Львівський національний медичний університет

Зміст теми.

Загальні етіологічні та патогенетичні механізми розвитку

Місцевих гнійних захворювань

Під хірургічною інфекцією розуміють захворювання, які спричиняються живими збудниками, характеризуються утворенням місцевих вогнищ запалення, специфічними реакціями організму на збудник і вимагають хірургічного лікування. Вони характеризуються низкою спільних особливостей. Передовсім для виникнення в організмі вогнища гнійного запалення необхідні певні умови (Табл. 1).

Табл. 1.

Локальна симптоматика місцевих гнійних захворювань

М'яких тканин

Діагностика місцевої гнійної патології полягає в виявленні з допомогою анамнезу, огляду та пальпації перелічених нами ознак захворювання. Трудніше виявити з допомогою огляду та пальпації ознаки нагноєння в глибоких тканинах та порожнинах тіла. В порожнинах очеревини, черепа, грудної клітки, заочеревинному просторі виявити таким чином септичне вогнище важко, а іноді просто неможливо. В таких випадках на перший план виходять загальні симптоми гнійної інтоксикації. Вони не є специфічними і можуть супроводжувати любе захворювання, яке супроводжується гнійним запаленням. Але вони змушують хірурга до застосування більш складних методів діагностики, які називають інструментальними. До них належать пункційні, рентгенологічні, ультразвукові, комп'ютерно-томографічні дослідження. З їх допомогою можна підтвердити наявність гнійника.

Основні принципи комплексного лікування місцевих інфекційних хірургічних захворювань

Лікування місцевих інфекційних хірургічних захворювань націлене на різні ланки їх патогенезу і полягає в місцевому впливі на патологічне вогнище та в зменшенні негативних наслідків загальної септичної інтоксикації. Досягнення терапевтичного ефекту можливе шляхом комбінування консервативної терапії з різними видами оперативних втручань. Консервативне лікування полягає в місцевому впливі з допомогою різних методів антисептики на патологічне вогнище та в застосуванні методів детоксикації та іммунокорекції в випадку важкої токсемії. Консервативні методи лікування бувають ефективні відносно рідко в період формування запального інфільтрату на ранніх фазах розвитку фурункулів, карбункулів, гідраденітів, лімфаденітів, панариціїв, еритематозної та бульозної форм бешихи, серозній та інфільтративній формах мастіту і т. д. 

Слід пам’ятати, що частіше перебіг місцевих інфекційних хірургічних захворювань ускладнюється розвитком нагнійного процесу в вигляді абсцесів або флегмон, що вимагає хірургічного втручання. При формулюванні діагнозів у таких випадках вказується наявність гнійних ускладнень. Наприклад: абсцедуючі фурункули, карбункули, гідраденіти, мастіти, лімфаденіти, аденофлегмони; панариції, ускладнені абсцесами та флегмонами пальців та китиць; флегмонозна та некротична форми бешихи; флегмонозна та гангренозна форми мастіту і т. д. Саме тому залишається абсолютно актуальним сформульоване ще в давнину основне правило гнійної хірургії - ubi pus ibi evacua. 

Хірургічне лікування абсцесів здійснюється трьома способами. При сприятливих анатомічних умовах можна застосувати малоінвазивні втручання у вигляді пункцій з евакуацією гною та черезшкірним дренуванням. Частіше доводиться виконувати втручання шляхом розкриття та дренування через відповідний операційний доступ. В окремих випадках допускається висічення абсцесу з піогенною капсулою в межах здорових тканин. Хірургічне оперативне лікування доповнюється консервативною антибактеріальною, детоксикаційною та протизапальною терапією.

Основний метод лікування флегмон - оперативний. У відносно рідких випадках серозного целюліту можна застосовувати з позитивним ефектом консервативну терапію. На відміну від втручань при абсцесах, операції при флегмонозних гнійних процесах більші за об'ємом і полягають в широких розтинах, евакуації ексудату, висіченні некротичних тканин та дренуванні. Для флегмон характерна відсутність природніх демаркаційних зон у вигляді піогенних капсул. Тому під час операцій, нерідко, необхідно створювати перепону на шляху нагнійного процесу з допомогою додаткових розтинів на межі здорових та патологічно змінених тканин.

Перш ніж завершити характеристику такої патології як абсцеси та флегмони, слід наголосити, що вона може бути не тільки самостійним захворюванням, а і супроводжувати інші види місцевих гнійних хірургічних захворювань. Тому слід пам'ятати - яке б захворювання не було, при наявності сформованого недренованого вогнища гнійного запалення у вигляді абсцесу або флегмони необхідно засосовувати хірургічне втручання. Після виконаного оперативного втручання любий вид місцевої гнійної патології перетворюється в гнійну рану, яка лікується згідно загальних принципів.

Тести для самоконтролю

1. Небезпека переходу гнійного процесу на передпліччя виникає при панариціях:

1) I пальця;

2) II пальця;

3) III пальця;

4) IV пальця;

5) V пальца.

Виберіть правильну комбінацію відповідей:

А) 1,3; Б) 2, 3, 4; В) 1, 5; Г) 2, 5; Д) усі відповіді вірні

2. З урахуванням клінічних ознак можна виділити наступні форми бешихи:

1) еритематозну;

2) бульозну;

3) флегмонозну;

4) хронічну;

5) некротичну.

Виберіть правильну комбінацію відповідей:

А) 1,2, 3,4; Б) 2,3, 4,5; В) 1,2, 3,5; Г) 1, 3,4, 5; Д) усі відповіді вірні.

3. Для карбункула характерні наступні клінічні ознаки:

1) болючий інфільтрат;

2) безболісний інфільтрат;

3) наявність некрозу шкіри і гнійних пустул;

4) наявність міхурів, заповнених геморагічним вмістом;

5) збільшення регіонарних лімфатичних вузлів.

Виберіть правильну комбінацію відповідей:

А) 1, 3, 5; Б) 2, 3, 5; В) 2, 4, 5; Г) 1, 3, 4; Д) 1, 4, 5

4. Лікувальні заходи при еритематозній формі бешихи, яка локалізується на гомілці, зводяться до:

1) накладання пов'язок з димексидом;

2) дом'язового введення антибіотиків;

3) десенсибілізуючої терапії (димедрол, кальцію хлорид);

4) ультрафіолетового опромінення вогнища запалення;

А) 1, 2, 3; Б) 2, 3, 4; В) 2, 3; Г) 1, 2, 3; Д) усі відповіді вірні.

5. Ознаки якого захворювання описані:

Конусоподібний гіпермований інфільтрат на шкірі з некрозом тканин та скупченням гною за ходом волоса.

А) фурункул  Б) карбункул В) гідраденіт Г) лімфаденіт Д) бешиха

6. При гострому маститі в серозній стадії лікування зводиться до:

1) оперативного втручання;

2) попередження лактостазу;

3) підвішування молочної залози косинковою пов'язкою;

4) загальної антибактеріальної терапії;

5) регромамарної новокаїнової блокади з антибіотиками і протеолітичними ферментами. Виберіть правильну комбінацію відповідей:

А) 1; Б) 1, 2, 3; В) 3, 4, 5; Г) 2, 3, 4, 5; Д) усі відповіді вірні.

7. У поліклініку звернулась хвора із скаргами на біль у ділянці першого пальця лівої китиці. Об"єктивно: спостерігається набряк першого пальця та значне почервоніння і інфільтрація нігтьового валика, який прикриває край нігтьової пластинки. Яке захворювання у пацієнтки ?

А) підшкірний панарицій

Б) пароніхія

В) сухожилковий панарицій

Г) суглобовий панарицій

Д) пандактиліт

8. Які з прелічених форм маститу лікуються оперативно:

1) серозний

2) інфільтративний

3) абсцедуючий

4) флегмонозний

5) гангренозний

Виберіть правильну комбінацію відповідей:

А) 1 Б) 2,3 В) 3,4,5 Г) 1,4 Д) 2,5

9. Аденофлегмона – це звахворювання, яке розвивається внаслідок гнійного запалення

А) лімфатичних вузлів

Б) тканин кістки

В) жирової клітковини

Г) шкіри

Д) м’язевої тканини

Вкажіть правильну відповідь

10. Який з методів діагностики є вирішальним при остеомієліті:

А) огляд

Б) рентгенографія

В) пальпація

Г) термографія

Д) ангіографія

Вкажіть правильну відповідь

11. Які зміни виникають при гострій хірургічній інфекції в морфологічному складі крові:

А) еритроцитоз;

Б) лейкопенія;

В) лімфоцитоз;

Г) зсув формули вправо;

Д) зсув формули вліво.

Вкажіть правильну відповідь

12. При діагностуванні абсцесу в першу чергу показаним є:

А) накладання лікувальної пов’язки;

Б) виконня розрізу та дренування;

В) накладання холоду;

Г) призначення антибіотиків;

Д) призначення ультрафіолетового опромінення.

Вкажіть правильну відповідь

13. Що називається флегмоною:

А) гнійне запалення потових залоз;

Б) гнійне запалення сальних залоз;

В) обмежене запалення клітковини;

Г) розлите запалення клітковини;

Д) запалення з обмеженим скупченням гною.

Вкажіть правильну відповідь

14. Гідраденіт – це запалення:

А) сальних залоз;

Б) потових залоз;

В) волосяного мішечка;

Г) лімфатичної судини;

Д) лімфатичного вузла.

Вкажіть правильну відповідь

Задачі

1. В поліклініку звернулась хвора зі скаргами на біль і припухлість у лівій підщелеповій ділянці, загальну слабість, підвищення температури до 38,5°, затруднене відкривання рота. Об"єктивно спостерігається припухлість, почервоніння шкіри, болючість при пальпації та флюктуація в центрі. Про що можна думати і яке лікування необхідне?

2. Хворий Ю., 43 років, упродовж 10 років хворіє цукровим діабетом, важка форма. Скаржиться на біль, появу пухлиноподібного утворення в міжлопатковій ділянці розмірами до 5 см в діаметрі з явищами вираженої гіперемії, набряку. В центрі 5 гнійних верхівок в діаметрі до 0,2-0,3 см. Пальпаторно різка болючість. Які слід провести обстеження? Яке захворювання у даного хворого? Яка лікувальна тактика?

3. До лікаря звернувся пацієнт зі скаргами на біль в поперековій ділянці. Хворіє впродовж 4-х днів. Спостерігається озноб. При обстеженні - температура 38,5 С, в поперековій ділянці справа наявний щільний інфільтрат діаметром до 5 см, шкіра над ним темно-червоного кольору. В центрі інфільтрату відзначається декілька отворів, крізь які виділяється густий гній. Який є попередній діагноз і в чому полягатиме лікувальна тактика? 

4. Хворий скаржиться на біль в ділянці потилиці, обмеження рухів головою, підвищення температури тіла до 38°С. Об"єктивно: спостерігається набряк та гіперемія шкіри діаметром 6х7 см. з наявністю в центрі конусоподібного темно-сірого вогнища з гнійним вмістом; при пальпації вся вказана ділянка тверда, болюча. Ваш діагноз, необхідне лікування?

5. У хворої 70 років мало місце поверхневе пошкодження тилу лівої китиці. На 3-й день з"явились болі, набряк та почервоніння китиці з переходом на передпліччя. Скаржиться на загальну слабість, підви-щення температури тіла до 38,5°С. Об"єктивно: спостерігається набряк та почервоніння з нерівними контурами і чіткими краями, спостерігаються міхурі наповнені ексудатом. Ваш діагноз і лікування?

6. Через 2 дні після в/м введення розчину сульфату магнію у пацієнта на місці введення з’явилась незначна припухлість, яка поступово збільшилась. При обстеженні відзначається розлита припухлість і гіперемія лівої сідничної ділянки. При пальпації: обмежений болючий інфільтрат з розм’якченням в центрі. Який є попередній діагноз і ваші дії?

7. На прийом до лікаря привели хлопчика 10 років зі скаргами на біль в правій стопі і правій пахвинній ділянці, з огляду на зазначений стан кульгає. З анамнезу відомо, що декілька днів назад отримав забій гострим каменем. При огляді: на плантарній поверхні правої стопи є садно, вкрите кіркою, навколо незначний набряк і гіперемія. При пальпації правої пахвинної ділянки визначаються щільні, збільшені, болючі лімфатичні вузли. Який є попередній діагноз і ваші дії?

8. На наступний день після випадкового побутового поранення пацієнтка відчула біль в лівому плечі. Через дві доби з’явились почервоніння і набряк. Температура підвищилась до 39 с. при огляді: значний набряк лівої руки до верхньої третини плеча, яскраве почервоніння з чіткими межами, інфільтрація тканин на всьому протязі, помірна розлита болючість. Який є попередній діагноз і ваша діагностична та лікувальна тактика?

9. До лікаря звернувся токар зі скаргами на болі в правій кисті. Декілька днів назад поранив шкіру на китиці, біля основи вказівного пальця, де утворився інфільтрат, з’явилась гіперемія, розмягчення в центрі, набряк, посилився біль. При обстеженні: температура 37,9 С, права китиця набрякла, болюча при пальпації, рухи в суглобах пальців різко обмежені з огляду на біль. На шкірі передньої поверхні правого передпліччя відзначаються повздовжні червоні смуги. В аксілярній ділянці пальпуються збільшені і болючі щільні лімфатичні вузли. Який є попередній діагноз і ваша лікувальна тактика?

10. У жінки, яка годує дитину через 4 тижня після пологів виникла біль в лівій молочній залозі. Залоза збільшена в об’ємі. Температура 37,9 С, відзачає головний біль. Слабість, втрату апетиту. Годування ураженою залозою призводить до болю. При пальпації: залоза болюча, дифузне збільшення, щільна, відзначається лімфангоїт. Локальних інфільтратів, розм’якчення не має. Який є попередній діагноз і ваші дії?

11. До лікаря звернулась жінка зі скаргами на біль в лівій молочній залозі, підвищення температури тіла. Три тижні тому народила дитину, яку годує. Вважає себе хворою впродовж 5 днів, після появи в лівій молочній залозі щільного інфільтрату, який не зник після зціджування молока. Дитина відмовилась їсти з цієї залози. При огляді: ліва грудна залоза набрякла, у верхнє зовнішньому квадранті відзначається гіперемія шкіри. При пальпації в місці гіперемії відзначається щільний різко болючий інфільтрат з ділянками ром’ягчення в центрі. Який є попередній діагноз? Ваша діагностична та лікувальна тактика?

12. Пацієнт поступив в стаціонар через 7 днів після отримання різаної рани на ладанній поверхні V пальця правої китиці. За допомогою не звертався. При поступленні: скарги на біль в правій китиці, різке обмеження рухів в правому променевозапястному суглобі, загальну слабість, нездужання, підвищення температури тіла до 38 С. При огляді: V палець правої кисті набряклий, болючий при пальпації, за ходом сухожилка згинача з переходом на передпліччя. В нижній третині правого передпліччя відзначається припухлість і болючість. Який є попередній діагноз, діагностична та лікувальна тактика?

13. В поліклініку на прийом до лікаря звернувся пацієнт з фурункулом верхньої губи. Температура тіла 39 С. Відзначається значний набряк верхньої губи і повік. В чому полягає небезпека вказаної локалізації фурункула? Як слід поступити в даній ситуації? Яка лікувальна тактика?

14. Хвора В., 48 років, скаржиться на біль та наявність ущільнення в правій сідниці. Чотири дні тому в домашніх умовах хворій було виконано ін'єкцію 50% розчину анальгіну з метою зменшення болю в попереку. Через день в сідниці з'явилося ущільнення тканин, а потім біль. Прикладала компреси. При огляді - шкіра на правій сідниці червоного кольору, при пальпації визначається болючий інфільтрат, позитивний симптом флюктуації. Поставте попередній діагноз. Назвіть подальшу тактику лікування.

Рекомендована література

1. Хірургія / За ред. Березніцкого Я.С., Захараша М.П., Мішало ва В.Г., Шідловського В.О. – Дніпропетровськ: РВА «Дніпро-VAL», 2007. – 445 с.

2. Черенько М.П., Ваврик Ж.М. Загальна хірургія з доглядом за хворими.- Київ: "Здоров'я", 1999 р.

3. Загальна хірургія / За ред. Жученка С.П., Желіби М.Д., Хіміча С.Д. – Київ, Здоров’я, 1999. – 488 с.

4. Форрест А.П.М., Картер Д.С., Маклеод І.Б. Хірургія: основи і практика. – Київ: УКСП “Кобза”, 1994. – 342 с.

5. Українсько-латинсько-англійський медичний тлумачний словник: В 2 т. / Видавнича спілка "Словник" Львівського державного медичного інституту. - Львів, 1995. - 786 с.

Львівський національний медичний університет

Імені данила галицького

“З А Т В Е Р Д Ж Е Н О”

на методичній нараді

кафедри загальної хірургії

протокол №____________

“ “                   200___р.

Зав.кафедри, д.мед.н., проф.

____________ В. П. Андрющенко

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

студентам ІІІ курсу медичного факультету

для самостійної роботи при підготовці до практичного заняття

МОДУЛЬ 2