Методы, используемые для сбора / Выбора доказательств

Аннотация

Разработаны клинические рекомендации по проведению реабилитационных мероприятий больным в пред- и послеоперационном периодах (раннем и позднем) при эндопротезировании тазобедренного сустава. Описаны основные правила проведения лечебной гимнастики у данной категории пациентов. Указаны конкретные сроки назначения физических упражнений в зависимости от вида эндопротезирования (в т.ч. с использованием костного цемента). Описана методика обучения ходьбе пациентов при помощи дополнительных средств опоры с учетом наиболее типичных ошибок, наблюдаемых у больных в раннем послеоперационном периоде. Даны рекомендации при выписке из стационара (основные правила поведения во время сна, сидения на стуле и в салоне автомобиля и при самообслуживании), а также по лечебной гимнастике. Приведены критерии оценки эффективности реабилитационных мероприятий после эндопротезирования тазобедренного сустава.

Клинические рекомендации (КР) предназначены для врачей травматологов-ортопедов, врачей ЛФК и инструкторов-методистов ЛФК (инструкторов ЛФК), врачей-физиотерапевтов и медицинских сестер по физиотерапии, медицинских сестер по массажу ,постовых медицинских сестер.

Уровень использования клинических рекомендаций: федеральный.

Авторы: Буйлова Т.В., д.м.н. (ФГБУ ПФМИЦ), Цыкунов М.Б., д.м.н., проф. (ФГБУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова), Карева О.В. (ФГБУ ПФМИЦ), Кочетова Н.В. (ФГБУ ПФМИЦ).

Рецензирование клинических рекомендаций:

экспертная группа по медицинской реабилитации Минздрава России,

экспертная группа по травматологии и ортопедии Минздрава России.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение……………………………………………………………………..6 c

1. Цели и периоды реабилитации……………………………………..9 c

2. Предоперационная подготовка……………………………………11 c

3. Реабилитация в раннем послеоперационном периоде……………14 c

4. Реабилитация в позднем послеоперационном периоде…………21 c.

5. Восстановление функции ходьбы…………………………………22 c

6. Рекомендации при выписке из стационара………………………24 c

7. Оценка эффективности реабилитации……………………………28 c

Методология

Методы, используемые для сбора / Выбора доказательств

Поиск в электронных базах данных

Описание методов, используемых для сбора доказательств

Доказательной базой для написания настоящих клинических рекомендаций являются материалы вошедшие в MedLine, базу Cochrane, материалы издательства Elsevier и статьи в авторитетных отечественных журналах по травматологии и ортопедии. Глубина поиска составляет 25 лет.

Введение.

За последние годы в ортопедической хирургии произошел большой прогресс благодаря развитию эндопротезирования. Внедрение артропластических операций позволило значительно уменьшить болевой синдром и восстановить функциональный дефицит у большинства пациентов с патологией тазобедренных суставов. Ежегодно в мире выполняется около 500000 операций эндопротезирования тазобедренного сустава и потребность в этих операциях постоянно возрастает, что свидетельствует о значительной актуальности этой проблемы (Мовшович И.А. 1994, Корнилов Н.В. с соавт. 1997, Загородний Н.В., 2012). Хорошие результаты оперативного лечения достигаются в том числе благодаря проведению адекватной реабилитации, в которой нуждаются все больные в послеоперационном периоде для закрепления и улучшения полученного эффекта. По данным J. Nicholas (1996), реабилитационные мероприятия имеют особую актуальность после эндопротезирования тазобедренного сустава для больных с множественным поражением суставов, заболеванием контралатерального сустава, сопутствующей соматической и неврологической патологией, двухсторонним, бесцементным или ревизионным эндопротезированием, стойким болевым синдромом и незначительным улучшением функционального состояния после операции, контрактурой коленного сустава. Анализ отечественной и зарубежной литературы показывает, что в пред- и послеоперационном периодах применяются различные методики реабилитации (Героева И.Б., 1995, Буйлова Т.В., 2004, Курбанов С.Х., 2009; Chandler H., 1987; Brander V. et al, 2006; Brueilly K.E., et al, 2012) с акцентом на методы функциональной терапии (Hesse S. et al, 2003; Trudelle-Jackson E, Smith SS., 2004; Suetta C. et al., 2004; Jan M.H. et al, 2004; Bhave A. et al., 2005; Unlu E. et al., 2007; Di Monaco M. et al, 2009; Husby V.S. et al, 2010)

Предлагаемые нами клинические рекомендации разработаны на основе анализа данных литературы и многолетнего клинического опыта ряда клиник г. Москвы и Нижнего Новгорода.

Цели и периоды реабилитации

Целью реабилитации пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава, с позиции МКФ (Международной классификации функционирования, 2001) является восстановление:

- функции оперированного сустава (на уровне повреждения, по МКФ)

- возможностей передвижения и самообслуживания (на уровне активности, по МКФ)

- социальной и профессиональной активности, улучшение качества жизни (на уровне участия, по МКФ)

Реабилитационные мероприятия пациентам осуществляются в соответствии со следующими принципами: раннее начало (12-48 часов), комплексность, обоснованность, индивидуальный характер, этапность, преемственность, мультидисциплинарный характер, длительность до сохранения положительной динамики.

После операции реабилитационные мероприятия начинаются в течение первых суток в палате реанимации или хирургического стационара (первый этап реабилитации) и продолжаются после выписки из хирургического отделения в условиях реабилитационного отделения многопрофильных стационаров или реабилитационных центров (второй этап реабилитации).

Весь курс стационарной реабилитации методически принято делить на два этапа (ранний и поздний послеоперационный). Ранний послеоперационный период продолжается первые две недели, в течение которых происходит острое послеоперационное реактивное воспаление и заживление послеоперационной раны. Его задачами являются профилактика послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, предупреждение трофических расстройств, в первую очередь, пролежней, уменьшение отека мягких тканей и создание оптимальных анатомо-физиологических условий для заживления травмированных во время операции тканей. Поздний послеоперационный период начинается с 15-го дня после операции и продолжается в течение четырех-восьми недель (до 10 недель с момента операции). Поздний послеоперационный период условно делится на два: ранний восстановительный, который продолжается от двух до шести недель (осуществляется, как правило, в стационарных условиях) и поздний восстановительный период, который продолжается от шести-восьми до 10-12 недель с момента операции. Основными задачами позднего послеоперационного периода являются восстановление функции опоры, передвижения, навыков самообслуживания, профессиональной и социальной активности. При наличии послеоперационных осложнений продолжительность послеоперационного периода может удлиняться до трех месяцев.

После завершения стационарного (второго) этапа реабилитации пациенты направляются на амбулаторное лечение в амбулаторно-поликлинические учреждения здравоохранения или санаторно-курортные учреждения (третий этап реабилитации).

До операции всем больным, которым планируется эндопротезирование сустава, проводится предоперационная подготовка.

2. Предоперационная подготовка

В процессе предоперационной подготовки проводится комплексная оценка состояния больных, которым предстоит эндопротезирование.

Основные критерии оценки состояния пациентов, которые необходимо учитывать при составлении программы реабилитации, представлены в таблице 1.

Таблица1

Критерии предоперационной оценки состояния больных

Система / категория	Методика обследования	Мероприятия
Дыхательная система	Оценка экскурсии грудной клетки, аускультация	Обучение пациента дыхательной гимнастике
Походка	Анализ особенностей походки, распределения нагрузки в области стопы, оценка использования дополнительных средств опоры	Объяснение противопоказаний для полной осевой нагрузки, обучение ходьбе с использованием дополни-тельных средств опоры
Деформации	Измерение укорочения конечностей, оценка выраженности сгибательной контрактуры тазобедренного сустава с использованием теста Томаса	Обучение пациента оптимальным положениям для оперированной конечности: избегать внутренней ротации, приведения и чрезмерного сгибания в суставе.
Диапазон движений; сила мышц спины, брюшной стенки, ягодичных, бедра и голени (антигравитарных), пояса верхних конечностей и руки (обеспечение пользования костылями и тростью)	Тестирование силы, выносливости мышц и амплитуды движений в суставах нижней конечности	Обсуждение программы лечебной гимнастики в послеоперационном периоде

Задачами предоперационного периода является: обучение пациента технике ходьбы без опоры на оперированную конечность с использованием дополнительных средств опоры (костыли, трость), освоение навыков повседневной активности (вставание с правильным распределением веса тела, пересаживание с кровати на стул и т.д.), обучение правильному глубокому грудному и диафрагмальному дыханию, откашливанию для профилактики осложнений со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем, даются рекомендации по снижение веса, лечению гастропатий, санации хронических очагов инфекции.

Очень важно, чтобы все инструкции, которые даются больному в плане его поведения после операции, были четкими, конкретными, не противоречили рекомендациям других врачей и были закреплены многочисленными повторениями и инструктивными материалами (памятками).

Дополнительно больным, которым предстоит эндопротезирование тазобедренного сустава, даются инструкции, касающиеся основных правил поведения в раннем послеоперационном периоде, а именно:

1. При выполнении большинства физических упражнений, в положении лежа на кровати или сидя на стуле, у больного между ногами должна находиться клиновидная подушка (можно использовать валик) для отведения оперированной ноги до 10-15 градусов.

2. Больным противопоказано сгибать оперированную ногу в тазобедренном суставе более 90 градусов.

3. Противопоказаны любые пассивные или форсированные движения в тазобедренном суставе, вызывающие болевые ощущения.

4. Противопоказаны внутренняя ротация и приведение бедра.

5. С первых дней после операции для профилактики тромбофлебита глубоких вен больному показано выполнение активных движений в голеностопном суставе (поочередное тыльное и подошвенное сгибание стоп) и бинтование всей оперированной ноги.

6. Вставать и давать осевую нагрузку на оперированную ногу больной должен только под строгим контролем врача по лечебной физкультуре

7. Любые перемещения, пересаживания следует совершать с поддержкой оперированной конечности инструктором по лечебной физкультуре или с помощью здоровой ноги.

Все инструкции больному рекомендуется дать в письменном виде. Инструктор по лечебной физкультуре должен показать больному упражнения, положения и указать виды деятельности, которые показаны и противопоказаны после операции.

При проведении занятий лечебной гимнастикой следует иметь ввиду следующее:

1. Больной должен осознать свою ответственность за необходимость самостоятельного выполнения всего комплекса лечебной гимнастики в соответствии с рекомендациями врача ЛФК.

2. Занятия лечебной гимнастикой с больными, перенесшими эндопротезирование тазобедренного сустава, должны проводиться несколько раз в день: минимум в течение 5-10 минут с последующим получасовым отдыхом. Не следует перегружать больного продолжительными однократными занятиями ЛФК в гимнастическом зале.

3. Занятия лечебной гимнастикой должны быть безболезненными. При этом, следует отличать легкое чувство "дискомфорта", которое возникает при растяжении мышц, в условиях, когда мышца начинает работать в новом диапазоне движений, от той послеоперационной боли, которая требует приема анальгетиков. Считается, что болевые ощущения после выполнения комплекса ЛФК не должны сохраняться дольше 1-2 минут. Ошибкой является прием анальгетиков до начала занятия лечебной гимнастикой.

Продолжительность предоперационного периода, как правило, не более 5-7 дней. В ряде случаев (при наличии двухстороннего коксартроза, выраженной контрактуры суставов, гипотрофии мышц нижних конечностей, вторичных патологических изменений в позвоночнике особенно у лиц пожилого возраста, сопутствующей соматической патологии) пациенты до операции нуждаются в более длительном проведении восстановительных мероприятий с использованием различных методик ЛФК, массажа, физио- и рефлексотерапии.

Рекомендации при выписке

Далее в течение всей жизни

1. Можно заниматься такими видами спорта, как плавание, езда на велосипеде, гольф, кегельбан.

2. Не рекомендуются: бег, теннис, регби, лыжи, коньки, йога или другие физические упражнения, требующие быстрых остановок, стартов или вращений.

3. При появлении где-либо в организме местного инфекционного процесса, следует немедленно обратиться к врачу и как можно быстрее провести курс лечения, предупреждающий распространение инфекции к тазобедренному суставу. Профилактический курс антибактериальной терапии целесообразно провести и после удаления зубов.

4. Следует принимать пищу богатую белками, железом, кальцием, витамином С.

Больной должен показываться к врачу через 3 месяца,6 месяцев,1 год.

При выписке больному даются рекомендации по занятиям лечебной гимнастикой в домашних условиях.

Таблица 4.

Степень ограничения жизнедеятельности

Ограничение жизнедеятельности	суммарный индекс
Нет	0
Легкое	1 – 4
Умеренное	5 – 7
Выраженное	8 – 10
Резко выраженное	11 – 13
Крайне выраженное	>= 14

Возможные осложнения и способы их устранения:

Осложнений при использовании данных клинических рекомендаций нет

Эффективность использования КР:

Эффективность использования КР подтверждена хорошими и отличными функциональными результатами, полученными в процессе реабилитации более чем 2000 пациентов в возрасте от 17 до 90 лет.

Список литературы:

1. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. - М.: Медицина, 1994. - 445с.

2. Корнилов Н.В., Войтович А.В., Машков В.М., Эпштейн Г.Г. Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава. – Санкт-Петербург, 1997. - 290с.

3. Загородний Н.В. Эндопротезирование тазобедренного сустава. Основы и практика.Руководство. - ГЭОТАР-Медиа, 2012.- С. 704

4. Nicholas J. Rehabilitation of patients with Rheumatic Disorders//Physical medicine and rehabilitation/Braddom R. (ed). - W.B. Saunders Company, 1996.-P.711-727.

5. Героева И.Б. Функциональные методы профилактики развития и компенсации статодинамических нарушений при лечении коксартроза: Автореф. дис….д-ра мед. наук. – М., 1995. – 39 с.

6. Буйлова Т.В. Оценка клинико-функционального состояния больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов в процессе реабилитации: Автореф. дис. …д-ра мед. наук. – Нижний Новгород, 2004. – 46 с.

7. Курбанов С.Х. Индивидуальная реабилитация после эндопротезирования тазобедренного сустава: Автореф. дис. …д-ра мед. наук. – СПб., 2009. – 38 с.

8. Chandler H. Postoperative rehabilitation of the total hip patient//The art of total hip arthroplasty/ W.T.Stillwell (ed). - Grune&Stratton, 1987. - P.371-387

9. Brander V and Stulberg S. Rehabilitation after hip- and knee-joint replacement. An experience- and evidence-based approach to care. Am J Phys Med Rehabil 85: S98-118, 2006.

10. Brueilly KE, Pabian PS, Straut LC, Freve LA, and Kolber MJ. Factors contributing to rehabilitation outcomes following hip arthroplasty. Phys Ther Rev 17: 301-310, 2012.

11. Hesse S, Werner C, Seibel H, von Frankenberg S, Kappel EM, Kirker S, and Kading M. Treadmill training with partial body-weight support after total hip arthroplasty: A randomized controlled trial. Arch Phy Med Rehabil 84: 1767-1773, 2003

12. Trudelle-Jackson E and Smith SS. Effects of a late-phase exercise program after total hip arthroplasty: A randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 85: 1056-1062, 2004.

13. Suetta C, Magnusson SP, Rosted A, Aagaard P, Jakobsen AK, Larsen LH, and Kjaer M. Resistance training in the early postoperative phase reduces hospitalization and leads to muscle hypertrophy in elderly hip surgery patients--a controlled, randomized study. J Am Geriatr Soc 52: 2016-2022, 2004.

14. Jan MH, Hung JY, Lin JC, Wang SF, Liu TK, and Tang PF. Effects of a home program on strength, walking speed, and function after total hip replacement. Arch Phys Med Rehabil 85: 1943-1951, 2004.

15. Bhave A, Mont M, Tennis S, Nickey M, Starr R, and Etienne G. Functional problems and treatment solutions after total hip and knee joint arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 87 Suppl 2: 9-21, 2005.

16. Unlu E, Eksioglu E, Aydog E, Aydog ST, and Atay G. The effect of exercise on hip muscle strength, gait speed and cadence in patients with total hip arthroplasty: A randomized controlled study. Clinical Rehabilitation 21: 706-711, 2007.

17. Di Monaco M, Vallero F, Tappero R, and Cavanna A. Rehabilitation after total hip arthroplasty: A systematic review of controlled trials on physical exercise programs. Eur J Phys Rehab Med 45: 303-317, 2009.

18. Husby VS, Helgerud J, Bjorgen S, Husby OS, Benum P, and Hoff J. Early postoperative maximal strength training improves work efficiency 6-12 months after osteoarthritis-induced total hip arthroplasty in patients younger than 60 years. Am J Phys Med Rehabil 89: 304-314, 2010

19. Реабилитация больных после эндопротезирования тазобедренного сустава: Пособие для врачей/ Нижегород. НИИТО; (Авт.: Буйлова Т.В., Молочный В.С., Дорофеева Г.И., Кочетова Н.В.). – Н. Новгород, 2000. – 28 с.

20. Lequesne M. Indices of severity and disease activity of osteoarthritis //Seminars in Arthritis and Rheumatism. – 1991. – Vol. 20, Suppl. 2. – P.48-54.