или использование бактериологических тестов. Посев производят следующим образом: в операционной вскрывают бикс, маленькими кусочками марли, увлажнённой изотоническим раствором хлорида натрия, несколько раз проводят по белью, после чего кусочки марли опускают в пробирку, которую направляют в бактериологическую лабораторию.Этот тест проводят 1 раз в 10 дней.

Подготовка рук к операции

Обработка рук - важное средство профилактики контактной инфекции. Уход за руками предусматривает предупреждение трещин и омозолелостей кожи, подстригание ногтей (они должны быть короткими), удаление заусенцев. Работу, связанную с загрязнением и инфицированием кожи рук, нужно выполнять в перчатках. Правильный уход за руками следует рассматривать как этап подготовки их к операции. Обработка рук любым способом начинается с механической очистки.

Руки моют в двух тазах по 3 мин салфеткой; выполняют последовательно движения, как при мытьё щёткой, начиная с пальцев левой руки. В первом тазу руки моют до локтей, во втором - до границы верхней и средней трети предплечья. По окончании мытья руки ополаскивают раствором аммиака и кисти поднимают кверху так, чтобы капли воды стекали к локтям. С этого времени кисти рук постоянно находятся выше предплечий. Кожу рук осушают стерильными салфетками: вначале обе кисти (эту салфетку бросают), затем последовательно нижнюю и среднюю треть предплечий.

Обеззараживают кожу салфетками, смоченными 96% спиртом, обрабатывая дважды по 2, 5 мин кисти и нижнюю треть предплечий, затем - концы пальцев и ногтевые валики; ногтевые ложа и складки кожи пальцев смазывают 5% спиртовым раствором йода.

Обработка рук первомуром (препаратомС-4).Первомур - смесь, состоящая из муравьиной кислоты и пероксида водорода. Вначале готовят основной раствор, в состав которого входят 81 мл 85% муравьиной кислоты и 171 мл 33% раствора пероксида водорода. Эти части смешивают в стеклянной бутыли с притёртой пробкой и помещают в холодильник на 2 ч, периодически встряхивая бутыль. При взаимодействии муравьиной кислоты и пероксида водорода образуется надмуравьиная кислота, оказывающая сильное бактерицидное действие.

Обработка рук хлоргексидином. Препарат выпускается в виде 20% водного раствора.

Ускоренные способы обработки рук применяют в амбулаторной практике или в вынужденных (например, военно-полевых)условиях. Для ускоренного обеззараживания рук используют плёнкообразующий препарат церигель, отличающийся сильным бактерицидным действием. В его состав входят поливинилбутирол и 96% раствор этанола. Руки моют водой с мылом, тщательно осушают. На ладонь наливают3-4мл церигеля и тщательно в течение 10 с смачивают им пальцы, ногтевые ложа и валики, кисти и нижнюю часть предплечья.

Обработка рук может быть произведена путём протирания кожи 96% раствор этанола в течение 10 мин (способ Бруна) или 2% спиртовым раствором йода в течение 3 мин.

Подготовка операционного поля

Предварительная подготовка места предполагаемого операционного разреза (операционного поля) начинается накануне операции и включает общую гигиеническую ванну, смену белья. В день операции проводят сбривание волос сухим способом непосредственно в месте операционного доступа, затем кожу протирают спиртом.

Перед хирургическим вмешательством на операционном столе поле операции широко смазывают 5% спиртовым раствором йода. Непосредственно место операции изолируют стерильным бельём и вновь смазывают 5% спиртовым раствором йода. Перед наложением и после наложения швов на кожу её обрабатывают тем же спиртовым раствором. Этот способ известен как способ Гроссиха-Филончикова.Для обработки операционного поля используют также препараты йода, например йод- +калия йодид, повидон-йод; применяют их по той же методике, что и раствор йода.

При экстренной операции подготовка операционного поля заключается в сбривании волос, обработке кожи 0, 5% раствором аммиака, а затем одним из описанных выше способов.

ПРОФИЛАКТИКА ИМПЛАНТАЦИОННОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ РАН

Под имплантацией понимают внедрение, вживление в организм человека различных материалов, тканей, органов, протезов.

Инфицирование воздушным или контактным путём обусловливается краткосрочным воздействием в период выполнения тех или иных хирургических манипуляций. При внедрении микрофлоры с имплантируемыми материалами она находится в организме человека в течение всего периода пребывания имплантата. Последний, являясь инородным телом, поддерживает развивающийся воспалительный процесс, и лечение такого осложнения будет безуспешным до тех пор, пока не произойдёт отторжение или удаление имплантата (лигатуры, протеза, органа). Возможна с самого начала (за счёт образования соединительнотканной капсулы) изоляция микрофлоры вместе с имплантатом с образованием «дремлющей» инфекции, которая может проявиться спустя длительное время (через месяцы, годы).

К материалам, имплантируемым в организм человека, относятся шовный материал, металлические скрепки, скобки, а также протезы сосудов, суставов, полотно из лавсана, капрона и других материалов, ткани человека и животных (сосуды, кости, твёрдая мозговая оболочка, кожа), органы (почка, печень, поджелудочная железа и др.), дренажи, катетеры, шунты, кава-фильтры, сосудистые спирали и др.

Все имплантаты должны быть стерильными. Стерилизацию их проводят различными способами (в зависимости от вида материала): γ -излучением, автоклавированием, химической, газовой стерилизацией, кипячением. Многие протезы выпускают в специальных упаковках, стерилизованные в заводских условияхγ -излучением.

Наибольшее значение в возникновении имплантационной инфекции имеет шовный материал. Существует более 40 его видов. Для соединения тканей во время операции используют нити различного происхождения, металлические скрепки, скобки, проволоку.

Применяют как рассасывающиеся, так и нерассасывающиеся нити. Рассасывающимися натуральными нитями являются нити из кетгута. Кнерассасывающимся натуральным нитям относятся нити из натурального шёлка, хлопка, конского волоса, льна, к синтетическим - нити из капрона, лавсана, дакрона, нейлона, фторлона и др.

Для соединения (сшивания) тканей применяют атравматичный шовный материал. Он представляет собой шовную нить, запрессованную в иглу, поэтому при проведении нитей через прокольный канал ткани дополнительно не травмируются.

Шовный материал должен удовлетворять следующим основным требованиям:

1)иметь гладкую, ровную поверхность и не вызывать при проколе дополнительного повреждения тканей;

2)обладать хорошими манипуляционными свойствами - хорошо скользить в тканях, быть эластичным (достаточная растяжимость предупреждает сдавление и некроз тканей при их нарастающем отёке);

3)быть прочным в узле, не обладать гигроскопическими свойствами и не разбухать;

4)быть биологически совместимым с живыми тканями и не оказывать аллергического воздействия на организм;

5)разрушение нитей должно совпадать со сроками заживления раны. Нагноение ран происходит значительно реже при использованиишовных материалов, обладающих антимикробной активностью за счёт введённых в их структуру противомикробных. Синтетические нити, содержащие антисептические средства, обладают всеми достоинствами шовных материалов как таковых и в то же время оказывают антибактериальное действие.

Шовный материал стерилизуют γ -излучением в заводских условиях. Атравматичный шовный материал выпускают и стерилизуют в специальной упаковке, обычный материал - в ампулах.

Стерилизация кетгута. В заводских условиях кетгут стерилизуютγ -лучами, в основном именно такие нити используют в хирургии. Однако можно простерилизовать кетгут в больничных условиях, когда не представляется возможным использовать материал, стерилизованный в заводских условиях. Стерилизация кетгута химическим способом предусматривает предварительное обезжиривание, для чего свёрнутые колечками нити кетгута помещают в герметически закрывающиеся банки с диэтиловым эфиром на 24 ч.

Метод Губарева предусматривает стерилизацию кетгута спиртовым раствором Люголя. После обезжиривания диэтиловый эфир сливают и заливают кетгут раствором Люголя на 10 сут, после замены раствора новым кетгут оставляют в нём ещё на 10 сут. После бактериологического контроля при благоприятных результатах разрешают использование материала.

Стерилизация протезов, конструкций, сшивающих материалов. Метод стерилизации в условиях больницы определяется видом материала, из которого изготовлен имплантат. Так, металлические конструкции (скрепки, скобки, проволоку, пластинки, штифты, гвозди, винты, шурупы, спицы) стерилизуют при высокой температуре в сухожаровом шкафу, автоклаве, кипячением (как нережущие хирургические инструменты). Протезы сложной конструкции, состоящие из металла, пластмасс (клапаны сердца, суставы), стерилизуют с помощью химических антисептических средств (например, в растворе хлоргексидина) или в газовых стерилизаторах.

Профилактика имплантационной инфекции при трансплантации органов и тканей предусматривает взятие органов в стерильных условиях, т.е. приближённых к работе операционных. Тщательное соблюдение асептики при этом предусматривает подготовку рук и одежды хирургов, стерильное операционное бельё, обработку операционного поля, стерилизацию инструментов и т.д. Орган, извлечённый в стерильных условиях (после промывания его стерильным раствором, а при необходимости отмывания сосудов от крови и протоков - от биологических жидкостей), помещают в специальный стерильный герметичный контейнер, обложенный льдом, и доставляют к месту трансплантации.

Протезы из лавсана, капрона и других синтетических материалов стерилизуют кипячением или помещая их в антисептические растворы. Протезы, стерилизованные в растворе антисептика, следует тщательно промывать стерильным изотоническим раствором хлорида натрия перед имплантацией их в организм человека.

Госпитальная инфекция

Госпитальная (нозокомиальная)инфекция - болезни или осложнения заболеваний

АНТИСЕПТИКА

Различают механическую, физическую, химическую и биологическую антисептику.

Механическая антисептика

Основа механической антисептики - удаление из инфицированной, гнойной раны, гнойного очага нежизнеспособных тканей, гноя, фибрина, являющихся средой обитания и питания микробной флоры. Удаление девитализированных тканей, хотя и является не прямым, а опосредованным действием на микрофлору, способствует стерилизации раны.

Варианты механической антисептики предусматривают первичную хирургическую обработку инфицированных ран, целью которой является иссечение краёв, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей . Вместе с иссекаемыми тканями из раны удаляют кровоизлияния, гематомы, сгустки крови, инородные микротела, а также находящуюся в них микрофлору. Чем раньше выполнена такая операция, тем больше вероятность добиться стерильности раны.

Если же в инфицированной ране начала развиваться микробная флора, что возможно при несвоевременной или неполной первичной хирургической обработке, или рана с самого начала носит гнойный характер (после вскрытия абсцессов, флегмон), применяют вторичную хирургическую обработку раны. Иссечение краёв, стенок, дна раны при этом не производят, а удаляют из неё механическим путём некротизированные ткани, гной, фибрин, вскрывают гнойные карманы, эвакуируют затёки. При этом удаляется также микробная флора и, хотя стерильности раны добиться не удаётся, количество микрофлоры в ней уменьшается и создаются благоприятные условия для заживления раны.

Любая перевязка раны носит элементы механической антисептики (туалет раны). Удаление пропитанных кровью, гноем повязок, тампонов, промывание раны струёй жидкости, удаление свободно лежащих некротизированных тканей, секвестров, просушивание раны шариками и тампонами способствуют удалению из неё микробной флоры, количество которой уменьшается в10-20раз.

Физическая антисептика

Методы физической антисептики основаны на использовании законов капиллярности, гигроскопичности, диффузии, осмоса, принципа сифона, воздействия энергии лазера, ультразвука.

Дренирование ран, гнойных очагов (абсцессов, эмпием) предусматривает создание условий для оттока раневого отделяемого во внешнюю среду. В качестве дренажа при лечении ран применяют марлевый тампон. Благодаря своей гигроскопичности тампон всасывает кровь, экссудат, гной. Дренирующие его свойства проявляются до 8 ч, после чего он может превратиться в «пробку», закупоривающую рану и нарушающую отток экссудата из неё. Чтобы повысить дренирующие свойства повязки, тампоны смачивают гипертоническим (5-10%)раствором хлорида натрия. Это способствует созданию высокого осмотического давления, что приводит к увеличению оттока жидкости из раны в повязку.

Кроме обычного тампона, применяют тампон фон Микулича-Радецкого. В рану вводят большую марлевую салфетку с ниткой, пришитой к её середине. Салфетку укладывают на дно и стенки раны, образуется «мешок», который заполняют марлевыми тампонами.

Когда тампоны пропитываются раневым отделяемым, их удаляют, оставляя марлевую салфетку, и образованную полость заполняют новыми тампонами. Тампоны меняют несколько раз - до прекращения оттока гнойного отделяемого, после чего потягиванием за нить удаляют и салфетку.

Для более эффективного промывания ран и гнойных полостей в них вставляют другую трубку, по ней вводят раствор антибактериального препарата, вместе с которым продукты распада тканей, гной, кровь и фибрин удаляются из раны по дренажу. Таким образом, комбинируя методы физической и химической антисептики, создают условия для проточно-промывного дренирования. Этот метод применяют также при лечении гнойного плеврита и перитонита.

Если дренируемая полость герметична, применяют активную аспирацию (вакуумное дренирование). Разрежение в системе может быть создано с помощью шприца Жане, которым удаляют воздух из герметичной банки с подключённым к ней дренажем, либо с помощью водоструйного отсоса или трёхбаночной системы.

Лазерное излучение в виде луча малой мощности обладает бактерицидным эффектом и не оказывает повреждающего действия на ткани. Применяют в основном углекислотный

лазер, сфокусированный луч которого оказывает испаряющее действие на некротизированные ткани и микроорганизмы. На стенках и дне раны образуется очень тонкая коагуляционная плёнка, препятствующая проникновению в ткани микроорганизмов и их токсинов.

Бактерицидное влияние оказывает ультразвук (УЗ) низкой частоты. В жидкой среде (ране, замкнутой полости) УЗ проявляет физические и химические свойства. В среде, подвергшейся воздействию УЗ, создаётся эффект кавитации - возникают ударные волны в виде коротких импульсов с образованием кавитационных пузырьков. Одновременно под воздействием УЗ происходит ионизация воды с образованием Н+ иОН-, под влиянием чего в микробной клетке прекращаютсяокислительно-восстановительныепроцессы.

Химическая антисептика

Снижение эффективности антибиотиков в организме определяется рядом условий:

•низкая концентрация препарата в очаге воспаления вследствие недостаточности проникновения его в ткани из-занизкой органотропности или расстройства микроциркуляции;

•инактивация препарата медиаторами и продуктами воспаления вследствие нарушения окислительно-восстановительныхпроцессов, изменения рН, влияния продуктов воспаления и гибели тканей;

•воздействие различных лекарственных препаратов, используемых в комплексном лечении, из-запрямого антоганизма или нарушения фармакокинетики антибиотиков.

Химические антисептики - вещества, используемые для местного применения, позволяющие создать высокую концентрацию антибактериального препарата непосредственно в очаге гнойного воспаления. Препараты более устойчивы к воздействию продуктов воспаления или некроза тканей, чем антибиотики.

Положительными качествами антисептиков являются широкий антибактериальный спектр их действия, в основном бактерицидный эффект, относительно низкая лекарственная устойчивость микроорганизмов к ним с небольшой распространенностью этих форм.

Производные нитрофурана. Препараты эффективны в отношении гноеродной кокковой флоры.

Нитрофурал применяют в водных растворах 1: 5000 для промывания гнойных ран во время перевязки, полости абсцесса и эмпиемы - через дренажи (например, при гнойном плеврите, гнойном свище при остеомиелите) и др.

Фуразидин используют в виде 0, 1% раствора для тех же целей, что и нитрофурал. Препарат можно применять и внутривенно в дозе 300 мл.

Нитрофурал входит в состав плёнкообразующего препарата «лифузоль» который выпускается в виде аэрозоля и применяется для лечения поверхностных ран, ожогов.

Группа кислот. Для промывания ран, гнойных полостей или гнойных свищей используют2-3%водный раствор борной кислоты(Acidum boricum).

Кислота салициловая

Окислители. К этой группе относятся пероксид водорода и перманганат калия, которые при соединении с органическими веществами выделяют атомарный кислород, обладающий антимикробным эффектом.

Раствор пероксида водорода применяют в виде 3%

водного раствора во время перевязок, для промывания гнойных ран, гнойных свищей, эмпием, абсцессов.

Калия перманганат применяют при лечении гнойных ран ожогов.

Красители.

Метилтиониния хлорид применяют для смазывания поверхностных ран и ссадин, лечения ожогов и промывания гнойных полостей.

Детергенты. Хлоргексидин представляет собой 20% водный раствор хлоргексидина биглюконата. Для промывания ран готовят раствор 1: 400, для промывания полостей тела при гнойном воспалении - 1: 1000.

Биологическая антисептика

Биологическая антисептика предусматривает использование средств биологической природы для борьбы с инфекцией в организме человека. Условно их можно разделить на препараты для местного и для общего антибактериального воздействия. К группе биологических антисептиков относят препараты, способные активизировать защитные антимикробные факторы организма (иммунитет). Это могут быть как препараты специфического прямого антимикробного действия, так и препараты, стимулирующие воздействие антител. Средства иммунной защиты стимулируют также неспецифические иммунные реакции - синтез в организме клеточных факторов иммунитета.

Антибиотики

Основными антибиотиками, применение которых показано для лечения и профилактики воспалительных заболеваний, являются следующие.

Пенициллины. Одним из наиболее активных является бензилпенициллин.Полусинтетические пенициллины разделяют на две группы: 1) пенициллиназоустойчивые, активные в отношении грамположительной микробной флоры; 2) полусинтетические пенициллины широкого спектра действия: ампициллин, карбенициллин; эти препараты эффективны при лечении ожогов, раневой инфекции.

Цефалоспорины. К этой группе относятся цефазолин, цефалексин

Аминогликозиды. К ним относятся гентамицин, канамицин, сизомицин, тобрамицин, амикацин

Макролиды (эритромицин, олеандомицин, азитромицин).

Тетрациклины. Эта группа включает тетрациклин, окситетрациклин, полусинтетические тетрациклины - доксициклин.

Фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин).

Карбопенемы: имипенем+циластатин, меропенем.

Линкозамины (линкомицин).

Гликопептиды (ванкомицин).

Антибиотиками широкого спектра, воздействующими как на грамотрицательную, так и на грамположительную флору, являются полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны.

Протеолитические ферменты

Протеолитические ферменты относятся к средствам биологической антисептики. Они обладают способностью лизировать (расплавлять) некротизированные ткани, фибрин, гной, оказывают противоотёчное влияние и усиливают лечебный эффект антибиотиков.

Ферментные препараты

Ферментные препараты протеолитического действия применяют местно при лечении гнойных ран, трофических язв в виде раствора или порошка. На рану или язву,

обработанную раствором пероксида водорода или нитрофурала, накладывают салфетки, смоченные раствором ферментов; при обильном раневом отделяемом рану засыпают порошком. Некоторые ферменты применяют в мазях (ируксол, аспераза). Препараты используют до полного очищения ран или язв от некротизированных тканей и гноя. Дозы препаратов указаны в инструкции по их применению.

Растворы ферментов используют для внутриполостного введения: в плевральную полость (при гнойном плеврите), полость сустава (при гнойном артрите), полость абсцесса. Препараты вводят путём пункции полостей или через дренажные трубки после предварительного удаления гноя аспирацией.

При лечении воспалительных инфильтратов применяют электрофорез ферментов. Для этих целей используют трипсин или химотрипсин.

Бактериофаги

Для борьбы с микроорганизмами в организме человека применяют вирус бактерий - бактериофаг, способный репродуцироваться в бактериальной клетке и вызывать её лизис.

Бактериофаги отличаются специфическим действием. Используют антистафилококковый, антистрептококковый бактериофаги, бактериофаг-антиколи.Поливалентный бактериофаг содержит несколько фагов, и его применяют, если возбудитель заболевания неизвестен. После обследования и выявления возбудителя назначают специфический бактериофаг. Бактериофаги используют для орошения гнойных ран, инфильтрации окружающих рану тканей, введения в гнойные полости через дренажи и микроирригаторы. При гнойных заболеваниях лёгких бактериофаг вводят эндотрахеально или непосредственно в полость абсцесса путём его пункции через грудную стенку. При сепсисе специфический бактериофаг инъецируют внутривенно.

Иммунные средства

Для активной иммунизации применяют анатоксины. Стафилококковый анатоксин вводят подкожно по 0, 1 мл в лопаточную область, затем через каждые2-3дня инъекцию повторяют, увеличивая дозу на 0, 1 мл, постепенно её доводят до 1 мл. В экстренных случаях перед операцией вводят 0, 5 мл стафилококкового анатоксина.

Столбнячный анатоксин применяют для плановой и экстренной профилактики столбняка. Инъекцию препарата в экстренных случаях сочетают с профилактической дозой противостолбнячной сыворотки (см.Раны).

Для пассивной иммунизации применяют препараты, содержащие антитела к тем или иным возбудителям хирургической инфекции.

Антистафилококковая гипериммунная плазма представляет собой нативную (жидкую или замороженную) плазму крови доноров, иммунизированных адсорбированным стафилококковым анатоксином. Препарат вводят однократно или повторно в зависимости от состояния больного.

Для целенаправленной иммунотерапии применяют антисинегнойную,

антиколибациллярную гипериммунную плазму, содержащую соответствующие антитела.

Антистафилококковый γ -глобулин изготавливают из крови доноров,

иммунизированных адсорбированным стафилококковым анатоксином.. Применяют антистафилококковыйγ -глобулиндля лечения и профилактики заболеваний стафилококковой природы - сепсиса, перитонита, плеврита, остеомиелита и др. Препарат вводят внутримышечно.

Иммуноглобулин человеческий нормальный - лиофилизированный поливалентный иммуноглобулин человека. Препарат обладает широким набором антител против бактерий, вирусов и других возбудителей. Вводят его внутривенно при тяжёлых бактериальных инфекциях, в том числе при сепсисе,

Противостолбнячный γ -глобулин изготавливают из крови доноров, иммунизированных столбнячным анатоксином. Выпускается в запаянных ампулах в стерильном виде,. Применяют для профилактики и лечения столбняка. Препарат вводят внутримышечно. Иммунитет сохраняется до 1 мес

Противостолбнячная сыворотка - иммунная сыворотка, полученная из крови животных (лошадей), иммунизированных столбнячным анатоксином. Однократное введение профилактической дозы сыворотки защищает от столбняка на срок до 5 дней.

АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА

ИСТОЧНИКИ И ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ИНФЕКЦИИ В ХИРУРГИИ

Под источником инфекции понимают места обитания, развития, размножения микроорганизмов. По отношению к организму больного (раненого) возможны экзогенные (вне организма) и эндогенные (внутри него) источники хирургической инфекции.

Основные источники экзогенной инфекции - больные с гнойно-воспалительными заболеваниями, бациллоносители, реже - животные. От больных с гнойно-воспалительными заболеваниями микроорганизмы попадают во внешнюю среду с гноем, слизью, мокротой и другими выделениями. При несоблюдении определённых правил поведения, режима работы, специальных методов обработки предметов, инструментов, рук, перевязочного материала микроорганизмы могут попасть в рану и вызвать гнойно-воспалительный процесс. Микроорганизмы проникают в рану из внешней среды различными путями: контактным - при соприкосновении с раной инфицированных предметов, инструментов, перевязочного материала, операционного белья; воздушным - из окружающего воздуха, в котором микроорганизмы находятся; имплантационным - инфицирование при оставлении в ране на длительное время или постоянно тех или иных предметов инфицированных при выполнении операции или вследствие нарушения правил стерилизации.

Источником эндогенной инфекции являются хронические воспалительные процессы в организме, как вне зоны операции так и в органах, на которых проводится вмешательство а также микрофлора полости рта, кишечника, дыхательных, мочевых путей и др. Пути инфицирования при эндогенной инфекции - контактный, гематогенный, лимфогенный

Контактное инфицирование раны возможно при нарушении техники операции, когда в рану могут попасть экссудат, гной, кишечное содержимое, или при переносе микрофлоры на инструментах, тампонах, перчатках вследствие несоблюдения мер предосторожности.

Методами асептики ведут борьбу с экзогенной инфекцией, методами антисептики - с эндогенной инфекцией, в том числе проникшей в организм из внешней среды, как это бывает при случайных ранениях. Для успешной профилактики инфекции необходимо, чтобы борьба велась на всех этапах (источник инфекции - пути инфицирования - организм) путём комбинации методов асептики и антисептики.

Для предупреждения инфицирования окружающей среды при наличии источника инфекции - больного с гнойно-воспалительным заболеванием - необходимы в первую очередь организационные мероприятия: лечение таких больных в специальных отделениях хирургической инфекции, выполнение операций и перевязок в отдельных операционных и перевязочных, наличие специального персонала для лечения больных и ухода за ними.

Бациллоносителей необходимо отстранить от работы в хирургических учреждениях и провести соответствующее лечение, вернуться к работе им разрешают лишь после бактериологического контроля.