Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Проникающие и непроникающие раны грудной клетки. Первичная хирургическая обработка ран грудной стенки. Инструментарий.
Различают проникающие и непроникающие ранения грудной клетки. Непроникающие ранения груди – это ранения, при которых не нарушается целостность пристеночной плевры. Если нет обширных разрушений кожи, мышц, костей, то такие ранения обычно лёгкие. При непроникающих ранениях возможны повреждения межреберных мышц. Клиническая картина. Боль в области раны, кровотечение из неё. Отсутствие симптома присасывания воздуха в ране при глубоком вдохе, выдохе, кашле. Общее состояние больного удовлетворительное, поведение активное. Первая медицинская помощь: Ø Наложение асептической давящей повязки. Ø Введение болеутоляющих, сердечно-сосудистых средств. Ø Введение противостолбнячной сыворотки, столбнячного анатоксина, антибиотиков.
Проникающие ранения груди сопровождаются повреждением пристеночной плевры, что создает сообщение между плевральной полостью и внешней средой. Чаще эти ранения сопровождаются повреждением, легкого, реже сердца и пищевода. Проникающие ранения груди относятся к тяжелым повреждениям и обычно приводят к плевропульмональному шоку и острой дыхательной недостаточности. Клиническая картина и течение проникающих ранений лёгкого зависят от характера пневмоторакса и величины гемоторакса. Клиническая картина ранения сердца. Они могут быть закрытые (непроникающие в полость сердца) и открытые (проникающие в полость сердца). Непроникающие ранения. Если повреждения незначительны, то чаще всего определённо не проявляются. Когда повреждения тяжёлые, то отмечается тахикардия со значительной артериальной гипотензией, которая не коррегируется медикаментами. Тоны сердца глухие, границы расширены. Симптоматика проникающих ранений сердца зависит от ширины раневого канала. • При широком раневом канале в грудной стенке наблюдается обильное кровотечение из сердца наружу. • При узком раневом канале грудной стенки возможно сильное внутреннее кровотечение в полость плевры или перикарда. В этом случае кровь скапливается в околосердечной сумке и сдавливает сердце, что быстро приводит к гибели больного от остановки сердца (наступает так называемая тампонада сердца). Признаки тампонады сердца: резкое увеличение границ сердца, резкая тупость, полное исчезновение тонов сердца, слабый и частый пульс, низкое артериальное давление. Раненые бледны, дыхание у них частое, поверхностное. Раненные в сердце обычно в первое время после ранения находятся в тяжелом состоянии. У многих отмечается потеря сознания. Исход зависит от своевременности доставки в больницу и скорости выполнения операции. Первая медицинская помощь: Ø Наложение асептической давящей повязки. Ø Введение болеутоляющих средств. Ø Срочная эвакуация в хирургическое отделение больницы. Осложнения при повреждении грудной клетки: • Плевропульмональный шок является разновидностью травматического шока. Развивается при переломах нескольких рёбер, когда образовавшиеся отломки свободно перемещаясь при дыхании, раздражают плевру и лёгкое. • Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости. Воздух может проникать в плевральную полость как при закрытых повреждениях, когда разрывается легочная ткань, так и при открытых через рану грудной стенки. Вследствие проникновения воздуха в плевральную полость легкое спадается. Различают закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс. 51. Понятие о трансплантации почки, пластических операциях на мочеточниках. Пересадка почки является методом выбора для лечения больных с почечной недостаточностью, хотя гемодиализ и перитонеальный диализ служат адекватной заменой этой операции для большинства пациентов. Сахарный диабет сегодня относится к наиболее частой причине почечной недостаточности в США: примерно 30% всех пересадок почек производится по поводу почечной недостаточности, связанной с диабетической нефропатией. Пересадка почек, при ее успешном осуществлении, сопровождается большим реабилитационным эффектом у больных с уремией, чем гемодиализ или перитонеальный диализ. Большинство пациентов, перенесших пересадку почек, даже если она оказалась и неудачной, предпочитают жизнь с пересаженными почками жизни на хроническом диализе. Подготовка к пересадке. Должны быть обследованы мочевыводящие пути на предмет отсутствия препятствий для оттока мочи и отсутствия уретеровезикального рефлюкса. Обычно для этого бывает достаточно выполнить цистоуретерографию во время мочеиспускания. Подбор донора. С точки зрения реципиента, в целом предпочтительнее, чтобы донором был кровный родственник. Даже без антигенного подбора почки от доноров, являющихся родными братьями, сестрами или родителями реципиента, выживают и функционируют после пересадки лучше и дольше, чем тщательно подобранные трупные почки. Подбор трупных донорских почек. В настоящее время почки могут сохраняться путем гипотермической перфузии более 48 ч. Использование для этих целей специальных аппаратов увеличило доступность для пересадки трупных почек, поскольку при этом они могут транспортироваться на дальние расстояния. Оперативная техника при пересадке почек стала стандартной. Возможна ортотопическая аллотрансплантация почки и гетеротопическая – в подвздошную ямку. Для подхода к подвздошным сосудам используется ретроперитонеальный доступ и создаются анастомозы между почечными и подвздошными сосудами, мочеточником и мочевым пузырем. Моча обычно появляется после завершения наложения сосудистых анастомозов, что служит хорошим признаком отсутствия каких-либо серьезных технических недостатков. Осложнения. Недостаточность функции почки лучше всего оценивается в связи со временем, прошедшим после ее пересадки. Почка может: 1. вообще не начать функционировать; 2. начать функционировать с запозданием; 3. перестать функционировать через некоторое время; 4. постепенно утрачивать свою функцию. Рядом исследований показано, что вторая и третья пересадки почки оказываются менее успешными, чем первая. Особенно это справедливо, если трансплантат отторгся вскоре после пересадки. Первое отторжение трансплантата может сенсибилизировать пациента к ряду более слабых антигенов гистосовместимости, которые не были определены при антигенном подборе. Операции мочеточника! При массивном кровотечении мочеточник часто перевязывают вместе с маточными артериями. Удалять лигатуру надо очень осто-рожно, чтобы избежать повторного кровотечения. Как правило, после кратковременного лигирования мочеточников тяжелых осложнений не наступает, хотя впоследствии могут развиться структуры. Во избежание таких осложнений в мочеточники вводят катетеры, которые оставляют в среднем на 4–5 сут. Если мочеточник был сдавлен мягким зажимом не более 10 мин, следует с помощью катетеризационного цистоскопа ввести в просвет его катетер и оставить на 4–5 сут. При более длительном сдавлении мочеточника травмированный участок подлежит резекции с после-дующим соединением разъединенных концов. Уретероцистоанастомоз. Операцией выбора при травме интрамурального или юкставезикального отдела мочеточника является уретероцистоанастомоз. Впервые навел «мост» между поч-кой и мочевым пузырем Tauffier в 1877 г. Удаляя интралигаментарную кисту яичника, он случайно ранил мочеточник, который немедленно имплантировал в мочевой пузырь, но исход операции оказался неблагоприятным. Операция Боарине относится к разряду очень трудных оперативных пособий. Здесь уместно остановиться только на узловых моментах. Так же как и при прямом уретероцистоанастомозе, проксимальный конец травмированного мочеточника, как правило, отыскать нетрудно. Сначала мобилизуют мочевой пузырь и из его переднебоковой стенки выкраивают лоскут на ножке шириной 2- 2,5 см и длиной 10–12 см. Затем лоскут сшивают в трубку узло-выми кетгутовыми швами. После этого концы мочеточника и сформированной трубки соединяют конец-в-конец или путем инвагина-ции. Как правило, результаты этой операции вполне удовлетворительные. Если ранен верхнетазовый отдел мочеточника — уретеро-уретероанастомоз; если ранен интрамуральный или юкставезикальный отдел — уретероцистоанастомоз; если в патологический процесс вовлечен весь тазовый отдел — операция Боари. Более того, всегда, а особенно при острой травме следует выбирать наиболее простые в техническом отношении и в то же время наиболее надежные операции, способные обеспечить нормальный отток мочи и тем самым создать оптимальные условия для функции травмирован-ного мочеточника и почки. Уретерокутанеостомия. Показания к ней возникают в случаях острой травмы мочеточника, когда состояние больной тяжелое или бригада хирургов не готова выполнить реконструк-тивную операцию. Эта операция технически очень проста и для ее выполнения не требуется много времени. Билет 18 |
Последнее изменение этой страницы: 2019-04-11; Просмотров: 350; Нарушение авторского права страницы