В качестве индивидуального предпринимателя

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2

Данные индивидуального предпринимателя на русском языке

1.1.

Фамилия

Иванова

1.2.

Имя

Анна

1.3.

Отчество (при наличии)

Васильевна

2.	Данные индивидуального предпринимателя (заполняются латинскими буквами ) *
2.1.	Фамилия
3.2.	Имя
3.3.	Отчество (при наличии)

Пол

женский

4.	Сведения о рождении
4.1.	Дата рождения	01 января 1985 года
4.2.	Место рождения	Г. Екатеринбург

5.	Гражданство
5.1.	Гражданин Российской Федерации		Иностранный гражданин	Лицо без гражданства
		Х
	(нужное отметить знаком – V)
5.2.	Страна, гражданином которой является физическое лицо **

6.	Место жительства в Российской Федерации
6.1.	Почтовый индекс	620107
6.2.	Субъект Российской Федерации	Свердловская область
6.3.	Район
6.4.	Город	Екатеринбург
6.5.	Населенный пункт
6.6.	Улица (проспект, переулок и т.д.)	Стрелочников
6.7.	Номер дома (владение)	13
6.8.	Корпус (строение)
6.9.	Квартира (офис)	10

7.	Контактный телефон
7.1.	Код	3	4	3			7.2.	Телефон	3	5	3	0	0	0	0	7.3.	Факс

8.	Количество видов экономической деятельности ___3____ (сведения о видах экономической деятельности указываются в листе А)

Страница

Форма №

9.	Данные основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации *
9.1.	Вид документа, удостоверяющего личность									Паспорт гражданина РФ
9.2.	Серия 65 00	9.3.		Номер 555555							9.4.	Дата выдачи 01 января 2000 года
9.5.	Кем выдан	Железнодорожным РУВД г. Екатеринбурга
9.6.	Код подразделения	6	6		1	-	5	5	1

10.

Основания приобретения дееспособности несовершеннолетним * *

10.1.

Наличие согласия родителей, усыновителей или попечителя на осуществление предпринимательской деятельности

Вступление

в брак

Принятие судом решения об объявлении физического лица полностью дееспособным

Принятие органами опеки и попечительства решения об объявлении физического лица полностью дееспособным

(нужное отметить знаком – V)

10.2.

Вид документа, подтверждающего приобретение дееспособности несовершеннолетним

10.3.

Номер документа

10.4.

Дата выдачи

10.5.

Кем выдан

11.	Вид и данные документа, установленного федеральным законом или признаваемого в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина или лица без гражданства * **
11.1.	Вид документа
11.2.	Номер документа
11.3.	Дата выдачи
11.4.	Кем выдан

12.	Вид и данные документа, подтверждающего право физического лица временно или постоянно проживать на территории Российской Федерации * **
12.1.	Вид на жительство	Разрешение на временное проживание

	(нужное отметить знаком – V)
12.2.	Номер документа
12.3.	Дата принятия
12.4.	Кем выдан
12.5.	Срок действия разрешения
12.6.	Действителен по (для вида на жительство)

Страница

Форма №

13.	Представлены документы в соответствии со статьей 22.1 Федерального закона " О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей" Перечень документов указывается в листе Б Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявлении, достоверны и соответствуют представленным документам
	Заявитель
						(подпись)
	ИНН заявителя (при наличии)	6	6	5	0		0	0	0	0	0	0	0	0

14.

Заполняется в соответствии со статьей 80 " Основ законодательства Российской Федерации о нотариате"

14.1.

Подпись заявителя свидетельствую

Нотариус

М.П.

(подпись)

14.2.

ИНН нотариуса

15.

Заполняется должностным лицом регистрирующего органа

15.1.

15.1.1. Документы представлены

Непосредственно

Почтовым отправлением

(нужное отметить знаком – V)

15.1.2. Дата получения документов регистрирующим органом

число

месяц

год

15.1.3. Входящий номер

15.2.

15.2.1. Расписка в получении документов

Выдана непосредственно

Направлена по почте

(нужное отметить знаком – V)

15.2.2. Должность работника регистрирующего органа

15.2.3. Фамилия

15.2.4. Имя

15.2.5. Отчество

(подпись)

		Страница

Форма №	Р		2	1	0	0	1

Лист А

Сведения о видах экономической деятельности *

Иванова Анна Васильевна

(фамилия, имя, отчество физического лица)

№	Код по ОКВЭД * *										Наименование вида деятельности

Деятельность агентов по оптовой торговле пищевыми продуктами

⇐ Предыдущая 12