Механічні методи профілактики тромбоутворення

Механічні методи профілактики включають: дозовані компресійні панчохи, засоби для перемінної пневматичної компресії (ППК) та венозну помпу ноги. Всі ці методи збільшують швидкість венозного кровообігу та зменшують застій у венах. У першу чергу ці методи є пріоритетними для профілактики у пацієнтів з великим ризиком кровотечі. Незважаючи на наявність кількох рандомізованих досліджень по застосуванню цих трьох механічних методів профілактики, їхню ефективність досліджено набагато менше, ніж інших методів профілактики, й деякі дослідники запитують, наскільки ефективні ці методи для профілактики ТГВ, якщо їх застосовувати без фармакологічних засобів.

 

Рекомендації по застосуванню механічних методів профілактики

Механічні методи профілактики застосовувати, перш за все, у пацієнтів з великим ризиком кровотечі (Ступінь 1C) або як доповнення до антикоагулянтної профілактики (Ступінь 2A).

 

Профілактична установка фільтра в нижню порожнисту вену(КФ)

Ні в одному рандомизованому клінічному дослідженні не знайдено свідоцтв ефективності профілактичного застосування КФ в який-небудь популяції пацієнтів. Недавно виконаний мета-аналіз проспективних досліджень не виявив ніякої різниці в частоті ТЕЛА серед пацієнтів з застосуванням та без профілактичного застосування КФ. Крім того, їх використання може бути пов’язано з ускладненнями, невиправданій затримці з використанням ефективної профілактики, та із збільшенням ризику тромбоза в місті установки КФ. Рутинне профілактичне застосування КФ не попереджає смертних випадків в результаті ТЕЛА. Фатальная ТЕЛА може виникати, не зважаючи на застосування КФ. Поки не отримано інших результатів неможна рекомендувати використання КФ для профілактики ТЕЛА навіть у пацієнтів з високим ризиком тромботичних ускладнень.

 Показанням до засування КФ є доведений проксимальний ТГВ, чи наявність абсолютних протипоказань до терапії антикоагулянтами чи запланована через короткий час велика операція з великим ризиком великої кровотечі, але навіть в цих випадках антикоагулянтну терапію необхідно починати відразу після виключення протипоказань до її застосування.

 

Програма тромбопрофілактики в різних галузях хірургії та акушерства і гінекології:

Загальна хірургія

1. У пацієнтів з низьким ризиком тромбоемболій, після незначних та нетривалих операцій, у віці < 40 років та які не мають додаткових факторів ризику, не рекомендовано специфічну профілактику, крім ранньої та активної мобілізації (Ступінь доказовості 1C+).

2. У пацієнтів з помірним ризиком (після незначних нетравматичних операцій, у віці 40-60 років) чи в яких є додаткові фактори ризику, або у пацієнтів після великих травматичних операцій навіть у віці < 40 років, без додаткових факторів ризику, рекомендовано профілактику НФГ або НМГ в середніх профілактичних дозах (усі Ступінь доказовості 1A).

3. У загальнохірургічних пацієнтів із більш високим ризиком – після  невеликих операцій та у віці > 60 років, чи в тих, які мають додаткові фактори ризику, або у пацієнтів після великих операцій у віці > 40 років, які мають додаткові фактори ризику, рекомендовано тромбопрофілактику проводити НФГ або НМГ у великих профілактичних дозах (ступінь 1A).

4. У загальнохірургічних пацієнтів з високим ризиком рекомендовано комбінувати фармакологічні методи (а саме, високі профілактичні дози НФГ або НМГ) з механічними методами профілактики (Ступінь 1C +).

5. У загальнохірургічних пацієнтів з високим ризиком кровотеч рекомендовано використання механічних методів профілактики до зменшення ризику кровотеч (Ступінь 1A).

6. У окремих загальнохірургичних пацієнтів з високим ризиком, включаючи пацієнтів після великих операцій з приводу раку, рекомендовано проводити профілактику НМГ після виписки зі стаціонару(Ступінь 2A).

 

Судинна хірургія

Після операцій на аорті ризик ТГВ досягає 18%, після ендоваскулярних операцій на центральних судинах – 6%, після операцій на периферичних судинах – 28%. Точних даних про частоту ТЕЛА після операцій на судинах немає, але за припущенням він великий. Операції при варикозних венах не належать до високої групи ризику (0.2% - ТГВ, 0,02% - ТЕЛА).

1. У пацієнтів, яким виконують невеликі судинні операції та в яких немає додаткових факторів ризику тромбоемболії, не рекомендовано рутинне використання тромбопрофілактики (Ступінь 2B).  

2.У пацієнтів, яким виконують великі судинні хірургічні операції та в яких є додаткові фактори ризику тромбоемболічних ускладнень, рекомендовано профілактику НФГ чи НМГ (Ступінь 1C +).

 

Операції на серці

Після операцій на коронарних артеріях частота ТГВ може досягати 22%, при цьому тромбоз проксимальних вен нижніх кінцівок – 3%. Ризик ТЕЛА без профілактики досягає 9.5%. Частота тромботичних ускладнень після операціях на клапанах серця без застосування профілактики не відома, але за припущенням дуже висока.

1. У пацієнтів після операцій на серці (з використанням чи без використання штучного кровообігу) показана профілактика великими профілактичними дозами прямих антикоагулянтів – НФГ чи НМГ.

2. Антитромботичні засоби, які часто застосовують такі хворі, не знижують ризик після операцій тромботичних ускладнень.

3. ММП, якщо використовуються одні, мало ефективні, але в комплексі з антикоагулянтами знижують ризик ТЕЛА та ТГВ. 

4. Починати тромбопрофілактику потрібно через 6 – 12 год. після операції.

 

Торакальні операції

Ризик ТГВ після лобєктомії чи пневмонектомії може досягати без профілактики 18%, частота ТЕЛА після торакотомій – до 3 – 5%, летальної ТЕЛА – до 1%, після торакоскопічних операцій частота ТЕЛА досягає 1,3%. 

1. Пілся торакотомій та після торакоскопічних операцій показані великі профілактичні дози НФГ чи НМГ.

2. Застосування ММП також знижує ризик тромботичних ускладнень.

3. Рекомендують починати профілактику середніми дозами НФГ чи НМГ за 2 год. до операції з подальшим введенням через 8 – 12 год. після операції великих профілактичних доз, залежно від об’єму кровотечі з плевральної порожнини (враховувати темп ексудації та рівень в ексудаті гемоглобіну).

Гінекологічні операції

Категорії ризику гінекологічних операцій

Низький (ТГВ < 5%,  ТЕЛА < 0.1%)	Середній (ТГВ – 5 – 20%,  ТЕЛА < 0.8%)	Високий (ТГВ – 20 – 40%,  ТЕЛА < 2%)
Аборти Кюретаж, бартолініт; Хірургічна гістероскопія; Діагностична целіоскопія; Хірургічна целіоскопія (< 60 хв); Операції на молочних залозах не з приводу раку.	Вагінальна гістеректомія; Хірургічна целіоскопія (> 60 хв) Операції на молочних залозах з приводу раку; Експлоративна лапароскопія	Абдомінальна гістеректомія; Операції з приводу раку матки, шийки матки, яєчників.

 

1. У пацієнтів, яким виконують нетривалі за часом гінекологічні операції (< 30 хв.), за умови відсутності злоякісних новоутворень, не рекомендовано специфічну профілактику, крім ранньої активізації хворого (Ступінь 1C +).

2. У пацієнтів, яким виконують лапароскопічні гінекологічні операції, та з додатковими факторами ризику ТЕЛА, рекомендовано тромбопрофілактику з використанням: НФГ, НМГ, механічних методів (усі Ступінь 1C).

3. Рекомендовано тромбопрофілактику в усіх пацієнтів після великих гінекологічних операцій (Ступінь 1A).

4. У пацієнтів, яким виконують велику гінекологічну операцію без злоякісних новоутворень, без додаткових факторів ризику, рекомендовано середні профілактичні дози НФГ (Ступінь 1A). Альтернативи включають НМГ в середніх профілактичних дозах (Ступінь 1C) або механічну профілактику, яку починають перед операцією та продовжують безперервно до виписки хворого (Ступінь 1B).

5. У пацієнтів, яким виконують велику операцію з приводу злоякісного новоутворення, та у пацієнтів з додатковим ризиком ТЕЛА, рекомендовані великі профілактичні дози НФГ (Ступінь 1A) або НМГ (Ступінь 1A). Починати профілактику за 2 год. до операції.

6. У пацієнтів, яким виконують велику гінекологічну операцію, рекомендовано продовжувати профілактику до виписки з госпіталю (Ступінь 1C). У пацієнтів з особливо високим ризиком, включаючи хворих раком та старше 60 років, або у яких вже були випадки ТЕЛА, необхідно продовжувати профілактику від 2 до 4 тижнів (НМГ) після виписки зі стаціонару (Ступінь 2C).

Акушерство

Ризик ТЕЛА у вагітних у 5 разів вищий ніж у загальній популяції однакового віку. Наприклад, у Франції трапляється 6 – 12 летальних ТЕЛА на 1 000 000 пологів. ТГВ трапляється частіше перед пологами, а ТЕЛА –після пологів. Ризик ТЕЛА у вагітних може збільшувати крім загальних факторів ризику синдром антиліпідних антитіл. Специфічні для вагітності фактори ризику ТЕЛА – прееклампсія та еклампсія, післяпологова супресія лактації, післякесаревий тромбоцитоз, кровотеча/анемія та гемотрансфузії.

 

Категорія ризику ТЕЛА під час вагітності, після пологів та після кесаревого розтину

Категорія ризику

Група пацієнтів

Низький     Середній   Великий   Дуже великий

Нема факторів ризику або наявність < 3 наступних факторів: вік > 35 років, ожиріння (ІМТ > 30 кг/м2 або вага > 80 кг), варикоз вен, артеріальна гіпертензія; Акушерські фактори ризику: кесаревий розтин, вагітність > 4, пре-еклампсія, тривалий малорухомий режим, післяпологова кровотеча та ін.   ТЕЛА в анамнезі та біологічні фактори ризику (тромбофілії); Екстрений кесаревий розтин; Наявність ≥ 3 факторів ризику (зазначені вище)   ТЕЛА в анамнезі з невизначеною етіологією; ТЕЛА на протязі попередньої вагітності чи під час прийому естрогенів   Кілька випадків ТЕЛА в анамнезі; Антикоагулянтна профілактика перед вагітністю в зв’язку з випадками ТЕЛА, викликаними тромбофілією.

 

Профілактика

 НФГ та НМГ (дальтепарин та еноксапарин) не проникають крізь плацентарний бар’єр, можуть застосовуватися в 2-му та 3-му триметрі вагітності та не збільшують ризик кровотеч у плода, однак попередчасні пологи частіше трапляються у вагітних, які получають антикоагулянти, також частіше трапляються кровотечі. На протязі вагітності частіше ніж в загальній популяції трапляється гепарин-індукована тромбоцитопенія (частіше при застосуванні НФГ ніж НМГ), також при тривалій профілактиці частіше виникає остеопороз (НФГ частіше ніж НМГ).

НАК проникають через плаценту та викликають ембріопатію, якщо приймаються з 6 до 12-го тижня вагітності, в пізньому періоді вагітності викликають геморагії у плоду, також збільшується ризик геморагій у матері. Досліджень з використання НАК у вагітних немає.

Профілактика ТЕЛА в акушерстві

Ризик	Під час вагітності	Після пологів та після Кесаревого розтину
Малий     Середній   Великий     Дуже великий	Не застосовувати антикоагулянтів   Рутино не застосовувати антикоагулянтів; ММП     Великі профілактичні дози НМГ; ММП   В 1-й триместр лікувальні дози НФГ, в 2-му та 3-му триместрі вагітності НМГ, ММП	Рутино не застосовувати антикоагулянтів; ММП   Великі профілактичні дози НМГ; середні дози НМГ при Кесаревому розтині без додаткових факторів ризику; застосовувати на протязі 6 – 8 тижнів після пологів; ММП.   Великі профілактичні дози НМГ на протязі 6 – 8 тижнів після пологів.     Після антикоагулянтів – НАК на протязі 3-х місяців, ММП

 

Урологічні операції:

При відкритих операціях на верхніх відділах сечовивідних шляхів частота клінічно значущої ТЕЛА досягає 5%, ендоскопічні операції супроводжуються значно меншим ризиком післяопераційних тромботичних ускладнень. При відкритих операціях на нижніх відділах сечовивідних шляхів частота ТГВ досягає 28 – 51%, проксимального венозного тромбозу – 10 – 30%, а ТЕЛА – до 10% (летальна ТЕЛА 5%). Після ендоскопічних втручань на нижніх відділах сечовивідних шляхів симптоматичні флебіти виникають в 0.75%, а ТЕЛА – до 0,84. За відсутності профілактики частота проксимального венозного тромбозу після трансплантації нирки досягає 5%.

  

Ризик тромботичних ускладнень при урологічних операціях

Тип операції	Категорія ризику
Черезшкіряні операції на нирках Операції на сечоводі Ендоскопічні втручання на міхурі та простаті Операції на яєчках та уретрі Відкриті операції на нирках (нефректомія, при сечокаміній хворобі) Відкриті операції на простаті, міхурі Трансплантація нирок Дисекція тазових та перитонеальних лимфоузлів	Низький Низький Низький   Низький Високий   Високий Високий Високий

Профілактика

1. У пацієнтів після трансуретральних чи інших урологічних операцій з низьким ризиком не рекомендовано специфічну профілактику, крім ранньої активізації хворих (Ступінь 1C).

2. У пацієнтів після відкритих урологічних операцій рекомендовано звичайну профілактику НФГ чи НМГ в середніх дозах (Ступінь 1A). Можливі альтернативи включають механічні методи (Ступінь 1B).

3. У пацієнтів після великих відкритих урологічних операцій (нефректомія, при сечекамінній хворобі, трансплантації нирок, простатектомії) рекомендовано великі профілактичні дози НФГ чи МНГ.

4. В урологічних пацієнтів з високим ризиком кровотечі рекомендовано використання механічних методів профілактики – до припинення чи зменшення ризику кровотечі (Ступінь 1C).

5. У пацієнтів з множинними факторами ризику ТЕЛА рекомендовано комбінацію механічних методів з високими дозами НФГ чи НМГ (Ступінь 1C).

6. При ендоскопічних урологічних втручаннях антикоагулянтная профілактика не призводить до збільшення ризику кровотечі.

У випадках використовування методів нейроаксиальної анестезії, яка поширена в урологічній практиці, профілактику антикоагулянтами починають після операції, в інших випадках у хворих дуже високого ризику показана передопераційна профілактика антикоагулянтами, тривалість у неонкологічних хворих 7 – 10 днів, у онкологічних – 4 – 6 тижнів.

⇐ Предыдущая1234Следующая ⇒

Поделиться: