Ведение родов у беременных с рубцом на матке

В последние годы отмечается увеличение числа беременных с рубцами на матке. К этому приводит, с одной стороны, расширение показаний для кесарева сечения, с другой стороны, внедрение новых пластических операций.

Наиболее частыми причинами появления рубцов на матке являются операции и травматические повреждения. Рубцы в нижнем сегменте матки образуются после операций кесарева сечения, проводимого с целью прерывания беременности во II триместре и для родоразрешения по акушерским и соматическим показаниям в более поздние сроки. В дне и теле матки рубцы могут быть следствием повреждения (перфорации) матки во время аборта. Рубцы на матке остаются после удаления межмышечных узлов миомы, иссечения субму-козных узлов на ножке или после пластических операций при дефектах развития матки. Нередко среди беременных есть пациентки, у которых имеются по два или даже три рубца на матке после операций кесарева сечения или, например, кесарева сечения и миомэктомии, или кесарева сечения и перфорации матки.

У некоторых женщин наступает полная регенерация разреза с развитием мышечной ткани, у других — преобладает соединительная ткань с вросшими в нее элементами мышечной ткани. По мере увеличения промежутка времени от момента оперативного вмешательства в зоне рубца и даже в отдалении от него начинают развиваться выраженные дистрофические процессы, вторичное фиб-розирование значительной части миометрия, в результате чего нарушается его сократительная функция и увеличивается риск разрыва. Этот процесс занимает длительное время: морфологические признаки несостоятельности рубца становятся более выраженными через 5 и более лет после операции. На 2—4-м году состояние рубца самое благоприятное.

Кроме фактора времени, морфологическая и функциональная состоятельность рубца зависит от характера заживления. Инфицирование тканей матки препятствует процессу заживления и способствует формированию неполноценного рубца.

Течение беременности. При наличии рубца на матке беременность может протекать гладко. В связи с нарушением моторики и пластического тонуса мускулатуры оперированной матки чаще формируются неправильные положения и тазовые предлежания плода. Однако в любой момент (особенно в последние 2— 3 нед.) течение беременности может осложниться разрывом матки.

Клиническая картина. Разрыв матки по рубцу имеет атипическую клиническую картину, так как не имеет выраженных симптомов угрожающего разрыва матки. Длительное время общее состояние беременной остается удовлетворительным. Разрыв матки наступает медленно, по типу несостоятельности рубца, его «расползания». Особенно трудно определить признаки несостоятельности рубца задней стенки матки.

Беременную могут беспокоить боли в эпигастральной области, в любом отделе живота или области рубца. Боли могут быть в виде неприятных ощущений, покалывания, ползания «мурашек»; иногда они возникают при шевелении плода, изменении положения тела, при физической нагрузке, мочеиспускании, дефекации. Болевые ощущения могут быть приняты за угрожающий выкидыш или преждевременные роды

В связи с нарушением маточно-плацентарного кровообращения при «расползании» рубца появляются симптомы внутриматочной гипоксии плода. Нарушение сердечной деятельности плода — чрезвычайно важный симптом, который может возникать первым и сигнализировать о начале разрыва. Если плацента располагается на передней стенке матки и перекрывает зону бывшего разреза, то симптомы угрожающего разрыва матки еще менее заметны.

У некоторых женщин разрыв матки может наступить внезапно, быстро и сопровождаться бурной клинической картиной. Чаще всего это относится к разрывам по рубцу после корпорального кесарева сечения или удаления большого узла миомы со вскрытием полости матки. Неполноценность рубцов после таких операций может выявляться задолго до родов. В этих случаях стремительно развиваются симптомы травматического и геморрагического шока. Погибает плод.

Ведение беременности. Врач, к которому обратилась женщина с рубцом на матке при первом посещении женской консультации, должен решить несколько вопросов: возможно ли сохранение беременности при рубце на матке, какова тактика ведения беременности и родов, возможный исход для матери и плода.

Первое, что необходимо сделать, — это установить причину появления рубца на матке: было ли это связано с беременностью или нет; где, когда и кем была оказана помощь; какая проведена операция. Если у беременной имеется выписка из истории болезни, то ответы на интересующие вопросы можно найти в документах. В отдельных случаях приходится запрашивать дополнительные данные из других лечебных учреждений, выписки из операционных журналов. Записи в карте беременных типа «рубец на матке» не дают истинного представления о характере повреждения матки, а следовательно, затрудняют прогнозирование предстоящей беременности.

Для оценки состояния рубца необходимо знать показания к предыдущему кесареву сечению, выполненному в плановом или экстренном порядке, характер возможных осложнений послеродового (послеоперационного) периода: особенности заживления раны, наличие температуры, субинволюции матки, эндометрита. Уточнить срок пребывания в стационаре после операции, характер лечения: введение антибиотиков, инфузионная терапия.

Необходимо знать жизненную ситуацию в семье беременной: наличие живых детей, желание или нежелание сохранять беременность.

При благоприятных ответах на все эти вопросы беременность может продолжаться под тщательным наблюдением врача и ультразвуковым контролем состояния рубца: после 32-недельного срока его осуществляют каждые 7— 10 дней.

Для эхографической характеристики состояния зоны предшествующего разрыва используют такие ультразвуковые критерии, как форма нижнего сегмента, его толщина, непрерывность контура, наличие в нем дефектов, особенности эхо-структуры. Нижний сегмент считают полноценным, если толщина его стенок более 3—4 мм, а мышечные компоненты преобладают над соединительными. Истончение зоны бывшего разреза на матке до 3 мм и менее, гетерогенное строение миометрия со множеством уплотнений или резкое локальное истончение, прерывистость контура являются признаками неполноценного нижнего сегмента лишь у 70% обследованных; у других имеются как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Поэтому УЗИ нижнего сегмента является вспомогательным методом.

При появлении малейших жалоб или изменений состояния нижнего сегмента (по результатам УЗИ) показана срочная госпитализация в высококвалифицированный акушерский стационар. Плановая госпитализация в дородовое отделение производится в 36—37 нед. беременности, где беременная остается до родоразрешения. После тщательного обследования выбирают метод и срок родоразрешения.

До недавнего времени господствовало убеждение: «одно кесарево — всегда кесарево сечение». В настоящее время во всем мире накоплен значительный опыт ведения родов с рубцом на матке через естественные родовые пути. Роды через естественные родовые пути возможны при наличии следующих условий: неосложненное течение послеоперационного периода в прошлом, отсутствие осложнений настоящей беременности, достаточные размеры таза, подготовленные родовые пути, некрупные размеры плода, отсутствие признаков нарушения его жизнедеятельности. Имеет значение давность существования рубца на матке. Наиболее благоприятным временем наступления следующей беременности после предыдущей операции считается интервал от 2 до 4 лет.

Во всех других ситуациях показано плановое кесарево сегение, которое производится на 38-й неделе беременности. При появлении малейших жалоб и изменений в организме беременной, которые могут трактоваться как признаки разрыва матки, показано срогное кесарево сегение. Операцию должен делать опытный врач, так как могут появиться трудности из-за спаечного процесса в брюшной полости.

Течение и ведение родов. Роды через естественные родовые пути проводят в квалифицированном родовспомогательном учреждении. Наблюдают за состоянием роженицы и плода, характером родовой деятельности (с использованием кардиотокографии). Следят за состоянием нижнего сегмента матки.

При выявлении любых отклонений от нормального течения родового акта переходят к оперативному родоразрешению.

В случае благоприятного исхода родов через естественные родовые пути необходимо произвести ручное обследование полости матки с целью исключения повреждений ее стенок. При установлении разрыва матки показана срочная операция — удаление матки.

Профилактика. Для того чтобы не было разрывов матки по рубцу, профилактика должна начинаться во время предыдущей операции при восстановлении целостности стенки матки. С этой целью постоянно совершенствуются методики зашивания разреза на матке, используется биологически инертный шовный материал.

Ведение 2 периода родов

Айламазян стр 157

⇐ Предыдущая1234

Поделиться: