СПРАВКИ О ДОХОДАХ, РАСХОДАХ, ОБ ИМУЩЕСТВЕ

ФОРМА

СПРАВКИ О ДОХОДАХ, РАСХОДАХ, ОБ ИМУЩЕСТВЕ

И ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ИМУЩЕСТВЕННОГО ХАРАКТЕРА

_______________________________________________________________________

(представителю нанимателя)

 

СПРАВКА ¹

О доходах, расходах, об имуществе и обязательствах

имущественного характера ²

Я, ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта,

дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(место работы (службы), занимаемая (замещаемая должность); в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий; должность, на замещение которой претендует гражданин (если применимо)

зарегистрированный по адресу: _____________________________________________

                             (адрес места регистрации)

________________________________________________________________________,

сообщаю сведения о доходах, расходах своих, супруги (супруга), несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта или свидетельства о рождении (для несовершеннолетнего ребенка, не имеющего паспорта), дата выдачи и орган, выдавший документ)

________________________________________________________________________,

(адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность)

________________________________________________________________________,

(в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий)

________________________________________________________________________

за отчетный период с 1 января 20__ г. по 31 декабря 20__ г., об имуществе, принадлежащем

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на "___" __________20__ г.

--------------------------------

¹Заполняется собственноручно или с использованием специализированного программного обеспечения в порядке, установленном нормативными правовыми актами Российской Федерации.

² Сведения представляются лицом, замещающим должность, осуществление полномочий по которой влечет за собой обязанность представлять такие сведения (гражданином, претендующим на замещение такой должности), отдельно на себя, на супругу (супруга) и на каждого несовершеннолетнего ребенка.

2

 

Раздел 1. Сведения о доходах ¹

N п/п	Вид дохода	Величина дохода 2 (руб.)
1	2	3
1.	Доход по основному месту работы
2.	Доход от педагогической и научной деятельности
3.	Доход от иной творческой деятельности
4.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
5.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
6.	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
7.	Итого доход за отчетный период

 

--------------------------------

¹ Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.

² Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

 

 

 

3

 

Раздел 2. Сведения о расходах ¹

 

N п/п	Вид приобретенного имущества	Сумма сделки (руб.)	Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество	Основание приобретения 2
1	2	3	4	5
1.	Земельные участки: 1) 2) 3)
2.	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)
3.	Транспортные средства: 1) 2) 3)
4.	Ценные бумаги: 1) 2) 3)

 

--------------------------------

¹ Сведения о расходах представляются в случаях, установленных статьей 3 Федерального закона от 03.12.2012 N 230-ФЗ "О контроле за соответствием расходов лиц, замещающих государственные должности, и иных лиц их доходам". Если правовые основания для представления указанных сведений отсутствуют, данный раздел не заполняется.

² Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности. Копия документа прилагается к настоящей справке.

 

 

 

 

 

4

 

Раздел 3. Сведения об имуществе

Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности 1	Местонахождение (адрес)	Площадь (кв. м)	Основание приобретения и источник средств 2
1	2	3	4	5	6
1.	Земельные участки 3: 1) 2)
2.	Жилые дома, дачи: 1) 2)
3.	Квартиры: 1) 2)
4.	Гаражи: 1) 2)
5.	Иное недвижимое имущество: 1) 2)

 

--------------------------------

¹ Указывается вид собственности (индивидуальная, долевая, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.

² Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности, а также в случаях, предусмотренных частью 1 статьи 4 Федерального закона от 07.05.2013 N 79-ФЗ "О запрете отдельным категориям лиц открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами", источник получения средств, за счет которых приобретено имущество.

³ Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

 

 

 

5

 

3.2. Транспортные средства

 

N п/п	Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления	Вид собственности 1	Место регистрации
1	2	3	4
1.	Автомобили легковые: 1) 2)
2.	Автомобили грузовые: 1) 2)
3.	Мототранспортные средства: 1) 2)
4.	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
5.	Водный транспорт: 1) 2)
6.	Воздушный транспорт: 1) 2)
7.	Иные транспортные средства: 1) 2)

 

--------------------------------

¹ Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.

 

  

 

 

6

 

Иные ценные бумаги

 

N п/п	Вид ценной бумаги 1	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость 2 (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.

 

Итого по разделу 5 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих

организациях (руб.), _____________________________________________________.

 

--------------------------------

¹ Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе 5.1 "Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах".

² Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

 

   

 

 

9

 

Безвозмездной сделки

 

N п/п	Вид имущества	Приобретатель имущества по сделке 1	Основание отчуждения имущества 2
1	2	3	4
1.	Земельные участки: 1) 2)
2.	Иное недвижимое имущество: 1) 2)
3.	Транспортные средства: 1) 2)
4.	Ценные бумаги: 1) 2)

 

--------------------------------

¹ Указываются фамилия, имя отчество, дата рождения, серия и номер паспорта или свидетельства о рождении (для несовершеннолетнего ребенка, не имеющего паспорта), дата выдачи и орган, выдавший документ, адрес регистрации физического лица или наименование, индивидуальный номер налогоплательщика и основной государственный регистрационный номер юридического лица, которым передано имущество по безвозмездной сделке.

² Указываются основания прекращения права собственности (наименование и реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта).

 

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___" ___________ 20__ г. _________________________________________________

(подпись лица, представляющего сведения)

________________________________________________________________________

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

 

ФОРМА

СПРАВКИ О ДОХОДАХ, РАСХОДАХ, ОБ ИМУЩЕСТВЕ

12Следующая ⇒

Поделиться: