Министр внутренних дел А.А. Дикий

Министр здравоохранения                                          В.В. Кучковой

 

Приложение № 1

к Инструкции о порядке

направления и проведения

освидетельствования граждан в

целях выявления состояния

алкогольного, наркотического

или иного опьянения либо

нахождения под воздействием

лекарственных препаратов,

снижающих внимание и

скорость реакции

 

 

НАПРАВЛЕНИЕ

на медицинское освидетельствование водителя транспортного средства или другого участника дорожного движения, сотрудника предприятия,  учреждения, организации в целях выявления состояния алкогольного, наркотического или иного опьянения либо нахождения под воздействием лекарственных препаратов, снижающих внимание и скорость реакции

 

_____ ___________ 20__ года в ___ часов ___ мин.

 

________________________________________________________________________________

Фамилия, имя и отчество водителя транспортного средства, сотрудника предприятия, учреждения, организации, который направляется на освидетельствование

 

направляется в __________________________________________________________________

(название учреждения здравоохранения)

Дата рождения __________________ Место проживания _______________________________

_______________________________________________________________________________

Место работы___________________________________________________________________

личность установлена ____________________________________________________________

(указать документ, удостоверяющий личность (при наличии), когда и кем выдан)

 

В результате осмотра, проведенного сотрудником ГАИ, уполномоченным лицом предприятия, учреждения, организации (нужное подчеркнуть) выявлены признаки опьянения:

_______________________________________________________________________________

Освидетельствование проводилось с помощью _______________________________________

________________________________________________________________________________

(название, номер специального технического средства, разрешенного к применению Минздравом и Госстандартом)

Результаты освидетельствования ________________________________________________________________________________

(реакция: положительная или отрицательная, количественный показатель)

Серия ___ № _____________ протокола об административном правонарушении, составленного сотрудником ГАИ.

Лицо на освидетельствование в учреждение здравоохранения доставил ________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(должность, наименование предприятия (учреждения), подразделения органов внутренних дел, звание, Ф.И.О., серия и номер паспорта (служебного удостоверения), подпись)

 

Приложение № 2

к Инструкции о порядке

направления и проведения

освидетельствования граждан в

целях выявления состояния

алкогольного, наркотического

или иного опьянения либо

нахождения под воздействием

лекарственных препаратов,

снижающих внимание и

скорость реакции

 

АКТ № ______

медицинского освидетельствования водителя транспортного средства или другого участника дорожного движения, сотрудника предприятия, учреждения, организации в целях выявления состояния алкогольного, наркотического или иного опьянения либо нахождения под воздействием лекарственных препаратов, снижающих внимание и скорость реакции

 

 Дата заполнения: число ___ месяц ___ год ___ час. ___ мин. ___

1.Фамилия, имя, отчество обследуемого лица_____________________________

____________________________________________________________________

2. Дата рождения | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ |

                                                                         (число, месяц, год)

3. Название, серия и номер документа, удостоверяющего личность обследуемого лица (при наличии) ______________________________________

4. Кем и когда (точное время) направлен на освидетельствование

____________________________________________________________________

5. Причина направления _______________________________________________

____________________________________________________________________

6. Должность, наименование предприятия, учреждения, организации подразделения органов внутренних дел, звание, Ф.И.О., серия и номер паспорта или служебного удостоверения _________________________________________

(подпись)____________________________________________________________

____________________________________________________________________

7. Дата, точное время освидетельствования: ______________________________

8. Кем освидетельствован: _____________________________________________ 

(фамилия врача (фельдшера), имя, отчество)

9. Название учреждения здравоохранения, где проводилось освидетельствование __________________________________________________

10. Внешний вид обследуемого: (состояние одежды, кожи, наличие повреждений (ранения, ушибы, точная локализация, характер повреждения и т.п.)

11. Состояние сознания, ориентировки в пространстве, во времени и собственной личности ________________________________________________

12. Поведение обследуемого: (адекватен, напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен, эйфоричен, болтлив, суетлив; настроение неустойчивое, вялый, заторможенный (подчеркнуть), жалобы на свое состояние (на что именно)_____________________________________________________________

13. Речевая способность: ______________________________________________ ____________________________________________________________________

(не нарушена, связанность высказывания, нарушения артикуляции, смазанность речи и другое подчеркнуть)

14. Вегетативно-сосудистые реакции ____________________________________ ____________________________________________________________________ (состояние кожных покровов, слизистых оболочек глаз, языка, потливость, слюнотечение)

Дыхание: не изменено, ускоренное, замедленное (подчеркнуть),

количество дыханий в минуту __________________________________________

Пульс _____________ артериальное давление _____________________________

Зрачки: не изменены, сужены, расширены; реакция на свет: живая, вялая (подчеркнуть).

Нистагм при взгляде в сторону _________________________________________

15. Двигательная сфера________________________________________________

Мимика: обычная, вялая, оживленная ___________________________________

Походка: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

(шаткая, разбрасывание ног при ходьбе), походка с быстрыми поворотами (без колебаний, колебания при поворотах), в позе Ромберга

Точные движения (поднять монету с пола, пальце-носовая проба):

____________________________________________________________________

Дрожание век, языка, пальцев рук (подчеркнуть)

16. Есть ли признаки нервно-психических заболеваний, органического поражения центральной нервной системы, физического истощения. Перенесенные травмы (со слов обследуемого): ____________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

17. Сведения о последнем употребления алкоголя или наркотических веществ либо лекарственных препаратов: субъективные и объективные (согласно документам, другим источникам) _______________________________________

____________________________________________________________________18. Запах алкоголя изо рта _____________________________________________

19. Использование специальных технических средств для определения наличия либо измерение содержания этилового спирта в выдыхаемом воздухе (согласно установленному уровню). Название специального технического средства, дата и точное время обследования, его результат: ______________________________

__________________________________________________________________

Обследование через 20 минут, дата и точное время обследования, название специального технического средства, дата и точное время обследования, его результат: __________________________________________________________ ____________________________________________________________________

20. Другие проявления и симптомы: _____________________________________

____________________________________________________________________

21. Лабораторная диагностика в целях уточнения имеющихся веществ

воздействия _________________________________________________________

Исследуемая биологическая среда (моча, слюна, кровь, смывы поверхности губ, кожи лица, рук) (необходимое подчеркнуть)

22. Дата и время отбора _______________________________________________

23. Метод лабораторного тестирования __________________________________

24. Результат лабораторных тестов _____________________________________

____________________________________________________________________

25. Заключительный диагноз (по результатам освидетельствования и тестов) ____________________________________________________________________

Врач-нарколог: ______________________________________________________

(дата, подпись, Ф.И.О.)

 

 

Приложение № 3

к Инструкции о порядке

направления и проведения

освидетельствования граждан в

целях выявления состояния

алкогольного, наркотического

или иного опьянения либо

нахождения под воздействием

лекарственных препаратов,

снижающих внимание и

скорость реакции

 

Министерство здравоохранения Донецкой Народной Республики

__________________________________________________________________________________________

(наименование учреждения)

 

 

ЖУРНАЛ

⇐ Предыдущая12

Поделиться: