Предметы и задачи общей и клинической фармакологии, ее структура и место среди других медицинских и биологических наук. Основные этапы развития фармакологии.

ГРУППА «А»

Фармакология - это наука, изучающая качественные и количественные изменения, происходящие в организме человека и животного под влиянием лекарственных средств.

Фармакология — это наука о лекарствах, которая занимается изысканием новых лекарственных средств, изучением их действия на организм и внедрением полученных лекарственных препаратов в медицинскую практику. Клиническая фармакология изучает влияние лекарственных средств на больного, процессы всасывания, распределения, биологической трансформации и выделения лекарств, побочные реакции, особенности действия и влияния различных состояний организма (возраст, беременность, заболевания и т. д.) на чувствительность к лекарственным средствам, взаимодействие различных препаратов при их совместном применении, влиянии пищи на фармакологические механизмы действия лекарств и ряд других вопросов, связанных с эффективностью и переносимостью лекарственных средств.

Фармакология - наука бурно прогрессирующая. Прогресс в области лекарствоведения и фармакологии в целом привел к тому, что в последнее время выделился и обособился ряд самостоятельных научных дисциплин и направлений. Синтез отдельных веществ, затем групп соединений создал предпосылки к выделению отдельных направлений лекарственной терапии и профилактики, таких, например, как радиационная фармакология, иммунофармакология, психофармакология, педиатрическая фармакология и др.

В целом же в настоящее время фармакология как базовая наука имеет 4 основных раздела:

1. Фармакокинетика

2. Фармакодинамика

3. Фармакотерапия

4. Токсикология лекарств (нежелательное действие лекарств).

Кроме того, фармакологию еще подразделяют на общую и частную. Если общая фармакология изучает общие закономерности взаимодействия лекарственных веществ с живыми организмами, то частная рассматривает конкретныые фармакологические группы и отдельные препараты.

В обоих разделах особое внимание уделяется фармакодинамике и фармакокинетике лекарств, приводятся сведения о показаниях к их применению и возможных побочных эффектах.

Значение путей введения и дозы для скорости развития, выраженности и продолжительности эффекта. Сравнительная характеристика путей введения. Желудочно-кишечный тракт как путь введения лекарственных веществ.

От того, каким путем ЛВ вводиться в организм, зависит скорость и степень его всасывания, а в конечном итоге скорость наступления эффекта, его величина и продолжительность.

Пути введения ЛВ:

Энтеральные пути введения (через пищеварительный тракт):

a. сублингвальный (под язык);

b. трансбукальный (за щеку);

c. пероральный (внутрь);

d. ректальный (через прямую кишку).

Сублингвальное и трансбукальное введение – введение ЛВ через слизистую оболочку ротовой полости и хорошо всасываются липофильные неполярные вещества (всасывание происходит путем пассивной диффузии) и относительно плохо – гидрофильные полярные. Данные пути введения имеют ряд положительных черт:

· они просты и удобны для больного;

· вещества, введенные данными способами, не подвергаются воздействию соляной кислоты;

· вещества попадают в общий кровоток, минуя печень, что предотвращает их преждевременное разрушение и выделение с желчью, т.е. устраняется так называемый эффект первого прохождения через печень;

· вследствие хорошего кровоснабжения слизистой оболочки полости рта всасывание ЛВ происходит довольно быстро, что обеспечивает быстрое развитие эффекта – используют при неотложных состояниях.

Из-за небольшой всасывающей поверхности сл.обол.полости рта можно вводить только высокоактивные вещества, применяемые в небольших дозах, такие как нитроглицерин, некоторые стероидные гормоны.

Пероральное введение: механизм всасывания – пассивная диффузия – таким образом легко всасываются неполярные вещества. Всасывание гидрофильных полярных веществ ограничено из-за небольшой величины межклеточных промежутков в эпителии ЖКТ. Немногие гидрофильные ЛВ (леводопа, производное пиримидина-фторурацил) всасываются в кишечнике путем активного транспорта. Всасывание слабокислых соединений (ацетилсалициловая кислота, барбитураты и др.) начинается в желудке, в кислой среде которого большая часть вещества неионизирована. Но в основном всасывание всех ЛВ, включая слабые кислоты, происходит в кишечнике. Этому способствует большая всасывающая поверхность слизистой оболочки кишечника (200м2) и ее интенсивное кровоснабжение. Слабые основания всасываются в кишечнике лучше, чем слабые кислоты, т.к. в щелочной среде кишечника слабые основания в основном находятся в неионизированной форме, что облегчает их проникновение через мембраны эпителиальных клеток. Пероральный путь введения используется как для достижения местного действия (терапия кишечных инфекций), так и резорбтивного - после попадания в системный кровоток.

Недостатки: возможное раздражение слизистой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), относительно медленное всасывание, вариабельная скорость адсорбции, инактивация многих препаратов компонентами желудочного сока (белковые, нитроглицерин, некоторые гормоны). Адсорбция лекарственных веществ в ЖКТ зависит от множества факторов: кислотности желудочного сока, определяющей степень ионизации молекул лекарственного вещества, от скорости опорожнения желудка, сопутствующей патологии, полярности и растворимости лекарственного вещества, приема нескольких препаратов одновременно. Значительное влияние на всасывание лекарственных веществ в ЖКТ оказывает прием пищи. Вещества, принятые перорально, после всасывания в кишечнике по системе воротных вен попадают в печень. Здесь лекарственное вещество может либо снижать активность (гормоны), либо образовывать активные метаболиты (действующие или токсичные - амидопирин). Этот процесс носит название " эффект " первичного прохождения" через печень" или " пресистемный метаболизм". Значение его учета для предсказания фармакологического эффекта, побочного действия и дозирования лекарственных препаратов очень велико. Влияние приема пищи на всасывание лекарственных средств. При лекарственной терапии, особенно, когда препарат вводится перорально, необходимо учитывать время приема пищи, а также ее характер.

1. Как уже было сказано, многие лекарственные вещества полностью или частично инактивируются в ЖКТ.

2. В результате взаимодействия составных компонентов пищи с фармакологическими агентами могут образоваться комплексные соединения, которые плохо всасываются или не растворяются (физико-химические взаимодействия, например, тетрациклины).

3. Всасывание и биотрансформация лекарственных препаратов меняется в зависимости от качественного состава и количества пищи. Например, жиры уменьшают выделение желудочного сока и замедляют перистальтику, что приводит к задержке пищеварительных процессов. Под влиянием жирной пищи значительно снижается терапевтическая эффективность антигельминтных препаратов, фурадонина, сульфаниламидов. В то же время пища, богатая жирами, способствует всасыванию жирорастворимых препаратов (жирорастворимые витамины). Углеводы также замедляют эвакуацию желудка, в результате чего замедляется всасывание, например, сульфаниламидов. Если в рационе преобладают белки, то их количество в крови, а также степень связывания с ними лекарственных веществ увеличивается. Это приводит к снижению фармакологической активности ряда препаратов (сердечных гликозидов, тетрациклинов, теофиллина, антикоагулянтов). Наоборот, при недостаточности питания фармакологическая активность препарата, а значит и возможность интоксикации, может значительно увеличиваться. В этом случае вследствие снижения активности ферментных систем может наблюдаться замедленная биотрансформация и выведение препарата, что также повышает риск развития неблагоприятных реакций. При запивании лекарств ягодными соками, тонизирующими напитками, молоком вследствие изменения рН среды всасывание медикаментов может измениться. Кислые соки могут снизить фармакологический эффект эритромицина, циклосерина, ампициллина, усилить эффекты салицилатов, барбитуратов, производных нитрофурана, замедлить всасывание ибупрофена, фуросемида. Присутствие в молоке казеината кальция препятствует всасыванию линкомицина и тетрациклинов.

4. Пищевые массы могут защищать слизистую оболочку желудка от раздражающего действия лекарственных веществ, что широко используется в клинической практике. Так, принимать жаропонижающие и нестероидные противовоспалительные препараты необходимо только после еды.

5. Лекарственные препараты могут оказывать влияние на всасывание пищевых веществ, микроэлементов, витаминов. Так, гиповитаминозы часто вызывают гормональные препараты. Витамин В12 ухудшает всасывание углеводов пищи. При использовании антибиотиков и местных анестетиков ухудшается всасывание жиров. Усилить фармакологический эффект и терапевтическую эффективность лекарственного препарата помогает специально подобранная диета. Например, при лечении парацетамолом нужна диета, обогащенная белками и витаминами. При терапии анаболическими стероидами необходимо повышенное поступление в организм белка.

Ректальный путь введения лекарственных веществ. В прямой кишке пищеварительные ферменты отсутствуют, слабощелочная среда способствует всасыванию многих лекарственных веществ. При введении препарата в нижние отделы прямой кишки эффект пресистемного метаболизма отсутствует, что увеличивает биодоступность лекарственного вещества. Препарат, введенный таким образом, не оказывает раздражающего действия на желудок. Достоинством этого метода является также возможность введения препарата больному, находящемуся без сознания, при рвоте, непроходимости пищевода. Ректальный путь введения используется для достижения местного (терапия язвенного колита, геморроя) либо системного эффекта. Недостатки: способ неудобный, ряд препаратов оказывает раздражающее действие на слизистую прямой кишки. Также возможны выраженные индивидуальные колебания в скорости и полноте всасывания.

Респираторный путь введения лекарственных веществ отличается быстрым наступлением эффекта (средства для ингаляционного наркоза), избирательным действием на дыхательные пути. Данный метод используют для получения местного (антибиотики при бронхите и пневмонии, бронхолитики при бронхиальной астме), и резорбтивного действия (гепарин, средства для наркоза). Прохождение лекарственного вещества по дыхательным путям зависит от размеров частиц и летучести вещества. Сравнительно крупные частицы (размером свыше 60 мкм) проникают только в трахею, размером около 20 мкм - в терминальные бронхиолы, 6 мкм - в респираторные бронхиолы, 1 мкм - в альвеолы. Ингаляционно нельзя вводить раздражающие вещества. Медперсоналу необходимо обучать пациентов правильно пользоваться ингалятором. Данный метод с использованием карманных ингаляторов неприменим у маленьких детей.

Накожный и чрезкожный путь характеризуется в общем плохой абсорбцией лекарственного вещества с поверхности кожи. Отсюда хорошо всасываются жирорастворимые соединения, плохо - ионы и водорастворимые вещества. Необходимо учитывать, что всасывание препаратов через кожу резко повышено у новорожденных и недоношенных детей, при заболеваниях и повреждениях кожи. Накожный путь введения лекарственных веществ используют для достижения местного эффекта либо для системного действия (мазь нитроглицерина). Разновидностью чрезкожного пути введения является электрофорез и ионофорез. Так вводят растворы оснований, алкалоидов и кислот. В электрическом поле их заряженные ионы перемещаются к противоположному полюсу, что делает возможным поступление в организм полярных веществ. При этом достигается как местный, так и резорбтивный эффект действия лекарственного препарата.

Введение в конъюнктивальный мешок глаза, в наружный слуховой проходи в полости тела используют для получения местного действия при заболеваниях соответствующих органов. При этом липорастворимые вещества лучше всасываются через слизистые оболочки. Проницаемость слизистых повышается при их воспалении и повреждении.

Пути введения лекарственных веществ с нарушением целостности кожных покровов (парентеральное введение). Так вводят препараты, либо не всасывающиеся в ЖКТ, либо при необходимости получить быстрый эффект. Данный путь введения отличается возможностью введения препарата больному в бессознательном состоянии, при рвоте, при заболеваниях ЖКТ. Но у этих методов существует и ряд недостатков: болезненность, необходимость дополнительных инструментов и квалифицированного персонала. В результате неправильной техники инъекции могут возникнуть инфекционные осложнения, а также повреждение сосудов и нервов.

Подкожное введение лекарственных веществ отличается низкой скоростью и большой продолжительностью всасывания из подкожно-жировой клетчатки. Так вводят лекарственные препараты, когда необходимо создать подкожное депо вещества в расчете на его продолжительное действие (бициллин-5, ретаболил). Нельзя вводить подкожно раздражающие препараты (кальция хлорид, аскорбиновая кислота). В ряду недостатков, кроме раздражающего действия лекарственных веществ можно назвать непостоянную скорость всасывания. Так, при шоке или других нарушениях кровообращения (сердечно-сосудистая недостаточность) всасывание веществ из подкожно-жировой клетчатки может быть очень замедлено.

При внутримышечном введении всасывание лекарственного вещества идет быстрее, из-за чего в плазме крови быстрее создается его высокая концентрация. Но вследствие процессов метаболизма этот высокий уровень сохраняется более короткий период времени. При данном пути введения возможно как быстрое развитие эффекта (в случае введения водорастворимых препаратов), так и депонирование (масляные растворы, депо-формы). Внутримышечно можно вводить суспензии, которые не применяются подкожно или внутривенно. К недостаткам этого метода можно отнести вариабельность времени всасывания, а также осложнения, характерные для парентерального введения в целом.

Внутривенное введение лекарственных веществ используется при экстренной терапии (так как необходимая концентрация препарата в крови создается очень быстро). При капельном введении возможен постоянный контроль за больным и сравнительно легкая управляемость поступлением лекарственного вещества в кровь. Данный путь введения применяют также для введения в организм больших объемов жидкости (плазмозаменители, растворы для парентерального питания). При этом можно вводить вещества, не всасывающиеся в ЖКТ или с раздражающим ЖКТ действием. Вещество, вводимое внутривенно, должно быть водорастворимым. При нарушении техники инъекции либо длительном введении препарата возможны тромбозы и тромбофлебиты.

Внутриартериальный метод введения позволяет очень быстро достичь высокой концентрации препарата в крови. При этом проявляется максимальное воздействие препарата на закрытые органы и ткани. Так вводят вещества, быстро метаболизирующиеся или связывающиеся тканями. Этот метод применим и тогда, когда необходимо избежать системного действия препарата (регионарная терапия опухолей), либо с диагностической целью (рентгеноконтрастные вещества). Внутриартериальный путь введения лекарственных веществ требует высокой квалификации врача и может вызвать тяжелые осложнения (артериальный тромбоз).

Возможно также введение лекарственных веществ в спинномозговой канал, что применяется при терапии заболеваний центральной нервной системы, а также с целью анестезии. При этом необходима специальная квалификация врача, возможно и развитие осложнений.

В зависимости от дозы (концентрации) меняются скорость развития эффекта, его выраженность, продолжительность, а иногда и характер действия. Обычно с повышением дозы уменьшается латентный период и увеличиваются выраженность и длительность эффекта. Дозой называют количество вещества на один прием (разовая доза). Обозначают дозу в граммах или долях грамма. Минимальные дозы, в которых лекарственные средства вызывают начальный биологический эффект, называют пороговыми, или минимальными, действующими дозами. В практической медицине чаще всего используют средние терапевтические дозы, в которых препараты у подавляющего большинства больных оказывают необходимое фармакотерапевтическое действие. Если при их назначении эффект недостаточно выражен, дозу увеличивают до высшей терапевтической. Кроме того, выделяют токсические дозы, в которых вещества вызывают опасные для организма токсические эффекты, и смертельные дозы. В некоторых случаях указывается доза препарата на курс лечения (курсовая доза). Если возникает необходимость быстро создать высокую концентрацию лекарственного вещества в организме, то первая доза (ударная) превышает последующие.

Основные виды лекарственной терапии: этиотропная, симптоматическая, заместительная, профилактическая. Примеры.

Профилактическое применение проводится с целью предупреждения определенных заболеваний (дезинфицирующие, химиотерапевтические вещества и др.).

Этиотропная (каузальная) терапия направлена на устранение причины заболевания (так антибиотики действуют на бактерии).

Симптоматическая терапия устраняет нежелательные симптомы (например, боль), что оказывает существенное влияние на течение основного патологического процесса. Во многих случаях симптоматическая терапия играет роль патогенетической.

Заместительная терапия используется при дефиците естественных биогенных веществ. Так, при недостаточности желез внутренней секреции (сахарном диабете, микседеме) вводят соответствующие гормональные препараты.

Побочное действие лекарственных веществ. Побочные эффекты аллергической и неаллергической природы. Примеры.

Однако наряду с желательными эффектами любые лекарственные вещества могут оказывать и неблагоприятное воздействие (побочные реакции неаллергической природы, аллергические реакции, токсические и другие эффекты).

К проявлениям побочного действия неаллергического происхождения относят только те эффекты, которые возникают при применении веществ в терапевтических дозах и составляют спектр их фармакологического действия. Так, фенобарбитал при использовании в качестве противоэпилептического препарата может быть причиной сонливости. Побочное действие может быть первичным или вторичным. Первичное действие возникает как прямое следствие влияния данного препарата на определенный субстрат (тошнота и рвота при раздражающем действии на слизистую оболочку желудка). Вторичное действие относится к косвенно возникающим неблагоприятным влияниям (гиповитаминоз при подавлении кишечной флоры антибиотиками).

Аллергические реакции возникают независимо от дозы вводимого вещества и подразделяются на 4 типа:

тип I (немедленная аллергия) - проявляется крапивницей, сосудистым отеком, ринитом, бронхоспазмом и анафилактическим шоком. Такая реакция возможна при применении пенициллинов и сульфаниламидов;

тип II - через систему комплемента IgG и IgM взаимодействуют с клетками крови, вызывая их лизис. Так, метилдофа может вызывать гемолитическую анемию, а анальгин - агранулоцитоз;

тип III - комплекс антиген-антитело-комплемент повреждает сосудистый эндотелий. Возникает сывороточная болезнь (крапивница, артралгия, артрит, лимфаденопатия, лихорадка). Подобную реакцию вызывают пенициллины, сульфаниламиды, йодиды;

тип IV - возникает при местном нанесении вещества и проявляется контактным дерматит

ГРУППА «Б»

Влияние на структуры глаза.

1. Сужение зрачка - результат стимуляции М=ХР круговой мышцы радужки.

2. Снижение внутриглазного давления - сокращение круговых мышц приводит к открытию угла глаза (корня радужки), что ведет к расширению фонтановых пространств, находящихся в основании корня, и усилению оттока жидкости через них в шлеммов канал и венозный синус склеры.

3. Спазм аккомодации - результат сокращения цилиарной мышцы вследствие стимуляции в ней М-ХР. Это приводит к расслаблению цинновой связки, которая крепится к брюшку мышцы. При этом хрусталик вследствие своей эластичности становится более выпуклым, и зрение устанавливается на ближнее видение.

4. Слезотечение - результат стимуляции М-ХР слезных желез.

Действие на ЦНС. М-ХМ, возбуждая соответствующие рецепторы подкорковых и стволовых образований, могут вызвать гиперкинезы по типу паркинсонизма, особенно при склонности к судорогам.

Показаниями для применения М-ХМ являются: глаукома (глазные капли, мазь, пленки), атония кишечника и мочевого пузыря, гипотония матки.

Противопоказаны препараты при бронхиальной астме, брадиаритмиях, беременности, склонности к судорогам, тяжелых органических поражениях сердца.

B-адреномиметики

Родоначальником этой группы препаратов стал изадрин (изопропилнорадреналин). За счет стимуляции b₁-рецепторов сердца, препарат вызывает увеличение силы и частоты сердечных сокращений, повышает проводимость. Увеличивается и потребность миокарда в кислороде. При этом общее периферическое сопротивление сосудов, как и почечный кровоток, уменьшается. Это ведет к небольшому снижению АД. За счет влияния на b₂-рецепторы препарат оказывает бронхорасширяющее действие. Кроме того, он уменьшает отек слизистой бронхиального дерева, уменьшает выделение гистамина тучными клетками. Применяется препарат при лечении бронхиальной астмы, брадиаритмий.

Более селективным препаратом является орципреналина сульфат (алупент ), который действует преимущественно на b₂-адренорецепторы. Препарат в меньшей степени вызывает тахикардию. Применяется он для лечения бронхиальной астмы.

b1-адреномиметики - препараты, оказывающие влияние только на миокард, что используется в случаях, когда сердечную деятельность надо активизировать. Применяют их внутривенно при острой сердечной недостаточности.

b₂-Адреномиметики - основная группа препаратов, используемых для купирования приступа бронхиальной астмы и других болезней, характеризующихся спазмом бронхов. В настоящее время синтезировано большое количество таких препаратов, ими широко пользуются пациенты во всем мире. Как правило, эти препараты имеют форму дозированных аэрозолей. При ингаляционном применении препараты начинают действовать очень быстро. Через несколько минут бронхи расширяются; при этом препарат очень мало всасывается в кровь с поверхности слизистой бронхов и практически не влияет на b-рецепторы в других органах и тканях. Селективные b-адреномиметики гораздо реже вызывают побочные эффекты со стороны сердца.

Современные бронхорасширяющие b₂-адреномиметики (бронходилататоры, бронхолитики) делятся препараты короткого действия (ингаляционные формы - сальбутамол, фенотерол, тербуталин), b₂-адреномиметики длительного действия (ингаляционные формы - салметерол, формотерол; пероральные формы сальбутамола замедленного высвобождения - вольмакс, сальтос и др.)

В отличие от изадрина, препараты данной группы не разрушаются КОМТ и путем экстранейронального захвата, поэтому способны действовать более длительно.

b₂-адреномиметикикороткого действия обычно используются для купирования приступа бронхиальной астмы. Начало и продолжительность их действия зависит от способа введения. Длительное применение 10 и более ингаляционных доз в сутки b₂-агонистов короткого действия может привести к передозировке: сердцебиению, тошноте, а также снижению их эффективности, выраженному усугублению приступов удушья (синдром замыкания легких).

b₂-адреномиметики длительного действия характеризуются медленным началом действия. Медленное развитие эффекта, сочетающееся с его длительностью, означает, что эти препараты не являются средствами неотложной помощи. Их ценность заключается в том, что они способны обеспечить продолжительный период (около 12 ч) защиты от бронхоспазма. Поэтому они используются в качестве профилактической (базисной) терапии астмы и позволяют уменьшить потребность в бронхолитиках короткого действия.

Все b-адреномиметики снижают тонус и сократимость миометрия и могут быть эффективны при невынашивании беременности (партусистен).

Классификация.

I. Средства, стимулирующие ЦНС:

1. Антидепрессанты:

1. Ингибиторы МАО:

· Необратимого действия: ниаламид;

· Обратимого действия: пиразидол, моклобемид.

2. Ингибиторы обратного нейронального захвата:

· Неселективные: амитриптилин, имизин.

· Селективные: серотинина - флуоксетин, дофамина - номифензин, норадреналина - томоксетин.

3. Ингибиторы смешанного действия: сиднофен, цефидрин.

2.Общетонизирующие средства – препараты растительного происхождения (препараты женьшеня, элеутерококка, родиолы розовой, левзеи, заманихи, китайского лимонника и др.

3.Аналептики:

1. Прямого действия (бемегрид, коразол, кофеин, этимизол)

2. Рефлекторного действия (цититон, лобелина гидрохлорид)

3. Смешанного действия (камфора, сульфокамфокаин)

4.Психомоторные стимуляторы – это препараты, оказывающие стимулирующее влияние на функции головного мозга (преимущественно на кору), повышающие умственную и физическую работоспособность.

1. Производные ксантина: кофеин.

2. Производные фенилалкиламины и их аналоги: амфитомин, меридил, сиднокарб;

5.Ноотропные препараты – психометаболические стимуляторы:

1. производные ГАМК: аминолон, пикамилон, пирацетам.

2. производные хлорфенолоуксусной кислоты: фенибут, ацефен.

II. Средства, угнетающие ЦНС:

1. Седативные средства:

1. Синтетические средства - натрия бромид, калия бромид, бромкамфара;

2. Растительные средства - настойка валерианы, настойка пустырника, настойка пассифлоры, настойка пиона и др.;

3. Комбинированные препараты - корвалол, валоседан и др.

2. Транквилизаторы - лекарственные средства, способные уменьшать выраженность тревоги, страха и эмоциональной напряженности. Помимо основного анксиолитического действия у большинства транквилизаторов отмечают снотворный, миорелаксирующий и противосудорожный эффекты.

Классификация:

1. производные бензодиазепина (элениум, диазепам, лоразепам, феназепам, клоназепам, альпразолам и многие другие);

2. производные пропандиола: мепротан, мепробамат;

3. производные триметоксибензойной кислоты (триоксазин);

4. производные оксихинуклидина: оксилидин

5. производные другой химической структуры (амизил, гидроксизин, мебикар, мексидол и другие).

3. Нейролептики - антипсихотические средства, составляют одну из главных групп современных психотропных средств и занимают центральное место в психофармакологии.

1) производные фенотиазина: аминазин, этаперазин, трифтазин, фторфеназин, тиопроперазин или нажептил, сонапакс, френолон и др.;

2) производные бутирофенона: галоперидол, дроперидол;

3) производные дибензодиазепина: клозапин (лепонекс);

4) производные тиоксантена: хлорпротиксен (труксал);

5) производные индола - карбидин;

6) алкалоиды раувольфии – резерпин;

7) производные разных групп: сульпирид.

4. Нормомиметики: соли лития (лития карбонат, лития оксибутират).

Психомоторные стимуляторы

Повышают двигательную и физическую активность, улучшают настроение, уменьшают потребность в сне. Эффективны при функциональной (обратимой) психической недостаточности, которая является результатом утомления при интенсивной и длительной работе. Выраженность действия определяется степенью утомления. Эффективны при однократном приеме, действие препаратов наступает быстро.

Увеличение физической и умственной работоспособности достигается за счет быстрой и полной мобилизации резервных возможностей организма. Систематическое применение вызывает истощение запасов медиаторов.

По химическому строению фенилалкиламины близки природным катехоламина. Фенилалкиламины нарушают депонирование синтезированного медиатора, тормозят активный транспорт медиатора и его неспецифическое поглощение, ингибируют моноаминоксидазу. Все это приводит к массивному выбросу медиатора и его длительному контакту с адренорецепторами. Точкой приложения фенилалкиламинов является ретикулярная формация среднего мозга. Наряду с центральным действием фенилалкиламины обладают и периферическими эффектами - активируют функции органов и систем, получающих симпатическую инервацию. Фенилалкиламины оказывают анорексигенное действие - подавляют чувство голода. На их основе синтезированы препараты для лечения тяжелых форм ожирения. К препаратам этой группы проявляется большая индивидуальная чувствительность, возможно развития психической зависимости и тахифилаксии.

Помимо фенамина, к группе фенилалкилсинднониминов относится также сиднокарб (мезокарб). По сравнению с фенамином он значительно менее токсичен и не проявляет выраженного периферического симпатомиметического влияния. Психостимулирующий эффект развивается постепенно, но он более длителен, не сопровождается эйфорией и двигательным возбуждением. Как правило, отсутствуют тахикардия и резкое повышение АД. После действия препарата больной не испытывает общей слабости и сонливости. Препарат используют при разных видах астений, протекающих с заторможенностью и вялостью, с апатией, снижением работоспособности, повышенной сонливостью.

Побочные эффекты. При передозировке возможны повышенная раздражительность, беспокойство, снижение аппетита. У больных с психозами возможно усиление бреда и галлюцинаций. Иногда отмечается умеренныйподъем АД.

Нейролептики. К нейролептическим средствам относятся препараты различных химических групп, обладающие рядом общих свойств:

1) Антипсихотическое действие. Психоз - состояние, характеризующееся извращением реальности (т.е. бредом, галлюцинациями, агрессивностью, враждебностью, аффективными расстройствами). В целом это укладывается в понятие продуктивной симптоматики. Нейролептики способны купировать бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение;

2) Психолептическое (нейролептическое) действие;

3) Способность вызывать характерные неврологические и вегетативные нарушения. Для большинства нейролептиков характерны побочные эффекты в виде экстрапирамидной симптоматики.

На сегодняшний день сформулированы основные положения механизма действия нейролептиков:

· Нейролептики - блокаторы дофаминовых рецепторов Д2 типа в стриатуме, прилежащем ядре, коре мозга.

· Блокада этих рецепторов подавляет центральную дофаминергическую нейропередачу.

· Развивается компенсаторное увеличение скорости биосинтеза и метаболизма дофамина в соответствующих структурах мозга, активация синтеза дофаминовых рецепторов и повышение их чувствительности.

· Кроме того, для нейролептиков характерно взаимодействие с рецепторами других нейромедиаторов (норадреналина, серотонина, гистамина, ацетилхолина), что опосредует их действие на вегетативную нервную систему.

Нейролептикам, кроме основных, присущи и некоторые дополнительные эффекты (противорвотный, потенцирование действия анальгетиков и т.д.), что делает возможным их применением в различных областях медицины.

Общие показания: острые и хронические психозы различной этиологии (например, шизофрения, делирий (бред), органические и интоксикационные психозы); состояния психомоторного возбуждения; шизофрения, неукротимая рвота; премедикация перед наркозом, нейролептанальгезия(дроперидол).

Осложнения и побочные эффекты. Одним из наиболее опасных осложнений нейролептической терапии является злокачественный нейролептический синдром. Клиническая картина ЗНС характеризуется развитием генерализованной мышечной неподвижности, помрачнением сознания с развитием ступора. Отмечаются также тремор, экстрапирамидные нарушения, дискинезии, дисфагия, слюнотечение, гипергидроз, тахикардия, повышение и неустойчивость артериального давления, бледность кожных покровов.

Общие противопоказания. Токсический агранулоцитоз в анамнезе, закрытоугольная глаукома, аденома предстательной железы (для препаратов с холиноблокирующими свойствами), паркинсонизм, феохромоцитома, тяжелые нарушения функций почек и печени, заболевания сердечно-сосудистой системы, острые лихорадочные состояния, интоксикация веществами, угнетающими ЦНС, кома, беременность, кормление грудью (особенно производные фенотиазина).

Показания к применению:

1) Как средство скорой помощи при острой сердечной недостаточности. С этой целью лучше всего назначать внутривенно быстро действующие гликозиды (строфантин, коргликон и др. )

2) При хронической сердечной недостаточности. В данном случае целесообразнее назначать длительно действующие гликозиды (дигитоксин, дигоксин).

3) Сердечные гликозиды назначают при некоторых видах предсердных (суправентрикулярных) нарушений ритма (как средства второго выбора при суправентрикулярной тахикардии, мерцательной и пароксизмальной тахикардии, а также при трепетании предсердий). В данном случае используется влияние сердечных гликозидов на проводящую систему, в результате снижается скорость проведения импульса через АВ-узел.

4) С профилактической целью сердечные гликозиды применяют в стадии компенсации у больных с пороком сердца перед предстоящей обширной хирургической операцией, перед родами и т.д.

Фармакологические особенности сердечных гликозидов. Каждый из препаратов группы сердечных гликозидов имеет определенные отличия. Это касается активности, скорости развития эффекта, его продолжительности, а также фармакокинетики препарата.

Дигитоксин - гликозид, получаемый из разных видов наперстянки. Белый кристаллический порошок, практически нерастворимый в воде. При приеме внутрь всасывается почти полностью. В крови препарат на 97% связывается с белками плазмы. В отличие от других сердечных гликозидов, связь с белками у дигитоксина наиболее прочная. В связи с этим, препарат начинает действовать не сразу. После приема таблетки дигитоксина кардиотропный эффект начинает проявляться через два часа и достигает максимума через 4-6-12 часов. В печени дигитоксин подвергается биотрансформации. В результате образуется до 24 различных метаболитов, в том числе 7 активных. Элиминирует препарат очень медленно - около 8-10% в течение суток, следовательно, обладает огромной способностью к кумуляции. Это связано с медленно протекающими процессами инактивации и выведения препарата из организма (период полувыведения равен 160 часов). Поэтому выраженное действие препарата отмечается в течение 1-3 дней, а длительность терапевтического эффекта после прекращения назначения поддерживающих доз равна 14-21 дню. Это самый медленно и длительно действующий сердечный гликозид. При назначении дигитоксина, как и всех сердечных гликозидов, надо помнить о возможности взаимодействия препаратов этой группы с другими средствами. При этом ряд средств (фенобарбитал, противоэпилептические средства, бутадион), являясь индукторами микросомальных ферментов печени, могут снижать лечебное действие дигитоксина. Так же действуют и рифампицин, изониазид, этамбутол. Повышению эффективности действия сердечных гликозидов способствуют хинидин, НПВС, сульфаниламиды, непрямые антикоагулянты (в результате вытеснения гликозидов из связи с белками плазмы).

Основным гликозидом наперстянки шерстистой является дигоксин. По действию на кровообращение препарат близок к другим сердечным гликозидам, но имеет и свои фармакологические особенности:

Препарат слабее, чем дигитоксин связывается с белками плазмы. Являясь относительно полярным сердечным гликозидом, он на 10-30% (в среднем, на 25%) связан с альбуминами крови;

При приеме внутрь дигоксин всасывается в кишечнике на 50-80%. У этого препарата более короткий, чем у дигитоксина латентный период. При приеме внутрь он составляет 1, 5-2 часа, при внутривенном введении - 5-30 минут. Максимальный эффект развивается при приеме внутрь через 6-8 часов, а при внутривенном введении - через 1-5 часов. По скорости эффекта, особенно при внутривенном введении, препарат приближается к строфантину.

По сравнению с дигитоксином, дигоксин быстрее выводится из организма (период полувыведения равен 34-46 часов) и обладает меньшей способностью к кумуляции в организме. Полное выведение из организма наблюдается через 2-7 дней.

В целом дигоксин - препарат средней скорости и средней продолжительности действия.

Целанид (синоним: изоланид) - очень близкий к дигоксину препарат, также получаемый из листьев наперстянки шерстистой. Выпускается целанид в таблетках по 0, 00025 и ампулах по 1 мл 0, 02% раствора. Каких-либо принципиальных отличий нет.

Строфантин (ампулы по 1 мл 0, 025% раствора) - полярный сердечный гликозид, получаемый из семян тропических лиан. Строфантин практически не всасывается из ЖКТ (2-5%) и назначается только внутривенно. Препарат практически не связывается с белками. Кардиотонический эффект развивается через 5-7-10 минут и достигает максимума через 30-90 минут. Препарат выводится почками, период полувыведения составляет 21-22 часа, а полное выведение отмечается через 1-3 дня. Строфантин самый быстродействующий, но и наиболее краткодействующий сердечный гликозид. Выраженность систолического действия строфантина значительно существеннее, чем его диастолический эффект. Препарат относительно мало влияет на частоту сердечных сокращений и на проводимость по пучку Гиса. Практически не кумулирует. Строфантин назначают по 0, 5-1, 0 мл внутривенно, очень медленно (5-6 минут) или капельно, предварительно разведя в 10-20 мл изотонического раствора. При быстром введении высока вероятность шока. Препарат вводят как правило 1 раз в сутки.

Коргликон очень близок к строфантину, но уступает последнему по быстроте действия. Инактивация коргликона происходит несколько медленнее, поэтому в сравнении со строфантином, он оказывает более продолжительный эффект, а также, более выраженный вагусный эффект.

18. Фармакодинамика сердечных гликозидов группы наперстянки, предполагаемый механизм первичного кардиотонического действия, влияние на силу сердечных сокращений, ритм, проводимость, возбудимость, автоматизм, обмен веществ в миокарде. Применение

Механизм. Общий для всех, 5 основных действий:

1. Положительное инотропное увеличение силы сердечных сокращений

2. Положительное тонотропное увеличение тонуса миокарда

3. Отрицательное хронотропное уменьшение частоты сердечных сокращений

4. Отрицательное дромотропное нарушение проведения импульса

5. Положительное батмотропное увеличение возбудимости, нарушения ритма

Лечебными эффектами являются 1, 2 и 3 действия, 4 и 5 - признаки передозировки.

1. Положительное инотропное

Увеличение силы сердечных сокращений - результат прямого действия на кардиомиоциты ( проверено на изолированном сердце ). Сердечные гликозиды взаимодействуют с собственными рецепторами, они есть в сердце и ЦНС. При взаимодействии открываются кальциевые и натриевые каналы.

Механизм терапевтического действия сердечных гликозидов (фармакодинамика сердечных гликозидов). Практически всем сердечным гликозидам присущи четыре основных фармакологических эффекта:

I. Систолическое действие сердечных гликозидов. Клиническое и гемодинамическое действие сердечных гликозидов обусловлено их первичным кардиотоническим эффектом и заключается в том, что под влиянием сердечных гликозидов систола становится более сильной, мощной, энергичной, короткой. Сердечные гликозиды, усиливая сокращения ослабленного сердца, приводят к увеличению ударного объема. При этом они не увеличивают потребление миокардом кислорода, не истощают его, а даже приумножают в нем энергетические ресурсы. Тем самым сердечные гликозиды повышают КПД сердца. Данный эффект называется положительным инотропным действием. Биохимические молекулярные механизмы действия сердечных гликозидов связывают с их сложным влиянием на биоэнергетику миокарда (миокардиоцита). Сердечные гликозиды способны соединяться со специальными рецепторами как в миокарде, так и в других тканях, в частности мозговой. В миокарде таковым рецептором для сердечных гликозидов является мембранная натрий-калиевая АТФаза. Соединяясь с рецептором и угнетая этот фермент, сердечные гликозиды изменяют конформацию белковой и фосфолипидной частей как наружной мембраны кардиомиоцитов, так и мембраны саркоплазматического ретикулума. Это облегчает поступление ионов кальция из внеклеточной среды и способствует освобождению ионизированного кальция из внутриклеточных мест депонирования ( саркоплазматический ретикулум, митохондрии). В результате сердечные гликозиды увеличивают концентрацию биологически активных ионов кальция в цитоплазме миокардиоцитов. Ионы кальция устраняют тормозящее влияние модулирующих белков - тропомиозина и тропонина, способствуют взаимодействию актина и миозина, активируют АТФазу миозина, расщепляющую АТФ. Образуется энергия, необходимая для сокращения миокарда. Кроме того, в механизме положительного инотропного действия сердечных гликозидов, вероятно, имеет значение повышение ими функции адренергических структур миокарда. На ЭКГ положительный инотропный эффект проявляется увеличением вольтажа, укорочением интервала QRS.

II. Диастолическое действие сердечных гликозидов. Этот эффект проявляется тем, что при введении сердечных гликозидов больным с сердечной недостаточностью отмечается урежение сокращений сердца, то есть регистрируется отрицательный хронотропный эффект. Механизм диастолического эффекта многоплановый, но главное то, что он является следствием положительного инотропного эффекта: под действием увеличенного сердечного выброса сильнее возбуждаются барорецепторы дуги аорты и сонной артерии. Импульсы с этих рецепторов поступают в центр блуждающего нерва, активность которого повышается. В результате ритм сердечных сокращений замедляется. Таким образом, при использовании терапевтических доз сердечных гликозидов усиленные систематические сокращения миокарда сменяются достаточными периодами " отдыха" (диастолы), способствующими восстановлению энергоресурсов в кардиомиоцитах. Удлинение диастолы создает благоприятные условия для отдыха, кровоснабжения, которое осуществляется только в течение периода диастолы, и питания миокарда, для более полного восстановления его энергоресурсов (АТФ, креатинфосфата, гликогена). На ЭКГ удлинение диастолы проявится увеличением интервала РР. В целом действие сердечных гликозидов можно охарактеризовать фразой: диастола делается длиннее. Механизм диастолического действия сердечных гликозидов связан с удалением ионов кальция из цитоплазмы с помощью " кальциевого насоса" (кaльций-магниевой - АТФазой) в саркоплазматический ретикулум и удаление за пределы клетки ионов нaтрия и кальция с помощью обменивающего механизма в ее мембране.

III. Отрицательное дромотропное действие. Следующий эффект сердечных гликозидов связан с прямым угнетающим их влиянием на проводящую систему сердца и тонизирующим влиянием на блуждающий нерв. В результате замедляется проведение возбуждения по проводящей системе миокарда. Это, так называемый, отрицательный дромотропный эффект (dromos - бег). Замедление проводимости происходит на протяжении всей проводящей системы, но наиболее оно выражено на уровне АВ-узла. В итоге этого эффекта удлиняется рефрактерный период АВ - узла и синусового узла. В токсических дозах сердечные гликозиды вызывают предсердно-желудочковый блок. На ЭКГ замедление проведения возбуждения скажется удлинением интервала РR.

IV. Отрицательное батмотропное действие. В терапевтических дозах сердечные гликозиды понижают возбудимость водителей ритма синусового узла (отрицательное батмотропное действие), что в основном связано с активностью блуждающего нерва. Токсические дозы препаратов этой группы, напротив, повышают возбудимость миокарда (положительное батмотропное действие), что приводит к возникновению дополнительных (гетеротопных) очагов возбуждения в миокарде и к экстрасистолии.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДИУРЕТИКОВ

1. Осмотические диуретики: маннитол, мочевина, концентрированные растворы глюкозы, глицерин.

2. Ингибиторы карбоангидразы: диакарб.

3. Ингибиторы энергетического обмена: дихлотиазид, политиазид, оксодолин, глицерин.

4. Калийсберегающие диуретики: спиронолактон (верошпирон), триамтерен, амилорид, триризид К, триампур.

5. Кислотообразующие диуретики: аммония хлорид.

6. Сильнодействующие диуретики: фуросемид, этакриновая кислота.

7. Производные ксантина: эуфиллин, темисол.

8. Растительные диуретики: медвежьи ушки, березовые почки, хвощ полевой, лист брусники.

ДИАКАРБ Препарат является мочегонным средством средней скорости и длительности действия (эффект возникает через 1-3 часа и длится около 10 часов, при внутривенном введении - через 30-60 минут, в течение 3-4 часов). Препарат ингибирует фермент карбоангидразу, который в норме способствует соединению в нефроцитах углекислого газа и воды с образованием угольной кислоты. Кислота диссоциирует на протон водорода и гидрокарбонат-анион, который поступает в кровь, а протон водорода - в просвет канальцев, обмениваясь на реабсорбируемый ион натрия, который вместе с гидрокарбонат-анионом пополняет щелочной резерв крови. Снижение активности КАГ при применении диакарба происходит в проксимальных отделах нефрона, что приводит к снижению образования в клетках канальцев угольной кислоты. Это обусловливает снижение поступления в кровь гидрокарбонат-аниона, служащего для пополнения щелочного резерва крови, и поступления в мочу иона водорода, обменивающегося на ион натрия. В результате увеличивается выведение натрия с мочой в виде гидрокарбонатов; реабсорбция хлора меняется мало. Последнее в сочетании с уменьшением образования и поступления в кровь гидрокарбонатного аниона приводит к развитию гиперхлоремического ацидоза. Компенсаторно повышается калийурез, что ведет к гипокалиемии.

Снижение активности КАГ диакарбом в эндотелиальных клетках, клетках хориоидального сплетения, ведет к снижению секреции и улучшению оттока спинномозговой жидкости, что способствует снижению внутричерепного давления. Диакарб понижает продукцию внутриглазной жидкости и снижает внутриглазное давление, особенно значимо у больных с острым приступом глаукомы.

Показания к применению:

1. При лечении больных с острым приступом глаукомы (можно в/в). 2. Черепно-мозговая травма с повышением внутричерепного давления.

3. При некоторых формах малых приступов эпилепсии.

4. В сочетании с петлевыми диуретиками для профилактики или устранения метаболического алкалоза.

5. При отравлении салицилатами или барбитуратами для увеличения диуреза и щелочности мочи.

6. При значительном повышении содержания мочевой кислоты в крови с угрозой выпадения ее в осадок при лейкозах, лечении цитостатиками.

7. Для профилактики высотной болезни.

ДИХЛОТИАЗИД. Хорошо всасывается из ЖКТ. Мочегонный эффект развивается через 30-60 минут, достигает максимума через два часа и продолжается 10-12 часов. Препараты этой группы снижают активную реабсорбцию хлора, соответственно, пассивную натрия и воды в широкой части восходящей части петли Генле. Механизм действия препарата связан с уменьшением энергообеспечения процесса переноса хлора через базальную мембрану. Кроме того, тиазидные диуретики умеренно угнетают активность карбоангидразы, что также увеличивает натрийурез. Хлорурез под действием данного препарата осуществляется в количестве, эквивалентном натрийурезу (то есть хлорурез возрастает также на 5-8%). При использовании препарата отмечается умеренная потеря гидрокарбонатного аниона, магния, но увеличение в плазме крови ионов кальция и мочевой кислоты.

Среди всех мочегонных средств тиазиды оказывают наиболее выраженное калийуретическое действие; между тем тиазиды оказывают также наиболее выраженный антигипертензивный эффект, который объясняется мочегонным действием (уменьшение ОЦК), а также снижением содержания натрия в сосудистой стенке, что снижает сосудосуживающие реакции биологически активных веществ. Дихлотиазид также потенцирует действие гипотензивных средств, используемых одновременно с ним. Данный препарат уменьшает диурез и чувство жажды при несахарном мочеизнурении, снижая при этом повышенное осмотическое давление плазмы крови.

Достоинства тиазидных диуретиков: достаточная активнсть действия; действуют достаточно быстро (через 1 час); действуют достаточно долго (до 10-12 часов); не вызывают выраженных изменений в кислотно-основном состоянии.

Недостатки тиазидных диуретиков:

1. Так как препараты этой группы действуют преимущественно в дистальных канальцах, они в большей степени вызывают гипокалиемию. По этой же причине развивается гипомагниемия, а ионы магния необходимы для поступления калия внутрь клетки.

2. Применение тиазидов приводит к задержке в организме солей мочевой кислоты, что может спровоцировать артралгии у больного с подагрой.

3. Препараты повышают уровень сахара в крови, что у больных сахарным диабетом может привести к обострению заболевания.

4. Диспепсические расстройства (тошнота, рвота, понос, слабость).

5. Редкое, но опасное осложнение - развитие панкреатита, поражения ЦНС.

Показания к применению:

1. Наиболее широко используется при хронических отеках, связанных с хронической сердечной недостаточностью, патологией печени (цирроз), почек (нефротический синдром).

2. При комплексном лечении больных с гипертонической болезнью.

3. При глаукоме.

4. При несахарном диабете (пародоксальный эффект, механизм которого не ясен, но снижается ОЦК, следовательно, снижается чувство жажды).

5. При идиопатической кальциурии и оксалатных камнях.

6. При отечном синдроме новорожденных.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДИУРЕТИКОВ

1. Осмотические диуретики: маннитол, мочевина, концентрированные растворы глюкозы, глицерин.

2. Ингибиторы карбоангидразы: диакарб.

3. Ингибиторы энергетического обмена: дихлотиазид, политиазид, оксодолин, глицерин.

4. Калийсберегающие диуретики: спиронолактон (верошпирон), триамтерен, амилорид, триризид К, триампур.

5. Кислотообразующие диуретики: аммония хлорид.

6. Сильнодействующие диуретики: фуросемид, этакриновая кислота.

7. Производные ксантина: эуфиллин, темисол.

8. Растительные дуретики: медвежьи ушки, березовые почки, хвощ полевой, лист брусники.

ФУРОСЕМИД - считается петлевым диуретиком, так как диуретический эффект связан с угнетением реабсорбции ионов натрия и хлора на всем протяжении петли Генле, особенно в восходящем ее отделе. ЭТАКРИНОВАЯ КИСЛОТА (урегит). Препараты этой группы тормозят реабсорбцию натрия на 10-20%, поэтому являются мощными, кратковременно действующими диуретиками. Фармакологический эффект обоих препаратов практически одинаков. Механизм действие фуросемида связывают с тем, что он существенно усиливает почечный кровоток (за счет увеличения синтеза простагландинов в почках). Кроме того, этот препарат угнетает процессы энергообразования (окислительное фосфорилирование и гликолиз) в почках, крайне необходимые для реабсорбции ионов. Фуросемид умеренно (в два раза) увеличивает выведение с мочой калия и гидрокарбонатного иона, в большей степени кальция и магния, но снижает экскрецию мочевой кислоты. Помимо диуретического эффекта, фуросемиду присущи следующие действия, обусловленные как прямым влиянием на все гладкие мышцы сосудистой стенки, так и снижением содержания в них натрия, что, в итоге, снижает чувствительность миоцитов к катехоламинам:

1. Прямой кардиостимулирующий;

2. Противоаритмический;

3. Сосудорасширяющий;

4. Контринсулярный.

При приеме внутрь эффект наступает в течение часа, а длительность действия равна 4-8 часам. При внутривенном введении мочегонный эффект наступает через 3-5 минут (в/м через 10-15 минут), достигая максимума через 30 минут. В целом эффект длится около 1, 5-3 часов.

Побочные эффекты. Одной из наиболее часто встречающихся нежелательных реакций является гипокалиемия, которая сопровождается слабостью всех мышц, анорексией, запорами и нарушениями ритма сердечных сокращений. Способствуя повышению концентрации атрия в эндолимфе внутреннего уха, данные препараты вызывают ототоксический эффект (поражение слуха). При этом, если использование фуросемида вызывает обратимые изменения, то применение урегита, как правило, сопровождаются необратимыми нарушениями слухового аппарата.

Следует также сказать о невозможности сочетания фуросемида и этакриновой кислоты с нефро- и ототоксичными антибиотиками (цепорин, цефалоридин - цефалоспорины первого поколения), аминогликозидными антибиотиками (стрептомицин, канамицин и др. ), которые тоже оказывают повреждающее побочное действе на орган слуха.

При применении препаратов внутрь отмечаются незначительные, легкие диспепсические расстройства. При приеме возможны кожные сыпи, снижение числа эритроцитов, лейкоцитов крови, поражения печени, поджелудочной железы. В эксперименте препараты иногда оказывают тератогенное действие.

Показания к применению:

- в таблетках:

1. При хронических отеках, обусловленных хронической сердечной недостаточностью, циррозом печени, хроническим нефритом;

2. Как препараты выбора при сердечной недостаточности с тяжелыми нарушениями гемодинамики;

3. В комплексной терапии больных с гипертонической болезнью.

- в растворе (в/в):

1. При остром отеке мозга и легких (дегидратационная терапия, отнятие воды из тканей);

2. При необходимости проведения форсированного диуреза (при острых медикаментозных отравлениях и отравлениях другими химическими веществами, выделяющимися преимущественно с мочой);

3. Гиперкальциемия различного генеза;

4. При гипертоническом кризе;

5. При острой сердечной недостаточности.

Противопоказания к назначению мощных диуретиков: гиповолемия, выраженная анемия, почечная и печеночная недостаточность.

СПИРОНОЛАКТОН (верошпирон) - слабый калийсберегающий диуретик, являющийся конкурентным антагонистом альдостерона. Спиронолактон по химической структуре очень похож на альдостерон (стероид), а потому блокирует альдостероновые рецепторы в дистальным канальцах нефрона, что нарушает обратное поступление (реабсорбцию) натрия в клетку почечного эпителия и увеличивает экскрецию натрия и воды с мочой. Этот диуретический эффект развивается медленно - через 2-5 суток и довольно слабо выражен. Торможение реабсорбции профильтровавшегося в клубочках натрия составляет не более 3%. Вместе с тем, торможение калийуреза проявляется сразу же после введения препарата. Активность спиронолактона не зависит от кислотно-основного состояния. Препарат обладает существенной длительностью действия (до нескольких суток). Это препарат медленного, но длительного действия. Препарат повышает кальцийурез, оказывает прямое положительное инотропное действие на сердечную мышцу.

Показания к применению:

1. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона - опухоль надпочечников). При этой патологии верошпирон используют как препарат консервативной терапии.

2. При вторичном гиперальдостеронизме, развивающемся при хронической сердечной недостаточности, циррозе печени, нефропатическом синдроме.

3. В комплексной терапии больных гипертонической болезнью.

4. Спиронолактон показан для комбинирования его с другими диуретикими, вызывающими гипокалиемию, то есть для коррекции калиевого баланса, нарушенного при использовании других мочегонных средств (тиазиды, диакарб).

5. Препарат назначают при подагре и сахарном диабете.

6. Спиронолактон назначают также для усиления кардиотонического действия сердечных гликозидов (здесь также важен тот факт, что спиронолактон тормозит калийурез).

Побочные эффекты:

1. Диспепсические расстройства (боли в животе, диарея).

2. При длительном использовании совместно с препаратами калия - гиперкалиемия.

3. Сонливость, головные боли, кожные сыпи.

4. Гормональные расстройства (препарат имеет стероидное строение): - у мужчин - может возникнуть гинекомастия; - у женщин - вирилизация и нарушения менструального цикла

5. Тромбоцитопения.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДИУРЕТИКОВ

1. Осмотические диуретики: маннитол, мочевина, концентрированные растворы глюкозы, глицерин.

2. Ингибиторы карбоангидразы: диакарб.

3. Ингибиторы энергетического обмена: дихлотиазид, политиазид, оксодолин, глицерин.

4. Калийсберегающие диуретики: спиронолактон (верошпирон), триамтерен, амилорид, триризид К, триампур.

5. Кислотообразующие диуретики: аммония хлорид.

6. Сильнодействующие диуретики: фуросемид, этакриновая кислота.

7. Производные ксантина: эуфиллин, темисол.

8. Растительные дуретики: медвежьи ушки, березовые почки, хвощ полевой, лист брусники.

МАННИТОЛ (МАННИТ)- шестиатомный спирт, являющийся наиболее сильным из существующих осмотических диуретиков. Он способен увеличить диурез на 20% от всего профильтровавшегося в клубочках натрия. Выводится медленно. При внутривенном введении, находясь в крови, маннитол, как и другие диуретики этой группы, резко повышает осмотическое давление в плазме крови, что приводит к притоку жидкости из тканей в кровь и увеличению ОЦК (" высушивающий эффект" ). Это приводит к снижению реабсорбции натрия и воды в дистальной части нефрона, а также обусловливает усиление фильтрации в клубочках. Кроме того, маннитол хорошо фильтруется через мембрану клубочков и создает высокое осмотическое давление в моче, а реабсорбции в канальцах не подвергается. Маннитол не подвергается биотрансформации и выводится неизмененным, а потому постоянно притягивает воду и первично выводит ее за собой. Применение осмотических диуретков не сопровождается гипокалиемией и изменением кислотно-основного состояния. По способности выводить воду из организма, маннитол - почти самый сильный препарат.

Показания к применению:

1. Предупреждение развития или ликвидация отека мозга (шок, опухоль мозга, абцесс) является наиболее распространенным показанием.

2. Маннитол показан как средство дегидратационной терапии при отеке легких, возникшем после токсического действия на них бензина, скипидара, формалина; а также при отеке гортани.

3. При проведении форсированного диуреза, в частности при отравлении лекарственными средствами (барбитуратами, салицилатами, сульфаниламидами, ПАСК, борной кислотой), при переливании несовместимой крови.

4. При остром приступе глаукомы.

5. Для уменьшения повреждения канальцев почек при резком падении фильтрации (у больных с шоками, ожогами, сепсисом, перитонитом, остеомиелитом, у которых препарат улучшает почечный кровоток), при тяжелых отравлениях гемолитическими ядами (выпадение в осадок белков, гемоглобина - опасность закупорки почечных канальцев и развития анурии).

Побочные эффекты: головная боль, тошнота, рвота, иногда аллергические реакции.

Классификация пенициллинов

I. Природные пенициллины: бензилпенициллин (пенициллин); феноксиметилпенициллин; бензилпенициллина прокаин; бензатин бензилпенициллина (бициллин-1); бициллин-3; бициллин-5.

II. Антистафилококковые пенициллины: оксациллин.

III. Пенициллины расширенного спектра (аминопенициллины): ампициллин, амоксициллин.

IV. Антисинегнойные пенициллины: карбоксипенициллин (карбениициллин); уреидопенициллины - азлоциллин (секуропен), пиперациллин.

V. Ингибиторозащитные пенициллин: амоксициллин/клавуланат (аугментин); ампициллин/сульбактам (уназин); тикарциллин/клавуланат; пиперациллин/тазобактам.

VI. Комбинированные препараты: ампициллин/оксациллин (ампиокс).

Пенициллины. Пенициллинам свойственны высокая химиотерапевтическая эффективность и избирательность антимикробного эффекта. Действие направлено на «мишени» в клетках микроорганизмов, отсутствующие у животных клеток; эффект антибиотиков является высокоизбирательным, что приближает их к идеальным препаратам. Антимикробный эффект пенициллинов сходен с действием физиологически активных веществ, обеспечивающих иммунные реакции организма, например лизоцима. К недостаткам пенициллинов следует отнести возможность сенсибилизации и развития аллергических реакций, быстрое выведение из организма, преимущественный эффект лишь в стадии деления микробной клетки.

Бензилпенициллин, препараты на его основе и феноксиметилпенициллин остаются высокоэффективными антибиотиками при лечении инфекций, вызванных чувствительным стафилококком, пневмококком, стрептококком, гонококком, палочкой сибирской язвы, анаэробными бактериями, коринебактериями дифтерии, актиномицетами, трепонемами. Природные пенициллины назначают при лечении ангины, скарлатины, острой и хронической пневмонии, сепсиса, раневых инфекций, подострого септического эндокардита, инфекций кожи и мягких тканей, отита, острого и хронического остеомиелита, сифилиса, гонореи, инфекций почек и мочевыводящих путей, при лечении инфекций в акушерско-гинекологической практике, в клинике уха, горла и носа, глазных инфекций. Соответственно нозологическим формам пенициллин является наиболее широко показанным антибиотиком в лечении детей различных возрастных групп.

Пенициллиназоустойчивые полусинтетические пенициллины - метициллин и группа оксациллина -по спектру и механизму антимикробного действия и низкой токсичности близки к бензилпенициллину, однако в отличие от него активны в отношении пенициллиназообразующих стафилококков. Метициллин, оксациллин и другие полусинтетические пенициллины эффективны при лечении тяжелых инфекций различной локализации, вызванных множественно-устойчивыми стафилококками. Полусинтетические пенициллины широкого спектра действия-ампициллин и карбенициллин -существенно расширяют возможности лечения процессов, вызванных грамотрицательными возбудителями, устойчивыми к таким традиционным антибиотикам, кактетра-циклины, левомицетин, стрептомицин и др.

Ампициллин менее, чем бензилпенициллин, активен в отношении грамположительных кокков (стафилококки, пневмококки, стрептококки). К ампициллину чувствительны большинство менингококков и гонококков. Антибиотик высокоактивен в отношении многих грамотрицательных бактерий (протей, сальмонеллы, шигеллы, многие штаммы кишечной и гемофильной палочек, клебсиелл). Однако ампициллин, как и бензилпенициллин, разрушается беталактамазой и поэтому неэффективен при инфекциях, вызванных пенициллиназообразующими штаммами стафилококков, грамотрицательных бактерий (кишечные палочки, протей, клебсиеллы, энтеробактер). Синегнойные палочки устойчивы к ампициллину. Ампициллин кислотоустойчив и поэтому активен как при приеме внутрь, так и при парентеральном введении.

Карбенициллин обладает более широким антимикробным спектром, чем ампициллин; он действует на синегнойные палочки, индолположительные штаммы протеев, серратии. Однако он менее активен, чем ампициллин, в отношении кишечных палочек, клебсиелл и стафилококков; чувствителен к действию кислоты желудочного сока и вводится лишь парентерально (внутривенно или внутримышечно). Имеются производные карбенициллина для введении внутрь), которые обеспечивают меньшие концентрации в крови, чем при парентеральном введении, и применяются при инфекциях средней тяжести (в основном при поражении мочевыводящих путей).

Новую группу полусинтетических пенициллинов составляют уреидопенициллины, которые значительно превышают по спектру действия и эффективности рассмотренные выше классические производные пенициллинов. К этой группе относят азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин . Эти антибиотики сохранили все достоинства пенициллинов широкого спектра (ампициллин): высокую бактерицидность, избирательность действия, благоприятные фармакокинетические характеристики, низкую токсичность. Азлоциллин является препаратом с направленным действием на псевдомонады (синегнойные палочки), в 4-8 раз превышая активность карбенициллина. Еще более широким спектром действия обладают мезлоцилллин и пиперациллин.

Амоксициллин лучше всасывается в кишечнике. Препарат назначают внутрь каждые 8 ч. При этом создаются достаточно высокие концентрации препарата в крови.

Применяют амоксициллин при синуситах, среднем отите, инфекциях верхних дыхательных путей и бронхов, пневмониях, инфекциях в зубоврачебной практике, инфекциях желчевыводящих путей (холецистит, холангит), мочеполовой системы (пиелонефрит, простатит, цистит, уретрит), остеомиелите, гонорее, гинекологических инфекциях (аднексит, эндометрит), болезни Лайма у детей, для эрадикации Н. pylori. Побочные эффекты амоксициллина: тошнота, рвота, глоссит, стоматит, диарея, сыпи, реакции гиперчувствительности (крапивница, ангионевротический отек, анафилактические реакции, гемолитическая анемия, интерстициальный нефрит), при больших дозах или почечной недостаточности — судорожные реакции.

Амоксиклав (аугментин) эффективен в отношении кокков, гемо-фильной палочки, кишечной палочки, шигелл, легионелл, сальмонелл, протея, клебсиелл, анаэробных возбудителей, в том числе Bacteroides fragilis и ряда других микроорганизмов. Препарат назначают внутрь 3 раза в день при остром среднем отите, инфекциях ротовой полости (пародонтиты, абсцессы и др.), дыхательных и мочевыводящих путей, костной ткани, суставов, кожи, мягких тканей. В тяжелых случаях препарат вводят внутривенно.

Гр.- АНТИБИОТИКИ.

СТРЕПТОМИЦИН. Спектр действия: на некоторые виды гр.+, на большинство гр.-, на кислотоустойчивые МБТ.

Механизм действия: блок синтеза белка на уровне 3ОS-субъединицы бактериальных рибосом: блокируют связывание аминоацил-тРНК с А-участками (аминоацильный участок). Также нарушают процессы считывания кода мРНК, что ведет к синтезу функционально неактивных белков;

повышает проницаемость цитоплазматической мембраны.

Тип действия: туберкулоцидный (за счет 2 компонента). Стрептомицин так действует на внеклеточно расположенные МБТ и не действует на внутриклеточные бактерии. Препарат вводят в/м на 0, 5% новокаине 1 раз в день (суточная доза – 0, 5-1 гр.). Максимальная концентрация в крови будет при этом через 1-2 часа и сохраняется до 24 часов. Плохо проходит ГЭБ, но хорошо через плаценту, поэтому беременным, больным туберкулезом, назначать нельзя (у плода - ототоксичность).

Основные показания: острые, впервые выявленные случаи туберкулеза. При этом путь введения может быть и впутрикавернозно и интратрахеально; значительно реже используют при перитоните, инфекции мочевых путей, кишечных инфекциях, туляремии, тяжелых пневмониях.

В связи с высокой токсичностью (ото- и нефротоксичность) применяется краткосрочно в начале лечения (до 2 месяцев) и в комбинации с другими средствами.

Побочные эффекты:

· Нейротоксичность - поражение п. УШ вначале в виде поражения слуховой, затем - вестибулярной веточки нерва. Препарат в 6 раз большей концентрации, чем в крови накапливается в эндолимфе внутреннего уха, оказывая токсическое действие на 1-й нейрон кортиева органа.

· Нервно-мышечная блокада (курареподобный эффект). Об этом эффекте нужно помнить при назначении препарата больным миастенией, при тяжелой гипокальциемии, при введении миорелаксантов - может быть даже паралич дыхательных мышц.

· Нефротокснчность (чаще у пожилых с патологией почек).

РИФАМПИЦИН - полусинтетический бактерицидный антибиотик широкого спектра действия.

Спектр: на кокки (гр.+ и гр.-); на гр.- палочки (в том числе легионеллез, туляремию); на микобактерии МВТ, лепра).

Механизм действия: блокада РНК-полимеразы -> прекращение синтеза РНК. Но тип действия: бактерицидный. Препарат хорошо всасывается в ЖКТ, биодоступность 95%, но снижается в присутствии пищи. Проходит через ГЭБ. Выделяется из организма с желчью, мочой, частично со слюной и слюнной жидкостью. Т1/2 1-4 часа.

Показания: главное - туберкулез (в сочетании с изониазидом и др. средствами); профилактика и лечение атипичных микобактериозов у ВИЧ-инфицированных больных (в сочетании с азитромицином); лепра; легионеллез.

Рифампицин переносится хорошо, но побочные реакции могут быть в виде диспепсии, окрашивании мочи, слюны, слезы в оранжевый цвет (из-за метаболита), гепато- и гемототоксичность (гемолиз). Используются короткими курсами, так как быстро развивается лекарственная устойчивость.

Гр. - РАЗНЫЕ.

ПРОИЗВОДНЫЕ НИКОТИНАМИДА. Первые 2 препарата часто вызывают диспепсию.

Пиразамид же бактерицидный, так как механизм похож на производные ГИНК. Высоко активен в кислой среде, которая типична для казеозного туберкулеза. Кроме того, препарат хорошо проникает внутрь клеток, в которой среда может быть кислой. Побочные реакции: повышение мочевой кислоты в крови, вплоть до острых приступов подагры; гематотоксичность. Его используют в схеме терапии туберкулеза в кратковременном режиме (2 мес.)

ЭТАМБУТОЛ. Спектр действия: только МБТ. Механизм действия: нарушение синтеза РНК. Тип действия: туберкулостатический. Препарат менее активен, чем изониазид и рифампицин. Но этамбутол подавляет рост МБТ, устойчивых к изониазиду, ПАСК, стрептомицину и канамицину. Особенно показан при деструктивном туберкулезе.

Побочные действия: расстройство цветового восприятия (на красный и зеленый цвет), снижение остроты зрения из-за неврита зрительного нерва. В больших дозах может быть ретробульбарный неврит (доза не должна быть более 15 мг/кг в сутки). Таким образом, до назначения препарата должен быть контроль зрения для своевременного выявления этого осложнения. Может спровоцировать подагру из-за гиперурикемии. К препарату быстро развивается устойчивость МБТ, поэтому он используется в сочетании с изониазидом и/или рифампицином.

ТИБОН - показан при туберкулезе слизистых и серозных оболочек, при лимфадените. Препарат слабый и токсичный.

Получены хорошие данные при назначении ФТОРХИНОЛОНОВ при деструктивном туберкулезе, но требуются дальнейшие исследования.

Применяющаяся классификация противотуберкулезных средств, в которой выделялись препараты 1 ряда (основные - назначались у больных с первые выявленным туберкулезом не зависимо от формы заболевания), и резервные (II ряда) - для терапии раннее леченных больных, перестала соответствовать принципам построения химиотерапевтических режимов.
Клиническая эффективность противотуберкулезных средств определяется многими факторами, основными среди которых являются:

· Создаваемая бактериостатическая активность в крови.

· Взаимодействие с другими препаратами.

· Проницаемость в зоны поражения.

· Действие на внутриклеточные формы МБТ.

Поэтому было предложено деление по активности:

1гр - наиболее эффективные: изониазид, рифампицин;

2 гр. - средней эффективности: все остальные (см. химическую классификацию)

3 гр. - слабые: ПАБК; тибон.

ГРУППА В

Аминазин

ОСНОВНЫЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ АМИНАЗИНА

4) Выраженное влияние на ЦНС. Прежде всего это нейролептический эффект, который можно охарактеризовать как глубочайший седативный эффект (суперседативный) или сверхвыраженный транквилизирующий эффект. У больных с большими психозами и возбуждением аминозин вызывает снижение психомоторной активности, снижение двигательно-оборонительных рефлексов, эмоциональное успокоение, снижение инициативы и возбуждения, не оказывая при этом снотворного эффекта (нейролептический синдром). Больной сидит молча, он безразличен к окружающему и происходящим вокруг него событиям, минимально реагируя на внешние стимулы. Эмоциональная тупость. Сознание в этот период сохраняется. Данный эффект развивается быстро, например, при парентеральном введении (в/в, в/м) через 5-10 минут и длится 6 часов. Объясняется блокадой в головном мозге адренорецепторов и дофаминовых рецепторов.

5) Антипсихотический эффект реализуется уменьшением продуктивной симптоматики и влиянием на эмоциональную сферу больного: уменьшением бреда, галлюцинаций, снижением продуктивной симптоматики. Антипсихотический эффект проявляется не сразу, а постепенно, через много дней, в основном через 1-2-3 недели после каждодневного приема. Считают, что данный эффект вызван блокадой Д-2-рецепторов (дофаминовых пресинаптических).

6) Обладает отчетливым противорвотным действием, связанное с блокированием хеморецепторов пусковой зоны (триггерной зоны), расположенной на дне IY желудочка. Но он не эффективен при рвоте, обусловленной раздражением вестибулярного аппарата или ЖКТ. Он устраняет эффект апоморфина (стимулятор дофаминовых рецепторов) на триггерную зону в продолговатом мозге.

7) Аминазин угнетает центр теплорегуляции. При этом конечный эффект зависит от температуры окружающей среды. Чаще всего за счет увеличения теплоотдачи наблюдается незначительная гипотермия.

8) Типичным является для аминазина снижение двигательной активности (миорелаксирующее действие). При достаточно высоких дозах развивается состояние каталепсии, когда тело и конечности в течение длительного времени остаются в том положении, которое им придали. Такое состояние обусловлено угнетением нисходящих облегчающих влияний ретикулярной формации на спинальные рефлексы.

9) Одним из проявлений влияния аминазина на ЦНС является его способность потенцировать действие анальгетиков, средств для наркоза, снотворных. Этот эффект частично обусловлен и угнетением аминазином процессов биотрансформации указанных препаратов.

10) В больших дозах аминазин оказывает гипнотический эффект (легкий, поверхностный сон).

Аминазин, как и все фенотиазины, влияет и на периферическую иннервацию.

1) Аминазин обладает выраженными свойствами альфа-адреноблокатора, в результате чего он устраняет некоторые эффекты адреналина и норадреналина. На фоне аминазина прессорная реакция на адреналин резко снижается или наступает " извращение" эффекта адреналина и АД падает.

2) Аминазину свойственны некоторые М-холиноблокирующие (то есть атропиноподобные) свойства. Это проявляется незначительным снижением секреции слюнных, бронхиальных и пищеварительных желез.

3) Аминазин при местном действии он обладает выраженной местноанестезирующей активностью. Кроме того, он имеет отчетливую противогистаминную активность (блокирует H-1-рецепторы гистамина), что ведет к уменьшению проницаемости сосудов, является также спазмолитиком миотропного действия.

Характерно для аминазина влияние на сердечно-сосудистую систему. Прежде всего это проявляется снижением АД (как систолического так и диастолического), главным образом, за счет альфа-адреноблокирующего действия. Отмечены кардиодепрессивные эффекты, противоаритмический эффект.

Аминазин, помимо его перечисленного выше влияния на нервную систему и исполнительные органы оказывает выраженные фармакологические эффекты на обмен веществ.

Прежде всего, влияет на эндокринную систему. У женщин вызывает аменорею и лактацию. Снижает либидо у мужчин (блокирование Д-рецепторов в гипоталамусе и гипофизе). Аминазин блокирует высвобождение гормона роста.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

1. Используется как средство скорой помощи при острых психозах. По этому показанию вводится парентерально. Аминазин и его аналоги наиболее эффективны при возбуждении больного, волнении, напряжении и другой продуктивной психотической симптоматикой (галлюцинации, агрессия, бред).

2. Как противорвотное средство при рвоте центрального генеза (при облучении, например, при рвоте беременных). Также при стойкой икоте, при лечении противоопухолевыми препаратами.

3. В связи с альфа-адреноблокирующим эффектом используют при купировании гипертонического криза. В неврологии: при состояниях с повышением мышечного тонуса (после мозгового инсульта), иногда при эпилептическом статусе.

4. При лечении лекарственной зависимости по отношению к наркотическим анальгетикам и спирту этиловому.

5. При лечении больных с маниакальными состояниями.

6. При операциях на сердце и мозге (гипотермический эффект), при премедикации этот же эффект используется для ликвидации гипертермии у детей.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

1) При длительном приеме аминазина у больных развивается глубокая заторможенность. Этот эффект бывает настолько сверхсильно выражен, что по мере его нарастания больной в конце концов превращается в эмоционально " тупого" человека. Аминазин может изменять поведенческие реакции, сопровождающиеся сонливостью, нарушением психомоторных функций. Развивается вялость, апатия.

2) Почти у 10-14% больных, получающих аминазин, развиваются экстрапирамидные расстройства, экстрапирамидные симптомы паркинсонизма: тремор (дрожательный паралич), мышечная ригидность. Развитие этих симптомов обусловлено дефицитом дофамина в черных ядрах головного мозга, возникающего под влиянием нейролептика.

3) Частыми побочными реакциями на аминазин являются заложенность в носу, сухость во рту, сердцебиения. Благодаря холинолитическому действию фенотиазины (аминазин и др.) вызывают расплывчатость зрительных восприятий, тахикардию, запоры, подавление эякуляции.

4) Могут развиться гипотонические кризы, особенно у лиц пожилого возраста. При внутривенном введении может наступить даже летальный исход.

5) У 0, 5% больных развиваются нарушения со стороны крови: агранулоцитоз, тромбоцитопения, апластическая анемия. У ряда больных (до 2%) холестатическая желтуха, различные гормональные нарушения (гинекомастия, лактация, нарушение менструального цикла), усугубление диабета, импотенция.

6) Фенотиазины могут вызывать или повышение, или понижение температуры тела.

7) В психиатрической практике можно встретить развитие толерантности, особенно к седативному и антигипертензивному действию. Антипсихотический эффект сохраняется.

ГРУППА «А»

В целом же в настоящее время фармакология как базовая наука имеет 4 основных раздела:

1. Фармакокинетика

2. Фармакодинамика

3. Фармакотерапия

4. Токсикология лекарств (нежелательное действие лекарств).

Пути введения ЛВ:

Энтеральные пути введения (через пищеварительный тракт):

a. сублингвальный (под язык);

b. трансбукальный (за щеку);

c. пероральный (внутрь);

d. ректальный (через прямую кишку).

· они просты и удобны для больного;

· вещества, введенные данными способами, не подвергаются воздействию соляной кислоты;

1. Как уже было сказано, многие лекарственные вещества полностью или частично инактивируются в ЖКТ.

12 3 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒

Последнее изменение этой страницы: 2019-04-09; Просмотров: 357; Нарушение авторского права страницы