Кафедра общей и клинической фармакологии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

 

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра общей и клинической фармакологии

С курсом анестезиологии и реаниматологии

 

 

                                                                                                Утверждено на заседании кафедры

                                                                                                Протокол №   

                                                                                                Зав. кафедрой, д.м.н. Михайлова Е.И.

 

ТЕМА: «СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ»

 

 

Учебно-методическая разработка для студентов 3 курса

лечебного факультета

 

                                                                        Автор:

ассистент Новогран Л.И.

 

 

Гомель 2012

 

 

Методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. В ней представлены:

1. Актуальность темы.

2. Цель занятия (умение и знание).

3. Базисные разделы.

4. Рекомендуемая литература.

5. Вопросы для самоподготовки.

6. Графическая структура темы занятия.

7. Самостоятельная работа студентов.

8. Ситуационные задачи и тестовый контроль.

Актуальность темы

Данная тема открывает раздел лекарственных средств, регулирующих функции исполнительных органов и систем. Частота патологии органов дыхания занимает одно из первых мест в структуре заболеваемости. Знание фармакокинетики (ФК) и фармакодинамики (ФД) ЛС данной группы необходимо для выбора наиболее оптимальных подходов в лечении заболеваний органов дыхания.

Цель занятия

Уметь оценивать возможности использования ЛС, влияющих на функции органов дыхания, учитывая их ФК и ФД, показания и противопоказания к применению, побочные эффекты.

Задачи

Студент должен знать:

- физиологическое значение рефлекторной регуляции дыхания.

- фармакологическую характеристику, механизмы и область применения лекарственных средств, влияющих на функции органов дыхания.

Студент должен уметь:

- обосновать выбор препарата с учетом абсолютных и относительных противопоказаний.

- правильно выбрать и расчитать дозу, пути введения препарата с учетом характера патологического процесса.

- выписать рецепты в соответствующей лекарственной форме.

Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия

Для понимания механизмов действия ЛС, влияющих на функции органов дыхания, необходимо повторить анатомию и физиологию дыхательной системы.

Рекомендуемая литература

1. Учебники по анатомии, нормальной и патологической физиологии для студентов медицинских ВУЗов.

Рекомендуемая литература по теме занятия

Основная литература

1. Лекции по фармакологии.

2. Д.А.Харкевич. Фармакология. М., 2008, с.262-276.

3. М.Д.Машковский. Лекарственные средства. М., 2006, с.182-184, 247-253, 297-299, 357-367.

Дополнительная литература

1. Харкевич, Д.А. Руководство к лабораторным занятиям по фармакологии / Д.А. Харкевич. ─ М., 2004. ─ 450 с.

2. Харкевич, Д.А. Фармакология (тестовые задания) / Д.А. Харкевич. ─ М., 2005. ─ 455 с.

3. Воронов, Г.Г. Общая фармакология: вопросы, ответы, тесты / Г.Г. Воронов, Д.А. Рождественский. – Мн.: Выш. шк., 2003. – 272 с.

4. Вдовиченко, В.П. Фармакология и фармакотерапия / В.П. Вдовиченко. - Мн., 2012. - С. 811.

5. Ю.Б.Белоусов, В.В.Омельяновский. Клиническая фармакология органов дыхания. М., 1996, с. 166-176

Вопросы для самоподготовки

Вопросы по базисным знаниям

1. Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы;

2. Понятие о мукоцилиарном транспорте (МЦТ);

3. Строение и функции сурфактантной системы.

Вопросы по изучаемой теме

1. ФД особенности этимизола;

2. ФД особенности камфоры;

3. Назовите отхаркивающие средства растительного происхождения с рефлекторным механизмом действия, прямым механизмом действия;

4. Какие ЛС называются муколитиками;

5. Почему для купирования приступов бронхиальной астмы и для ее профилактики предпочтительнее назначать селективные адреномиметики;

6. Какой препарат из М-холиноблокаторов не вызывает дискринии;

7. Какие противовспенивающие средства используются при отеке легких;

8. Какой препарат снижает одышку при отеке легких.

Темы УИРС

1. Фитотерапия, применяемая при лечении бронхитов.

2. Лекарственные растения, обладающие стимулирующим дыхание действием.

3. Фармакологичекие несовместимости с противокашлевыми и отхаркивающими средствами.

Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов

1.  Компьютерная база данных.

2. Схемы: Основная направленность действия веществ, влияющих на функции органов дыхания. Основная направленность действия бронхолитических средств. Схемы бронхолитического действия адреномиметиков и М-холиноблокаторов.

3. Задачи, тестовый контроль.

4. Банк заданий для самостоятельной работы студентов.

 

Учебный материал

1. Стимуляторы дыхательного центра – это вещества, которые стимулируют дыхательный центр и сосудодвигательный центр.

Классификация:

I. Стимуляторы дыхательного центра прямого действия: бемегрид, этимизол.

II. Стимуляторы дыхательного центра прямого и рефлекторного действия: кордиамин (никетамид), карбоген, кофеин.

Побочные эффекты	Фармакологические эффекты	Применение
Эта группа лекарств может вызывать судороги даже в терапевтических дозах. В настоящее время использо-вание этой группы ограничено.	Стимуляция дыхательного центра → увеличение часто- ты дыхания и увеличение глубины дыхания	1. Ускорение пробуждения после общей анестезии. 2. Асфиксия новорожденных 3. Профилактика послеопе- ционных пневмоний.
	Стимуляция сосудодвигательного центра → увеличе- ние артериального давления	Коллапс.

 

2. Противокашлевые средства (ПК) – это лекарственные вещества, которые угнетают кашлевой рефлекс в центральном звене или воздействуют на чувствительные окончания в дыхательных путях.

I. Средства центрального действия (блокируют рецепторы кашлевого центра):

а) наркотические ПК - кодеина фосфат, этилморфина гидрохлорид, морфин (редко)

б) ненаркотические ПК – глауцин , окселадин (тусупрекс), декстрометорфан.

II. Средства периферического действия (блокируют переферические рецепторы в слизистой дыхательных путей):– преноксдиазин (либексин), фалиминт (пронимид).

Кодеин  - алкалоид опия фенантренового ряда. По химической структуре – метилморфин. По сравнению с морфином в 10 раз менее эффективен как анальгетик. В то же время высокоэффективен как противокашлевое средство.

Назначают внутрь в таблетках, сиропе – для ослабления непродуктивного кашля.

Побочные эффекты: констипация (ЖКТ),

                               лекарственная зависимость,

                               в больших дозах – угнетает дыхательный центр.

Кодеин входит в состав таблеток «Кодтерпин», «Солпадеин».

Глауцин (глаувент) – алкалоид из растения мачек желтый. Используют в виде хлористоводородной соли. Угнетает центральные звенья кашлевого рефлекса. Препарат хорошо переносится, но иногда могут наблюдаться:

 головокружение,

↓ АД (альфа-адреноблокирующий эффект),

слабость,

тошнота.

В отличие от препаратов морфинового ряда не оказывает анальгезирующего действия, не угнетает ДЦ, не вызывает зависимость, не влияет на функции ЖКТ.

Глауцин назначают по 50 мг 2-3 раза после еды.

Входит в состав комплексного жидкого препарата «Бронхолитин».

Бутамират (синекод)

Обладает выраженным угнетающим влиянием на кашлевой центр, сочетающимся с бронхолитическим эффектом.

Применяют при сильном непродуктивном кашле любой этиологии.

Назначают в драже по 0,02 и 0,05; в ампулах 1% - 1 мл; в сиропе.

Преноксдиазин (либексин)

Препарат периферического типа. По эффективности близок к кодеину, но не угнетает ДЦ, не вызывает лекарственной зависимости.

Механизм – снижает чувствительность рецепторов слизистой оболочки трахеи и бронхов за счет местноанестезирующего действия. Оказывает бронхорасширяющее и противовоспалительное действие. Эффект развивается через 40-60 мин., длится 3-4 часа. Чтобы избежать анестезии слизистой полости рта, рекомендуем проглатывать, не разжевывая, по 0,1-0,2 на прием 3-4 раза в день.

Фалиминт

Оказывает местноанестезирующее действие на слизистую оболочку полости рта и носоглотки, уменьшая при воспалении возникновение с них рефлексов и кашель.

Показания к назначению

Сухой (непродуктивный) кашель при острых и хронических фарингитах, ларингитах, трахеитах, бронхитах, пневмониях в составе комплексной терапии. Эту группу лекарств нельзя использовать при продуктивном кашле (гиперсекреторном бронхите), при бронхоспазме, бронхоэктатической болезни.

Побочные эффекты (опиоидные противокашлевые):

1. Привыкание.

2. Лекарственная зависимость.

3. Угнетение дыхания.

4. Запоры.

Побочные эффекты (неопиоидные противокашлевые):

1. Аллергические реакции.

2. Глауцин – снижает АД (альфа-адреноблокирующее действие)

     При сухости слизистой оболочки бронхов, вязком густом секрете бронхиальных желез уменьшить кашель можно путем увеличения секреции желез слизистой оболочки бронхов, используя отхаркивающие средства.

 

3. Отхаркивающие средства – это группа лекарственных веществ, которые    уменьшают вязкость мокроты и облегчают ее отделение.

Классификация

Прямого действия	Рефлекторного действия	Муколитики
- Натрия бикарбонат - Калия йодид - Натрия йодид - Щелочные минеральные воды - Мукалтин - Фитопрепараты: трава ча- бреца, анисовое, эвкалипто- вое масла Всасываются в желудке в кровь  → экскретируются бронхиальными железами→ стимулируют секрецию же- лез, ↓вязкость мокроты.	Фитопрепараты, содержа- щие сапонины: - Алтей - Ипекакуана - Солодка - Термопсис - Истод Стимулируют рецепторы желудка→импульс→ n. vagus → бронхиальные железы → ↑ активность МЦТ: 1. стимулируют секрецию бронхиальных желез (↓вязкость) 2. ↑ активность мерцательного эпителтя 3. стимулируют сокращения бронхиол 4. в высоких дозах могут вызвать рвоту 5. противопоказаны при заболеваниях желудка	- Бромгексин - Амброксол - Карбоцистеин - Ацетилцистеин - Месна Вызывают деполимеризацию мукополисахаридов мокроты, мокрота становится менее вязкая → легче выделяется. Увеличивают синтез сурфа- ктанта .

Муколитики

Ацетилцистеин (мукомист, ацетеин, флуимуцин) – дезинтегрирует (разрывает) дисульфидные группы мукополисахаридов, уменьшая вязкость мокроты, ее прилипания к поверхности бронхов. Особенно показан детям с муковисцидозом, в бронхиальном секрете которых чрезмерно высоко содержание гликопротеинов с ненормальным соотношением гидрофильных и гидрофобных компонентов. Препарат разжижает желчь (исчезает холестаз), уменьшает размеры печени, улучшает пищеварение (у больных муковисцидозом). Является эффективным в первые 12 часов при отравлении парацетамолом, ибо стимулирует образование глютатиона и метионина в печени. Неприятный запах у некоторых больных может вызвать тошноту, провоцирует бронхоспазм, легочные геморрагии.

Бромгексин – фрагментирует мукопротеины и кислые мукополисахариды бронхиального секрета, снижая этим его вязкость; повышает уровень лизоцима, секреторного IqA, сурфактанта. Действие препарата обычно проявляется через 24-48 часов после начала лечения. Курс лечения от 4 дней до 4 недель. Обычно переносится хорошо. В отдельных случаях – аллергия. Противопоказан при кормлении грудью, беременности.

Амброксол – активный метаболит бромгексина, назначают внутрь или ингаляционно. Может быть использован для стимуляции образования сурфактанта у недоношенных детей и новорожденных с синдромом дыхательной недостаточности.

При бронхоэктатической болезни ингаляционно применяют протеолитические ферменты – трипсин, химотрипсин.

Сурфактанты (педиатрические)

Колфосцерила пальмитат (экзосурф для новорожденных)

Обладает свойствами сурфактанта и улучшает растяжимость легких. Применяется при респираторном дистресс-синдроме у новорожденных. Вводят через эндотрахеальную трубку в виде раствора.

Порактант альфа (куросурф) – сурфактант, полученный из легких свиней.

8% суспензия во флаконах по 1,5 мл; 3 мл. Вводят интрахеально в виде инстилляций при дефиците сурфактанта у недоношенных детей.

 

4. Бронхолитические средства. Общие принципы лечения бронхиальной астмы и купирования астматических приступов.

Бронхиальная астма – это хроническое заболевание, которое клинически проявляется приступами удушья, развивающимися в результате бронхоспазма и воспалительно-аллергического отека слизистой бронхов.

Учитывая патогенез бронхиальной астмы, существует 2 направления терапии:

1. Уменьшение тонуса бронхов.

2. Уменьшение воспалительно-аллергического отека слизистой бронхов.

Побочные эффекты

- умеренная тахикардия (бета₁)

- сердечные аритмии

Противопоказания

- экстрасистолии

- маточные кровотечения (бета₂↑)

Неселективные адреномиметики: адреналина гидрохлорид, эфедрина гидрохлорид, изопреналин (изадрин) – используются редко, т.к. много побочных эффектов.

2. М-холиноблокаторы:

- ипратропиум бромид (атровент) – действует 6 часов

- тиотропий – действует 24 часа

Препараты данной группы избирательно действуют на бронхи, они не сгущают мокроту, назначаются ингаляционно. 

3. Спазмолитики миотропного действия (метилксантины) – ингибируют фосфодиэстеразу

- теофиллин

а) для купирования астматических приступов – аминофиллин (эуфиллин);

б) препараты пролонгированного действия

- эуфилонг

- теодур

- теотард

Побочные эффекты

- тахикардия

- увеличение потребности миокарда в кислороде

- тошнота и рвота

4. Комбинированные бронходилятаторы:

- беродуал (фенотерол + ипратропиум бромид);

- дитэк (сальбутамол + кромоглициевая кислота)

Побочные эффекты

- дисфония

- кандидоз полости рта

Глюкокортикоиды для системного применения используются только при тяжелых формах астмы, которые не поддаются лечению аэрозольными препаратами глюкокортикоидов, т.к. вызывают множество опасных побочных эффектов:

- унетают функцию коры надпочечников

- снижают толерантность к инфекционным заболеваниям

- нарушают регенерацию тканей

- остеопороз

- повышают АД

- перераспределяют жировую ткань

- вызывают психозы

- стероидный диабет

2. Стабилизаторы мембран тучных клеток – уменьшают высвобождение бронхоконстрикторных веществ из тучных клеток.

- кромоглициевая кислота и ее соли (кромолин натрия)

- кетотифен

Действуют медленно – полное развитие лечебного эффекта происходит через 2-4 недели регулярного приема.

Применяют для профилактики бронхоспазмов, при аллергических ринитах, сенной лихорадке.

Переносятся хорошо.

3. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов:

- монтелукаст (сингулер)

- зафирлукаст

Применяются для систематического лечения бронхиальной астмы.

Побочные эффекты

- головная боль

- фарингит

- диспепсические явления

 

Астматический статус

Ингаляционная терапия дает относительно медленный эффект. Оптимальный способ лечения – введение купирующих средств:

- в/в бета₂-адреномиметики + оксигенотерапия

- в/в глюкокортикоиды системного применения в высоких дозах в начале струйно, затем капельно в течение 48-72 часов.

При отсутствии результата предыдущих введений - в/в эуфиллин.

В тяжелых случаях – ИВЛ, галотан.

 

6. Средства, применяемые при лечении отека легких:

Морфин, фуросемид, натрия нитропруссид, азаметония бромид, спирт этиловый.

Принцип фармакотерапии отека легких.

 

Пеногасители – антифомсилан (эффект через 3 – 4 мин.);

                        пары этанола (эффект через 20 –30 мин.)

Препятствуют пенообразованию в легких, снижая поверхностное натяжение жидкости в альвеолах.

Сосудорасширяющие – натрия нитропруссид (в/в капельно);

                                      ганглиоблокаторы (азаметония бромид (пентамин));

Расширяя вены – снижают преднагрузку на сердце, расширяя артерии – облегчают сердечный выброс (снижают постнагрузку на сердце), снижают давление в малом круге.

Мочегонные – фуросемид (снижает ОЦК и АД);

Осмотические диуретики противопоказаны, т.к. повышают ОЦК, усиливают нагрузку на сердце.

Бета₁ - адреномиметики – допамин, добутамин;

Обладая инотропными свойствами могут быть использованы с осторожностью при инфаркте миокарда, т.к. способствуют увеличению очага некроза;

Сердечные гликозиды т.к. ными свойствами могут быть использованы с осторожностью при инфаркте миокарда применяют редко при хронической застойной сердечной недостаточности и при начинающемся отеке легких (сердечная астма).

Опиаты – морфин (1 мл 1 % п /к) – разгрузка малого круга кровообращения, подавление активности дыхательного центра, снятие психоэмоционального напряжения.

 

    7. Вещества, назначаемые при бактериальных заболеваниях системы органов дыхания: с этой целью используют (антибиотики, сульфаниламиды, противотуберкулезные и др. препараты) – будут изучаться в теме «Химиотерапевтические средства».

 

Задание № 1

Выписать дома в тетради для практических занятий в форме врачебных рецептов и указать показания к применению выписанных лекарственных форм.

1. Окселадин (тусупрекс)

2. Бронхолитин

3. Микстуру, в состав которой входит настой травы термопсиса, кодеина фосфат и натрия гидрокарбонат

4. Бромгексин

5. Сальбутамол для ингаляции

6. Р-р эуфиллина в вену

7. Кромолин-натрий

Задание № 2

Выписать в форме врачебных рецептов:

1. Противокашлевой препарат центрального действия

2. Противокашлевой препарат периферического действия

3. Отхаркивающие средства рефлекторного действия (настой)

4. Бронхолитическое средство из группы М-холиноблокаторов (аэрозоль)

5. Глюкокортикоид для лечения бронхиальной астмы (аэрозоль)

 

Ситуационные задачи

Задача № 1

В приемное отделение доставлен больной Б.: приступ бронхиальной астмы.

Выберите из перечисленных препаратов наиболее подходящее назначение:

сальбутамол – ингаляционно

пропранолол – в/м

преднизолон -  в/в

ипратропий – ингаляционно

Что лучше назначить для купирования приступа?

Что лучше всего назначить для длительного приема с целью профилактики симптомов    астмы?

Что наименее эффективно для купирования приступа?

Что противопоказано при астме?

Задача № 2

Больному К. с приступом бронхиальной астмы ингаляционное использование сальбутамола, подкожное введение эпинефрина эффекта не дали.

Какое состояние развилось у больного?

Тактика врача.

Задача № 3

Пациенту, страдающему хроническим обструктивным заболеванием легких и пароксизмальной тахикардией необходимо подобрать бронходилятатор, который бы не вызывал тахикардии.

Какой препарат предпочтительнее назначить пациенту?

Объясните его механизм действия.

Тестовый контроль

Задача № 1

1. Для купирования приступа бронхиальной астмы наиболее эффективен сальбутамол (β2-агонист) Сальметерол действует длительно, но медленно. Ипратропий действует так же медленно.

2. Для длительного приема с целью профилактики симптомов астмы, введение глюкокортикоидов обеспечит достаточные концентрации в крови, устраняя воспаление слизистой оболочки бронхов. Так же можно использовать сальметерол.

3. Наименее эффективен для купирования приступа – ипратропий.

4. Противопоказан при астме пропранолол (вызывает бронхоспазм).

 

Задача № 2

1. У пациента развился астматический статус.

2. Лечение внутривенно: глюкокортикоиды, эуфиллин ,оксигенотерапия.

 

Задача № 3

Ипратропиум бромид является достаточно эффективным бронходилятатором при лечении ХОЗЛ, при этом он не вызывает аритмии.

 

Тесты:

1. б                            6. в

2. в                            7. в

3. б, г                        8. а, б, в

4. а, в                        9. в

5. а, в                         10. а, б, г, д, е, ж, з

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

 

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра общей и клинической фармакологии

1234Следующая ⇒

Поделиться: