Изменения мезентериальных сосудов.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«СЕВЕРО-ОСЕТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

ПАНКРЕАТИТЫ

Учебное пособие

ВЛАДИКАВКАЗ 2010

СОСТАВИТЕЛИ:

 

Зав. кафедрой – профессор З.Т. Астахова

Профессор Л.М. Мосин

Доценты: З.З. Дзукаева, Ж.А. Кулова, З.А. Тогузова, А.В. Раппопорт,

Т.Н. Кошлякова.

Ассистенты: Ю.Э. Золоева, Д.К. Гадиева, В.А. Айдарова ,Ф.У. Канукова, З.В.Касаева.

В пособии с современных позиций рассматриваются этиология и патогенез острого и хронического панкреатитов. Практические врачи найдут в нем много полезных материалов по клинике гипер- и гипоферментных панкреатитов. Особое внимание в нем уделено аспектам своевременной правильной диагностики, освещены вопросы лечебного питания и адекватной медикаментозной терапии панкреатитов.

Учебное пособие предназначено для интернов, ординаторов, аспирантов и врачей, обучающихся в системе дополнительного профессионального образования по специальности «Терапия», «Гастроэнтерология».

СОДЕРЖАНИЕ:

Введение …………………….………………………………………….……4

I. Этиология ………………………………………………………………..5

II. Патогенез ……………………………………..…………………………11

III. Клиническая картина ……………………………………………….17

IV. Лабораторные и инструментальные методы диагностики ………27

V. Лечение ……………………………………………………………..……46

Литература………………………..…………………………………………77

   

 

ВВЕДЕНИЕ

    Эпидемиологические исследования, проведенные в последние два десятилетия, свидетельствуют о продолжающемся повсеместно росте заболеваемости поджелудочной железы. Наиболее часто встречаются острый и хронический панкреатиты. Эта патология имеет особое значение, поскольку она поражает преимущественно трудоспособное население. До сих пор окончательно не выяснены механизмы возникновения заболевания, этиологические факторы, спорны концепции различных форм панкреатита.

    Большие затруднения вызывают диагноз и дифференциальный диагноз острого и хронического панкреатита. В результате большое распространение имеет гиподиагностика панкреатита.

    Лечение панкреатитов представляет сложную задачу для терапевтов, хирургов, гастроэнтерологов. Это связано с многогранностью патогенеза воспаления поджелудочной железы, с недостаточными знаниями о его этиологии и механизмах развития, с нередким наличием не только местных, но и системных проявлений, осложнений заболевания. Неудовлетворительные результаты лечения связаны также с поздней диагностикой панкреатитов. На практике не только этиотропное, патогенетическое, но даже и симптоматическое лечение панкреатитов оказывается малоэффективным.

    Все это свидетельствует об актуальности данной проблемы.

    Хронический панкреатит – хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание поджелудочной железы, вызывающее при прогрессировании патологического процесса нарушение проходимости ее протоков, склероз паренхимы и значительное нарушение экзо- и эндокринной функций.  

 

I. ЭТИОЛОГИЯ

Заболевания желчных путей:

    Калькулезный и некалькулезный холецистит.

Наличие общего протока для холедоха и главного панкреатического протока.

Изменения большого дуоденального соска:

    Камни общего протока.

    Стриктуры и сдавления дуоденального соска.

    Папиллит.

    Спазмы сфинктера Одди.

    Метаплазия эпителия дуоденального соска.

Паразиты органов пищеварения:

    Описторхоз.

    Лямблиоз.

    Закупорка дуоденального соска аскаридой.

Заболевания двенадцатиперстной кишки:

    Дуоденит.

    Дивертикул вблизи дуоденального соска.

    Поликистоз стенки двенадцатиперстной кишки.

    Дуоденостаз различного происхождения.

Токсические факторы:

    Алкоголизм.

    Различные лекарственные средства.

    Яды и токсины.

Аллергия.

Инфекция.

Семейный панкреатит.

Травмы.

Нейрогенные факторы.

Неясной этиологии.

    По наблюдениям отечественных авторов, среди причинных факторов острого панкреатита патология желчных путей составляет 2/3 всех случаев. Имеется предположение, что при закупорке «общего протока» происходит рефлюкс желчи в дистальные отделы панкреатического протока, где желчные кислоты оказывают токсическое влияние на окружающие ткани, что может способствовать активации фосфолипазы в паренхиме железы с возникновением панкреатита.

    Не менее важное значение имеет патология двенадцатиперстной кишки, в первую очередь изменения со стороны большого дуоденального соска (папиллит, стенозирование, метаплазия слизистой протока), а также изменения давления в двенадцатиперстной кишке в сочетании с гипотонией сфинктера Одди, вследствие чего происходит забрасывание дуоденального содержимого в проток поджелудочной железы с активацией под влиянием трипсина и энтерокиназы дуоденального содержимого остальных ферментов непосредственно в паренхиме железы.

    В многочисленных экспериментальных исследованиях показано, что при значительном повышении давления в двенадцатиперстной кишке неизменно возникает острый панкреатит. Для возникновения острого панкреатита необходимо, чтобы дуоденальное содержимое или другая жидкость поступали в панкреатический проток под давлением, превышающем давление в дистальных отделах панкреатических протоков. Доказательством является возникновение острого панкреатита при проведении эндоскопической ретроградной панкреатографии.

    Изменения со стороны большого дуоденального соска также вызывают затруднение для оттока панкреатического сока, что может привести к возникновению острого или хронического панкреатита. Значение стенозирования дуоденального соска подтверждается на практике хорошим терапевтическим эффектом от папиллопластики при панкреатите.

    Ведущей причиной развития хронического панкреатита является злоупотребление алкоголем. Эпидемиологические исследования показали, что для возникновения панкреатита достаточен ежедневный прием на протяжении двух лет для мужчин 80 г, а для женщин 40 г чистого алкоголя. Под влиянием длительного употребления алкоголя снижается экзокринная деятельность железы, причем преимущественно гидрокинетическая. Экболическая функция снижается в меньшей степени. В результате такой диссоциации в деятельности железы уменьшается жидкая часть панкреатического сока, что приводит к увеличению его вязкости, повышению концентрации в панкреатическом соке белка, к замедлению продвижения по панкреатическим протокам секрета и в конечном итоге к преципитации белка. Осажденный белок вызывает сужение просвета панкреатических протоков до полной их закупорки, что в условиях продолжающейся секреторной деятельности поджелудочной железы приводит к возникновению повышенного давления в панкреатическом протоке с развитием отека железы.

    Установлено, что токсическое влияние алкоголя на поджелудочную железу усиливается при сочетании приема алкоголя с употреблением пищи, богатой белками и особенно жирами. При употреблении большого количества белка повышается его концентрация и в панкреатическом соке, что усиливает процесс преципитации белка и закупорку протоков. Белок вызывает заметное повышение секреторной деятельности поджелудочной железы. Белок вызывает заметное повышение секреторной деятельности поджелудочной железы. Жиры способствуют возникновению острого панкреатита в условиях закупорки панкреатического протока вследствие мощной стимуляции панкреатической секреции.

    В условиях Западной Сибири исключительно важное значение в возникновении острого панкреатита имеет описторхоз. Известно, что кошачья двуустка паразитирует во внутри- и внепеченочных желчных протоках, в желчном пузыре и в панкреатических протоках. В последних она вызывает воспалительный процесс, под влиянием которого эпителий протоков слущивается и образует совместно с погибшими особями двуустки пробки, закупоривающие протоки железы. Значение имеют и папиллит, часто возникающий при описторхозе, а также изменения со стороны дуоденальной слизистой, наконец, кошачья двуустка оказывает токсическое действие на ацинарные клетки за счет аллергических реакций в организме.

    Описаны случаи возникновения острого панкреатита в результате закупорки протока дуоденального соска аскаридой. Значение в возникновении острого панкреатита несомненно имеет и лямблиоз желчных путей с таким же механизмом, как при описторхозе.

    Из эндокринных нарушений в возникновении острого и хронического панкреатитов значение имеют гиперпаратиреоз, гиперкортицизм, сахарный диабет и беременность.

    Заболевания паращитовидной железы довольно часто сопровождаются ее гиперфункцией. При этих состояниях нередко встречается как острый, так и хронический панкреатит.

    Механизмы действия парат-гормона на поджелудочную железу изучены недостаточно. Большинство авторов полагают, что действие парат-гормона на поджелудочную железу осуществляется опосредованно – через кальций. Концентрация кальция при гиперпаратиреозе значительно возрастает. Известно, что кальций способствует камнеобразованию в организме, в том числе и в панкреатических протоках. Кроме того, кальций стимулирует экзокринную деятельность поджелудочной железы.

    Значение алиментарного фактора в возникновении острого панкреатита оценивается по-разному. Клинические наблюдения свидетельствуют, что обильный прием, особенно жирной и жареной, пищи нередко провоцирует возникновение острого или обострение хронического панкреатита.

    С другой стороны, известно, что ограничение белка в пище сопровождается снижением синтеза ферментов и атрофией поджелудочной железы. Квашиокор – болезнь, возникающая при хроническом дефиците белка в пище, часто сопровождается панкреатитом с выраженной ферментативной недостаточностью. При циррозе печени и синдроме малабсорбции, сопровождающихся белковой недостаточностью, часто отмечается атрофия перенхимы железы и ее фибротизация. При гиповитаминозе А наблюдается метаплазия эпителия с его десквамацией, закупоркой протоков и развитием субклинической формы панкреатита.

    Некоторые авторы в возникновении острого панкреатита большое значение придают изменениям мезентериальных кровеносных сосудов, питающих поджелудочную железу, или в сосудах самой железы, одной из причин острого панкреатита является острое нарушение кровообращения в поджелудочной железе.

    Возникновению панкреатита способствуют изменения со стороны сосудов поджелудочной железы, возникающие при различных системных заболеваниях (узелковый периартериит), медикаментозном некротическом ангиите и злокачественной гипертонии. Острый панкреатит может возникнуть в результате стойкого снижения артериального давления, особенно в пожилом возрасте.

    Роль аллергической реакции в генезе острого и хронического панкреатитов подтверждается наличием в крови этих больных антител к поджелудочной железе. На основании предполагаемого значения аллергии в возникновении панкреатита в лечении как острой, так и хронической его форм широко применяют антигистаминные препараты, а некоторые авторы рекомендуют и глюкокортикоидные гормоны.

    Причиной острого панкреатита может быть и бактериальная инфекция, поступающая в поджелудочную железу или гематогенным путем при сепсисе, тонзиллите, аппендиците, или лимфогенным – из окружающих инфицированных органов (желчный пузырь), или, наконец, непосредственным переходом из желчных путей и двенадцатиперстной кишки. Инфекционные панкреатиты протекают нередко без четкой клинической картины, вследствие чего они часто остаются нераспознанными.

    В этиологии острого панкреатита имеет значение токсическое действие различных лекарственных препаратов. Есть сведения о развитии острого панкреатита после лечения барбитуратами, цитостатиками, антибиотиками тетрациклинового ряда, стероидными гормонами и мочегонными препаратами (хлортиазидом).

 

II . ПАТОГЕНЕЗ

    В поджелудочной железе имеется ряд механизмов самозащиты против переваривания ферментами. Самым мощным фактором защиты является нормальный клеточный обмен веществ. Ни один из ферментов поджелудочной железы не в состоянии повредить нормально функционирующую клетку. Большинство из протеолитических ферментов свое действие оказывают только на денатурированный белок. В нормальной функционирующей клетке ее оболочка непроходима для протеолитических ферментов и липазы. Лишь фосфолипаза А способна проникнуть через неповрежденную клеточную мембрану.

    Следующим важным фактором защиты является наличие в организме соответствующих ингибиторов, например таких, как ингибитор трипсина. Этот ингибитор оказывает действие на большинство протеаз. Имеется ингибитор и фосфотаз. Ингибитор протеаз по концентрации в 40 раз превышает все протеазы. Мало вероятна возможность возникновения процесса самопереваривания при таком соотношении концентраций ферментов и их ингибиторов.

    Немаловажным защитным механизмом поджелудочной железы является слизь, состоящая из мукополисахаридов и покрывающая эпителий панкреатических протоков. Слизь постоянно вырабатывается эпителиальными клетками протоков железы. Слои из слизи хорошо предохраняют подлежащий эпителий от повреждающего действия ферментов. Кроме того, эпителиальные клетки протоков паркетообразно расположены, что препятствует поступлению ферментов в подлежащую ткань железы. При застое панкреатического сока в протоках железы последние растягиваются с исчезновением паркетообразного расположения эпителиальных клеток, в результате чего стенки протоков становятся проходимыми для ферментов.

    К фактором защиты поджелудочной железы от агрессивного воздействия ферментов относится ее лимфатическая система. В норме при повышенной секреторной деятельности поджелудочной железы не весь секрет успевает быстро эвакуироваться в двенадцатиперстную кишку. В этих случаях панкреатический сок накапливается в лимфатических узлах, являющихся, таким образом, резервуаром для панкреатического сока. По мере освобождения панкреатических протоков панкреатический сок поступает из лимфатических сосудов. При нарушении под влиянием различных причин оттока панкреатического секрета в лимфатические сосуды и сохранении секреторной деятельности поджелудочной железы наступает отек межуточной ткани железы.

    К одному из защитных механизмов относится рН среды в поджелудочной железе. В норме панкреатические ферменты активируются в нейтральной среде. В поджелудочной железе рН находится в пределах щелочной среды, что препятствует активации ферментов непосредственно в железе. Снижение рН в поджелудочной железе способствует активации ее ферментов, а следовательно, и возникновению панкреатита.

    Из приведенных данных следует, что в возникновении острого и хронического панкреатита более важное значение, чем агрессия панкреатических ферментов, имеет ослабление факторов защиты поджелудочной железы. Это можно проследить на отдельных стадиях развития панкреатита.

    По современным данным можно различить несколько стадий развития панкреатита: нарушение экзокринной деятельности поджелудочной железы, серозный интерстициальный отек, геморрагический отек, панкреонекроз с самоперевариванием железы и восстановительный период. Все стадии развития панкреатита, кроме панкреонекроза, обратимы.

    Полагают, что острый панкреатит никогда не возникает на фоне здоровой поджелудочной железы, острому панкреатиту всегда предшествует вяло текущий хронический панкреатит или, как минимум, нарушение экзокринной деятельности поджелудочной железы.

    Нарушение экзокринной деятельности поджелудочной железы (дисхилия) является исходным состоянием возникновения панкреатита. Различают ацинарную и каналликулярную дисхилию. Первая сопровождается снижением синтеза ферментов в ацинарных клетках, их эктрузией, а также снижением секреции жидкой части панкреатического сока и электролитов. Каналликулярная дисхилия сводится к снижению транспортировки панкреатического секрета по протокам. По своему происхождению ацинарная и каналликулярная дисхилии разделяются на первичную и вторичную. Первичная обусловлена метаболическими нарушениями в секреторных клетках железы, возникающими под влиянием различных отрицательных факторов на клеточный обмен. К ним относятся белковое голодание, отсутствие полного комплекта аминокислот, необходимых для синтеза ферментов, токсическое влияние на секреторные клетки алкоголя, токсинов бактерий и вирусов, различных лекарственных веществ, гиперкальциемия, нарушение липидного обмена, нарушение трофики и многие другие факторы.

Вторичные причины нарушения экзокринной деятельности поджелудочной железы обусловлены дегидратацией и изменениями со стороны электролитного баланса, нарушениями, возникающими при различных заболеваниях (поносы, демпинг-синдром, стеноз привратника, цирроз печени и др.).

Кроме того, по происхождению нарушения экзокринной деятельности поджелудочной железы бывают органического и функционального типа. Органический тип наблюдается при органических изменениях со стороны поджелудочной железы: хроническом панкреатите или раке. Такой тип сопровождается тотальным снижением показателей экзокринной деятельности железы после ее стимуляции эндогенными и экзогенными гастроинтестинальными гормонами.

Функциональный тип обусловлен нарушениями механизмов гормональной и нейрогенной регуляции экзокринной деятельности поджелудочной железы. При этом типе нарушения функции железы изменения со стороны ее ацинарной и дуктулярной частей отсутствуют. Нарушения экзокринной деятельности поджелудочной железы по функциональному типу встречаются нередко и наблюдаются при различных заболеваниях органов пищеварения, сопровождающихся дуоденитом.

В результате преимущественного снижения гидрокинетической функции поджелудочной железы происходит уменьшение жидкой части панкреатического сока, что приводит к повышению его вязкости и концентрации белка. Вследствие увеличения вязкости белок панкреатического сока выпадает в осадок, в результате происходит закупорка сначала мелких, а затем и крупных протоков.

Закупорка протоков приводит в первую очередь к нарушению оттока панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку. Первоначально в таких ситуациях включается компенсаторный механизм – отток панкреатического сока в регионарные лимфатические узлы, но вскоре этого оказывается недостаточно. В случае повышенной стимуляции экзокринной деятельности железы наступает расширение панкреатических протоков и ацинусов. В результате растяжения эпителия протоков панкреатический сок выходит в интерстициальную ткань. Кроме того, панкреатический сок поступает обратно в ацинарные клетки. Так происходит отек железы. Под влиянием сдавления отечной жидкостью ацинусов начинается их атрофия и замена соединительной тканью.

Различают два вида отека: сосудистый и ацинарный. Сосудистый, или васкулярный, отек возникает при сочетании нарушения кардиального или портального кровообращения с воздействием различных агрессивных факторов на поджелудочную железу, включая действие желчных кислот, вазоактивных гормонов, аллергии или при сочетании застоя кровообращения с длительной усиленной стимуляцией экзокринной деятельности поджелудочной железы.

Ацинарный отек поджелудочной железы возникает под влиянием секреции поджелудочной железы против препятствия для оттока ее секрета (камнем, белковыми пробками, закупорке или сдавлении большого дуоденального соска, его стенозировании).

Важным этапом в развитии острого панкреатита является нарушение кровообращения в поджелудочной железе. Всякое нарушение кровообращения приводит, с одной стороны, к гипоксии клеток железы, а с другой – к васкулярному отеку. Нарушение кровообращения практически чаще всего возникает в результате длительного спазма сосудов поджелудочной железы. При длительном снижении трофики железы, как это бывает при атеросклерозе или хронической абдоминальной ишемии, возникают атрофия ацинусов и фибротизация железы.

Следующим этапом в развитии панкреатита является наступление некроза. Под некрозом понимают прижизненную гибель клеточных структур, наступающую под влиянием необычных патологических условий. В зависимости от скорости этого процесса развивается или обширный острый панкреонекроз с поражением всей железы, или рецидивирующий панкреатит, при котором отмечается очаговый некроз.

В процессе самопереваривания поджелудочной железы принимают участие большинство панкреатических ферментов. Большинство исследователей основную роль отводят трипсину как наиболее активному протеолитическому ферменту, обладающему кроме протеолитической активности способностью активировать другие панкреатические ферменты. Действие трипсина может осуществляться по следующим схемам: расщепление триглицеридов липазой – ацидоз – активация трипсиногена – цепная реакция и активация других ферментов. Под влиянием трипсина при наличии клеточных структур с нарушением метаболизма, особенно с наличием клеточной гипоксии, быстро возникает слизистый отек, переходящий затем в геморрагический. В процессе триптического самопереваривания принимает активное участие эластаза путем лизиса эластичных волокон сосудов паренхимы железы. Под действием эластазы происходит тромбообразование, появляется кровотечение, усиливается геморрагический отек, что способствует самоперевариванию железы.

Имеется много данных об участии гастроинтестинальных гормонов в патогенезе острого и хронического панкреатита. Ряд заболеваний органов пищеварения сопровождается снижением экзокринной деятельности поджелудочной железы по функциональному типу, обусловленным дефицитом эндогенного секретина и холецистокинин-панкреозимина.

Под влиянием дефицита секретина:

· повышается давление в 12-перстной кишке;

· спазмируется сфинктер Одди;

· увеличивается давление в панкреатическом протоке;

· снижается объем панкреатического сока (в основном, за счет жидкой его части);

· снижается секреция бикарбонатов;

· сгущается панкреатический сок и повышается концентрация в нем белка;

· увеличивается вязкость панкреатического сока;

· образуются белковые пробки;

· возникает расширение протоков железы;

· развивается отек поджелудочной железы;

· происходит атрофия ацинарных желез с заменой их соединительной тканью;

· активация протеолитических ферментов и ограниченное самопереваривание железы.

В патогенезе хронического панкреатита также значение имеет активация калликреин-кининовой, свертывающей и фибринолитической систем. Это обусловливает развитие тромбозов, кровоизлияний, некрозов, нарушений микроциркуляции.

 

III . КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Болевой синдром – ведущий признак панкреатита. При локализации воспалительного процесса в области головки поджелудочной железы боли ощущаются в эпигастрии преимущественно справа, в правом подреберье, иррадиируют в область VI-XI грудных позвонков. При вовлечении в воспалительный процесс тела поджелудочной железы боли локализуются в эпигастрии, при поражении хвоста – в левом подреберье, при этом боль иррадиирует влево и вверх от VI грудного до I поясничного позвонка.

При остром панкреатите боль может отсутствовать в случаях геморрагического  панкреонекроза с некрозом нервных окончаний. Больные в шоковом состоянии на боли не жалуются. Боль может быть от умеренной до резко выраженной, нестерпимой, уничтожающей с ощущением гибели. Болевой синдром иногда настолько сильный, что сам по себе приводит к потере сознания. При отсутствии шока больные ведут себя беспокойно, мечутся в поисках удобного положения. Боли несколько уменьшаются в положении сидя с согнутым туловищем или лежа на боку с подтянутыми ногами. Это объясняется тем, что железа в таких положениях отодвигается от брюшной стенки и солнечного сплетения.

При тотальном поражении поджелудочной железы боль локализуется во всей верхней половине живота и носит опоясывающий характер. Это обусловлено раздражением солнечного сплетения под влиянием отека железы или воздействием на нее активных панкреатических ферментов. Опоясывающие боли наблюдаются и при других острых заболеваниях живота. На опоясывающие боли в верхней части живота весьма нередко жалуются больные со спастическим колитом и другими заболеваниями поперечного отдела толстого кишечника. Боли, обусловленные патологией кишечника, в отличие от панкреатических болей исчезают после стула, отхождения газов и введения спазмолитиков, не сопровождаются повышением диастазы мочи и другими изменениями, наблюдаемыми при остром панкреатите.

Чаще всего боли появляются после обильной еды, особенно после жирной, жареной пищи, приема алкоголя, шоколада.

Достаточно часто боли появляются натощак или через 3-4 ч после еды, что требует дифференциальной диагностики с язвенной болезнью 12-перстной кишки. При голодании боли успокаиваются, поэтому многие больные мало едят и потому худеют.

Существует определенный суточный ритм болей: до обеда боли беспокоят мало, после обеда усиливаются и достигают наибольшей интенсивности к вечеру.

Диспептический синдром проявляется повышенным слюноотделением, отрыжкой воздухом или съеденной пищей, тошнотой, рвотой, потерей аппетита, отвращением к жирной пище, вздутием живота. Обусловлен метеоризм, с одной стороны, снижением экзокринной деятельности поджелудочной железы, а с другой – изменением процесса пищеварения в кишечнике в результате нарушения моторики и нормальной микрофлоры кишечника. Тошнота в одних случаях связана с приемом или характером пищи, в других она постоянна и нередко является основной жалобой больных, поэтому при постоянной необъяснимой тошноте всегда следует думать о возможности панкреатита.

Похудание – развивается вследствие ограничений в еде, а также в связи с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы и всасывания в кишечнике. При этом наряду с похуданием возникают В12-дефицитная анемия, гипо- и авитаминозы жирорастворимых витаминов. Падение массы тела особенно выражено при тяжелых формах хронического панкреатита и сопровождается общей слабостью, головокружением.

Панкреатические поносы и синдромы недостаточного пищеварения и всасывания – характерны для тяжелых и длительно существующих форм хронического панкреатита с выраженным нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Типичный «панкреатический» стул бывает 1-4 раза в день, часто возникает сразу после приема пищи; стул обильный, зловонный, пенистый, блестящий, серого цвета, с гнилостным запахом и плохо смывается в унитазе.

Основными причинами стеатореи являются:

· деструкция ацинарных клеток поджелудочной железы и уменьшение синтеза и секреции панкреатической липазы;

· обтурация протоковой системы и нарушение поступления панкреатического секрета в 12-перстную кишку;

· снижение секреции бикарбонатов протоковыми клетками железы, уменьшение рН содержимого 12-перстной кишки с возникновением дисбактериоза кишечника;

· преципитация желчных кислот в связи с уменьшением рН в 12-перстной кишке.

При тяжелых формах хронического панкреатита развиваются синдромы мальдигестии и мальабсорбции, что приводит к снижению массы тела, сухости и нарушению кожи, гиповитаминозам (в частности недостатку витаминов А, D, Е, К и других), обезвоживанию, электролитным нарушениям (снижению содержания в крови натрия, калия, хлоридов, кальция), анемии; в кале обнаруживаются жир, крахмал, непереваренные мышечные волокна.

Инкреторная недостаточность – проявляется сахарным диабетом или нарушенной толерантностью к глюкозе. Сахарный диабет, требующий заместительной терапии, встречается при тяжелой форме хронического панкреатита. Особенностью сахарного диабета при хроническом панкреатите является снижение не только концентрации инсулина крови, но и глюкагона, в результате при терапии инсулином могут возникнуть опасные для жизни гипогликемические состояния.

Желтуха как и при остром панкреатите может быть механической и паренхиматозной. Механическая желтуха возникает в периоде обострения болезни. В части случаев желтуха сопровождается повышением температуры тела, лейкоцитозом и повышением СОЭ. Паренхиматозная желтуха нередко возникает без усиления предшествующего болевого синдрома на фоне нарастающей слабости и сопровождается повышением трансаминаз крови и глобулиновых фракций белков крови, увеличением размеров печени и диффузно-неравномерным накоплением в паренхиме печени радиоизотопного золота при ее сканировании. Механическая желтуха возникает чаще всего в результате сдавления общего желчного протока отечной головкой, реже – заклинивания камнем «общего протока». В последнем случае желтуха сохраняется до случайного отхождения камня или его оперативного удаления. При сдавлении холедоха отечной железой желтуха является скоропроходящей и исчезает по мере исчезновения отека. Паренхиматозная желтуха держится 2-3 недели и исчезает под влиянием консервативной терапии. Эту форму желтухи трудно дифференцировать с болезнью Боткина.

Клинические формы

1. Латентная (безболевая) форма – наблюдается приблизительно у 5% больных и имеет следующие клинические особенности:

· боли отсутствуют или слабо выражены;

· периодически больных беспокоят неинтенсивно выраженные диспептические расстройства (тошнота, отрыжка съеденной пищей, снижение аппетита);

· иногда появляются поносы или кашицеобразный кал;

· лабораторные исследования выявляют нарушения внешне- или внутрисекреторной функции поджелудочной железы;

· при систематическом копрологическом исследовании выявляются стеаторея, креаторея, амилорея.

2. Хроническая рецидивирующая (болевая) форма – наблюдается у 55-60% больных и характеризуется периодическими приступами интенсивных болей опоясывающего характера или локализующихся в эпигастрии, левом подреберье. Во время обострения бывает рвота, наблюдается увеличение и отек поджелудочной железы, повышается содержание α-амилазы в крови и моче.

3. Псевдоопухолевая (желтушная) форма – встречается у 10% больных, чаще у мужчин. При этой форме воспалительный процесс локализуется в головке поджелудочной железы, вызывая ее увеличение и сдавление общего желчного протока. Основными клиническими признаками являются:

· желтуха;

· кожный зуд;

· боли в эпигастрии;

· диспептические расстройства;

· потемнение мочи;

· обесцвеченный кал;

· увеличение головки поджелудочной железы.

4. Хронический панкреатит с постоянным болевым синдромом. Эта форма характеризуется постоянными болями в верхней половине живота, иррадиирующими в спину, снижением аппетита, похуданием, неустойчивым стулом, метеоризмом. Может прощупываться увеличенная уплотненная поджелудочная железа.

5. Склерозирующая форма хронического панкреатита. Эта форма характеризуется болями в верхней половине живота, усиливающимися после еды; плохим аппетитом; тошнотой; поносами; похуданием; выраженным нарушением внешнесекреторной и инкреторной функций поджелудочной железы. При УЗИ определяются выраженное уплотнение и уменьшение размеров поджелудочной железы.

Степени тяжести

Легкое течение характеризуется следующими признаками:

· обострения редкие (1-2 раза в год) и непродолжительные, быстро купируются;

· болевой синдром умеренный;

· вне обострения самочувствие больного удовлетворительное;

· уменьшения массы тела нет;

· функция поджелудочной железы не нарушена;

· копрологический анализ нормальный.

Течение средней степени тяжести имеет следующие критерии:

· обострения наблюдаются 3-4 раза в год, протекают с типичным длительным болевым синдромом;

· выявляется панкреатическая гиперферментемия;

· определяются умеренное снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы и похудание;

· отмечаются стеаторея, креаторея, амилорея.

Тяжелое течение хронического панкреатита характеризуется:

· частыми и длительными обострениями с упорным болевым и выраженным диспептическим синдромом;

· «панкреатогенными» поносами;

· падением массы тела вплоть до прогрессирующего истощения;

· резкими нарушениями внешнесекреторной функции поджелудочной железы;

· осложнениями (сахарный диабет, псевдокисты и кисты поджелудочной железы, обтурация холедоха, частичный стеноз 12-перстной кишки увеличенной головкой поджелудочной железы, перипанкреатит и др.).

Осмотр.

Весьма часто при остром панкреатите определяются изменения окраски кожи. В начальной стадии болезни при отсутствии шока в 10-15% случаев отмечается покраснение лица. Это обусловлено большим выбросом в кровь кининов. В случае шока кожные покровы лица бледные с цианотичным оттенком, часто конечности влажные и холодные. При тотальном панкреонекрозе цианоз бывает резко выраженным и диффузным. Цианоз лица и конечностей (симптом Лагерлефа) является плохим прогностическим признаком. Цианоз возникает в результате легочной недостаточности, возникающей под влиянием токсического воздействия на организм продуктов распада, а также при непосредственном поражении плевры и легких (ателектаз).

При остром панкреатите на коже нередко видны очаги желтой и фиолетовой окраски, являющиеся проявлением жирового некроза подкожной клетчатки в различной стадии его обратного развития. Указанные очаги часто располагаются вокруг пупка (симптом Куллена), на на боковых поверхностях живота (симптом Грей-Турнера), на передней поверхности живота (симптом Хольстеда) и реже на коже лица и конечностей (симптом Мондора).

Описан симптом «красных капелек», представляющих собой высыпания на коже груди и живота красных пятен, размером от булавочной головки до чечевицы, не исчезающих при надавливании. Эти пятна являются сосудистыми аневризмами. Описана пигментация кожи живота и спины при хроническом панкреатите и раке поджелудочной железы.

Нахождение ангиоэктазии на коже, наличие «печеночных» ладоней, указывают на алкогольное происхождение панкреатита. Увеличенная околоушная железа свидетельствует о роли в происхождении острого панкреатита паротита, а инфильтрация наружного края радужной оболочки глаза (узелковая кератопения) указывает на связь панкреатита с гиперкальциемией.

При осмотре живота обращает на себя внимание его вздутие, особенно верхней части (острое расширение желудка). При пальпации живота обращает на себя внимание расхождение между выраженностью интенсивного болевого синдрома в животе и объективным статусом – живот мягкий, без резкого усиления болевого синдрома при пальпации. Такое несоответствие обусловлено глубоким расположением поджелудочной железы, значительным расширением желудка и кишечника, покрывающих железу, и тем, что брюшина не вовлекается в патологический процесс. Одним из объективных критериев болевого синдрома является сужение левого зрачка при пальпации проекции поджелудочной железы.

При пальпации живота определяются следующие болезненные зоны и точки:

· зона Шоффара – между вертикальной линией, проходящей через пупок и биссектрисой угла, образованного вертикальной и горизонтальной линиями, проходящими через пупок. Болезненность в этой зоне наиболее характерна для локализации воспаления в области головки поджелудочной железы;

· зона Губергрица-Скульского – аналогична зоне Шоффара, но расположена слева. Болезненность в этой зоне характерна для локализации воспаления в области тела поджелудочной железы;

· точка Дежардена – расположена на 6 см выше пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной. Болезненность в этой точке характерна для локализации воспаления в области головки поджелудочной железы;

· точка Губергрица – аналогична точке Дежардена, но расположена слева. Болезненность в этой точке наблюдается при воспалении хвоста поджелудочной железы;

· точка Мейо-Робсона – расположена на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги. Болезненность в этой точке характерна для воспаления хвоста поджелудочной железы;

· симптом Кача – кожная гиперестезия слева в области реберно-позвоночного угла при воспалении тела и хвоста поджелудочной железы.

· симптом Мюсси слева – боль при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы у прикрепления к медиальному краю ключицы;

· симптом Ниднера – при пальпации всей ладонью хорошо определяется пульсация аорты в левом подреберье из-за давления на нее ПЖ;

· симптом Воскресенского – отсутствие пульсации брюшной аорты. Этот симптом неблагоприятен, так как свидетельствует о значительном увеличении ПЖ, которая «прикрывает» аорту;

· симптом Чухриенко – боль при толчкообразных движениях снизу вверх кистью, поставленной поперек живота ниже пупка;

· симптом Малле-Ги – болезненность слева ниже реберной дуги вдоль наружного края прямой мышцы живота.

У многих больных определяется положительный признак Грота – атрофия подкожно-жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку.

При подозрении на панкреатит важно решить, является он гипер- или гипоферментным, т.к. их лечение принципиально различается. Такая дифференциальная диагностика особенно необходима между ранними и поздними стадиями ХРП, так как ОП обычно имеет яркие проявления, не оставляющие сомнений в том, что панкреатит гиперферментный.

В ранних стадиях ХРП боли чаще приступообразные, интенсивные, уменьшаются при прикладывании холода на область ПЖ. Постоянные боли и постоянные с периодическим усилением боли меньшей интенсивности больше характерны для поздних стадий ХРП (гипоферментного панкреатита), холод менее эффективен. Проявления экзокринной недостаточности ПЖ («панкреатический» стул, потеря массы тела, гиповитаминозы), а также вздутие живота, урчание умеренно выражены при ранних стадиях ХРП, уменьшаются с окончанием рецидива. При гипоферментном панкреатите эти жалобы доминируют над болью, упорно прогрессируют и вне обострения, а значительное похудание часто заставляет в этих случаях дифференцировать панкреатит с онкологическими заболеваниями. В ранних стадиях ХРП больше, чем при развитии гипоферментии, выражена интоксикация. Анамнез у больных гипоферментным панкреатитом обычно длительный (10 лет и более), нередко удается проследить эволюцию начальных стадий ХРП в гипоферментный панкреатит (приступы болей в животе урежаются, постепенно на первый план выходят метеоризм, учащение стула, потеря веса). При осмотре больных в начальной фазе ХРП могут быть выявлены симптомы Тужилина, Гюльзова и др., а при гипоферментном панкреатите – гипотрофия, ангулиты, симптом Гротта.

В общем анализе крови у больных гиперферментным панкреатитом могут иметь место лейкоцитоз, ускорение СОЭ, а при гипоферментном панкреатите – анемия. Результаты исследования внешнесекреторной функции ПЖ в ранних стадиях ХРП указывают на «уклонение» ферментов в кровь (повышение содержания панкреатических ферментов в крови и моче, дебитов уроамилазы, обнаружение в крови продуктов деградации фибриногена и т.д.), реже выявляется синдром «раздраженной» ПЖ, а для гипоферментного панкреатита характерна гипофункция органа – уменьшение уровня панкреатических ферментов в крови, креаторея, стеаторея, амилорея, снижение показателей секретин-панкреозиминового теста, панкреатогенный сахарный диабет. Особенно важно в этом отношении определение уровня иммунореактивного трипсина крови, который повышен при гиперферментных и снижен при гипоферментных панкреатитах.

Инкреторная функция ПЖ не изменяется или снижается только на период рецидива у больных в начальных стадиях ХРП, но стойко нарушается в его поздних стадиях, когда заболевание становится гипоферментным. УЗИ и КТ при гиперферментных панкреатитах выявляют отек ПЖ (увеличение размеров, снижение эхогенности), умеренное увеличение парапанкреатических лимфоузлов, инфильтрацию вокруг органа. Для гипоферментного панкреатита характерно повышение эхогенности ткани ПЖ, кальцинаты в ней, реже уменьшение размеров.

 

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

1. Лабораторная диагностика атаки ХП

Лабораторная диагностика атаки ХП основана на выявлении феномена выхода (уклонения) ферментов в кровь, который развивается при деструкции паренхимы орга­на и при повышении внутрипротокового давления. Ферменты поступают в интерстициальную жидкость, затем в лимфу и кровь, а позже попадают в мочу.

Определение амилазы и изоферментов в крови и моче. Определение уровня амилазы в крови и моче является наиболее распространенным диагностическим тестом и одним из первых биохимических способов диагностики панкреатитов. Сведения о стабильности α-амилазы противоречивы — от нескольких часов при комнатной температуре до неде­ли, что объясняет низкую восприимчивость метода. Невысокая чувствительность опре­деления амилазы в крови и моче связана также с кратковременностью гиперамилаземии и гиперамилазурии при панкреатитах. Так, уровень амилазы крови начинает повышать­ся через 2-12 часов от начала обострения заболевания, достигает максимума через 20-30 часов, нормализуются через 2-4 суток при благоприятном течении заболевания. Содер­жание амилазы в моче начинает повышаться через 4-6 часов от начала заболевания, а через 8-10 часов уже может нормализоваться.

В период обострения ХП активность амилазы в крови и в моче может оставаться в пределах нормальных величин, так как у таких больных подъем активности фермента происходит на фоне исходно низкого уровня, связанного с фиброзом паренхимы ПЖ. При тяжелом, прогрессирующем течении панкреатита активность амилазы может «истощаться» до нормальных и субнормальных величин. В целом до 20% пациентов с панкреатитом могут иметь нормальные концентрации амилазы сыворотки.

Чаще в литературе встречается мнение, что определение содержания амилазы в моче более информативно, чем в крови, так как гиперамилазурия более стойка, чем гиперамилаземия, хотя некоторые авторы придерживаются противоположенного мнения. Доступность получения мочи позволяет многократно повторять исследование и поэто­му выявлять даже небольшой подъем показателя.

Интерпретация результатов исследования общей амилазы крови и мочи затруднена так же тем, что фермент содержится в слюнных железах, толстой кишке, скелетных мышцах, почках, легких, яичниках, маточных трубах. Амилолитическая активность определяется в молоке, слюне, слезной жидкости, поте. Амилаза не является строгим панкреатоспецифическим ферментом, вследствие чего возможно повышение ее уровня в биологических жидкостях вследствие внепанкреатических причин (таблица 1).

 

Таблица 1.

Причины гиперамилаземии

 

Связанные с ПЖ	Не связанные с ПЖ	Не связанные с органами брюшной полости
1. Панкреатит, псевдо- кисты, абсцесс 2. Рак железы 3. Травма 4. ЭРХПГ 5. Обструкция панкре- атического протока 6. Избыточная стиму- ляция секреции	1. Перфорация полых органов 2. Инфаркт брыжейки 3. Непроходимость кишки 4. Холангит, холецистит 5. Аппендицит 6. Эктопическая беременность 7. Опухоли и кисты яичников 8. Почечная недостаточность	1. Патология слюнных желез (травма, опухоли, инфекция) 2. Пневмония 3. Опухоль легкого 4. Диабетический ацидоз 5. Черепно-мозговая травма 6. Ожоги

 

 

Для повышения специфичности гиперамилаземии предлагают считать диагностиче­ски значимым повышение уровня фермента в 3-6 раз. Однако патогномоничного для панкреатита уровня амилазы в крови не существует. Вследствие значительного запаса фермента в ацинарных клетках любое нарушение их целостности или малейшее затруд­нение оттока секрета ПЖ может привести к значительному выходу амилазы в кровь даже при легком течении панкреатита, прямой связи между тяжестью панкреатита и амилаземией не наблюдается.

Для повышения специфичности исследования амилазы в крови, следует определять не суммарное содержание фермента, а панкреатическую изоамилазу. У здоровых людей р-амилаза составляет до 40% общей сывороточной амилазы, остальные 60% представле­ны слюнной изоамилазой. При ХП это соотношение изменяется: панкреатическая изоамилаза составляет 75-80% общей амилазы крови. Определение активности панкреати­ческой изоамилазы особенно важно при ХП у больных с нормальным содержанием общей амилазы. Повышение показателя указывает на обострение ХП, а снижение — на экзокринную недостаточность ПЖ при атрофии ацинарной ткани и фиброзе органа у больных, перенесших ряд атак.

Определение сывороточного иммунореактивного трипсина является панкреатоспецифичным тестом. Однако его клиническое применение ограничено, так как изменение концентрации сывороточного иммунореактивного трипсина недостаточно чувствитель­но. Отчасти низкая достоверность исследований обусловлена связыванием активного трипсина ингибиторами, основными из которых являются α₁-антитрипсин и α₂-макро-глобулин. В этом случае антитела, содержащиеся в соответствующих диагностических наборах, плохо «узнают» трипсин в комплексе с ингибиторами. В клинической практи­ке частота ложнонегативных результатов довольно высока, поэтому этот тест рассматри­вается как неудовлетворительный.

В последние годы появились литературные данные о достаточной информативности определения содержания трипсиногена в моче. Точность определения уровня трипсиногена-2 в моче при дифференциальном диагнозе атаки панкреатита с острой абдоминаль­ной патологией непанкреатического происхождения оценена с чувствительностью 91% и специфичностью 95%. Однако данный тест имеет высокую стоимость, что огранич. применение этого метода только для научных исследований.

Сывороточная липаза и фосфолипаза. Данные литературы и о диагностической ценности определения активности сывороточной липазы, а также сроках, при которых сохраняется гиперферментемия при ХП, достаточно противоречивы. Отчасти это обусловлено тем, что гиперлипаземия не является строго специфичной для ПЖ, так как повышается и при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Тем не менее, повышение активности липазы в крови в два раза специфичнее для ХП, чем гиперамилаземия.

В последние годы определенное значение в диагностике придают исследованию концентрации в крови и моче фосфолипазы А_2, что обусловлено существенной ролью этого фермента в патогенезе панкреатитов (тропность к липидам клеточных мембран и способность вызывать их повреждение). Кроме того фосфолипаза А_2, отщепляя жирную кислоту от лецитина, образует лизолецитин, который при попадании в ГПП через несколько минут вызывает отек, а через несколько часов — некроз паренхимы ПЖ. Поэтому, повышение содержания в крови фосфолипазы считают идеальным маркером деструктивных процессов. Результаты целого ряда исследований свидетельствуют о высокой чувствительности (до 100%) и специфичности (до 90%) для панкреатитов изучения содержания в крови фосфолипазы А₂ типа 1, который является панкреатоспецифичным. Доказано, что повышенный уровень фосфолипазы А₂ типа I определяется в крови раньше и удерживается дольше, чем увеличение активности общей амилазы, панкреатической изоамилазы, иммунореактивного трипсина, липазы, причем гиперфосфолипаземия коррелирует с тяжестью обострения ХП.

Активность сывороточной эластазы 1 в крови повышается при панкреатитах раньше, чем уровень других ферментов и удерживается дольше. Определение активности эластазы 1 считают самым «поздним» чувствительным тестом диагностики обострений XП, поскольку повышенный уровень крови сохраняется в течение 8-10 дней после атаки. В этот период активность эластазы 1 в крови повышена у 100% больных, уровень липазы у 85%, иммунореактивного трипсина — 58%, панкреатической изоамилазы у 43%, общей α - амилазы — у 23% больных.

Пептид активации трипсиногена (ПАТ) представляет собой аминопептид, освобождаемый в результате активации трипсиногена в трипсин. По экспериментальным данным выброс ПАТ в периферический кровоток отмечается уже через 15 минут после индукции атаки панкреатита у грызунов. Исследования, проведенные у человека, показали, что¹ определение ПАТ является более чувствительным и специфичным методом диагностики атаки панкреатита, чем определение сывороточных концентраций амилазы и липазы. Измерение концентрации ПАТ в моче в сроки до 24 часов от начала атаки обеспечивает определение степени тяжести панкреатита (точность составляет 70% в первые 24 часа). Таким образом, определение ПАТ для клиницистов представляется хорошим альтернативным методом диагностики обострения ХП, однако комплекты реактивов для диагностики очень дороги и не доступны многим больницам.

Аналогично ПАТ, можно определять пептид активации карбоксипептидаз, отщепляющийся от прокарбоксипептидазы в результате ее гидролиза трипсином в качестве маркера зимогенной активации. Чувствительность и специфичность определения пептида активации карбоксипептидаз в качестве оценки тяжести панкреатита составили 84,6% и 59,4 % соответственно.

Онкомаркеры. Повышение уровня онкомаркеров (СА 19-9, КЭА) выше значения допустимого для воспаления, является косвенным признаком трансформации ХП в рак ПЖ. Эти тесты применяются для дифференциальной диагностики псевдотуморозных форм панкреатитов. Однако, следует помнить, что частота повышения СА 19-9 у боль­ных ХП сопоставима с показателями маркера при воспалительных заболеваниях билиарного тракта и даже у части онкологических больных. Изменение функции печени, вызванное опухолью ПЖ или ХП, может вызывать увеличение в сыворотке уровень СА 19-9 из-за уменьшения ее молекулярного клиренса, который происходит главным обра­зом через метаболизм в печени.

Провоспалительные белки и цитокины. В последние годы перспективным направле­нием в диагностике панкреатитов и оценке тяжести текущей атаки ХП становится опре­деление цитокинов, в то время как определение традиционных провоспалительных бел­ков (С-реактивный белок и другие) уходит на второй план и в свете последних открытий, касающихся реакции цитокиновой сети на острое или хроническое воспаление в ПЖ, не выдерживает никакой критики.

В последние годы доказано, что противоспалительные и регуляторные цитокины игра­ют ключевую роль в патогенезе острого и хронического панкреатита, потенцируют развитие панкреонекроза и формирование фиброза ПЖ. Цитокины при поступлении в общий кровоток (при трансформации местной воспалительной реакции в системную) вызывают развитие синдрома интоксикации и полиорганной недостаточности, что является частой причиной смертности. В настоящее время доказано, что при панкреати­тах дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов в сторону первых потенцирует воспалительный процесс, а увеличение регуляторных цитокинов, в том числе и экзоген­ное их введение уменьшает выраженность воспалительной реакции, либо приводит к ее купированию. Так, при ОП в течение первых суток от начала клиники отмечается пик плазменных концентрация TNF-a, IL-1 и IL-6, а через 48 часов — пик концентраций IL-8 с параллельным снижением IL-10 в крови.

Клинический анализ крови. При обострении ХП в общем анализе крови может опре­деляться лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, нейтрофилез, синдром ускоренного СОЭ. Но фоне лечения отмечается быстрая отчетливая редукция лейкоцитоза, несколько поз­днее нормализуются цифры СОЭ, что является одним из благоприятных клинических признаков (за исключением развития массивного панкреонекроза). Длительно сохра­няющийся лейкоцитоз со сдвигом влево и повышенные цифры СОЭ могут служить одним из неспецифических маркеров развития осложнений, в том числе и гнойных, что определяет необходимость мониторинга за состоянием картины клинического анализа крови.

У больных ХП с внешнесекреторной недостаточностью достаточно редко определя­ется лейкоцитоз, даже в период усиления болевого абдоминального синдрома. Более того, характерна умеренная лейкопения, свидетельствующая о наличии трофологической недостаточности. В этом случае могут наблюдаться длительно сохраняющиеся показатели ускоренного СОЭ, что наиболее часто обусловлено диспротеинемией. При дегидратации могут отмечаться повышенные цифры гематокрита. У больных с тяжелы­ми формами синдрома мальабсорбции могут наблюдаться признаки железодефицитной, В₆ , В₁₂ и фолиеводефицитной, а чаще — смешанной анемии.

Биохимический анализ крови. Может наблюдаться сниженный уровень общего белка крови, альбумина, транстиретина, трансферрина, ферритина и других белков, характе­ризующих висцеральный пул белка и степень трофологической недостаточности. Реги­стрируется диспротеинемия, характеризующаяся снижением альбумин-глобулинового коэффициента, относительным увеличением α₁- α₂-глобулинов. Нередко регистрируют­ся повышенные показатели трансаминаз крови, ГГТ, ЛДГ. Повышение билирубина, пре­имущественно прямого, холестерина и щелочной фосфатазы характерно для развивше­го синдрома холестаза, который может быть обусловлен блоком холедоха, развитием реактивного гепатита. Следует помнить, что у больных алкогольным ХП повышение в крови печеночных проб может быть обусловлено самостоятельной патологией печени (токсический гепатит, цирроз печени). В задачи биохимического исследования крови входит и диагностика феномена уклонения панкреатических ферментов в кровь.

 

2. Лабораторная диагностика экзокринной недостаточно­сти ПЖ

Тесты, позволяющие оценить экзокринную функцию ПЖ, могут потребоваться для обоснования диагноза ХП. Они почти всегда комбинируются с ультразвуковыми, рент­генологическими и другими исследованиями, но могут применяться и самостоятельно в диагностических целях. Их можно разделить на две группы: тесты, требующие введение кишечного зонда, и неинвазивные беззондовые тесты. Последние имеют явные преиму­щества в отношении комфорта и риска для пациента и, кроме того, они менее дорогос­тоящие, чем тесты с использованием зондов. К сожалению, не существует беззондового теста, который успешно применялся бы как стандартный метод, все они имеют как недостаточную чувствительность, так и специфичность. Почти все эти тесты основыва­ются на определении сниженной секреции панкреатических ферментов, однако, ввиду низкой чувствительности они результативны лишь при очень значительном уменьше­нии ферментативной секреции.

Проведение зондовых и беззондовых методов определения экзокринной функцию ПЖ не является обязательным для каждого гастроэнтерологического отделения; в конкретном случае должен быть сделан необходимый выбор. В настоящее время, вероятно вполне разумно стремление к осуществлению целого ряда изобразительных тестов вместе с тестом Лунда (см ниже) и одним неинвазивным исследованием. В таких случаях изобразительные тесты должны проводиться первыми с последующим выполнением функциональных тестов у больных с подозреваемым, но не подтвержденным ХП.

Зондовые методы. Секретин-панкреозиминовый (секретин-холецистокининовый) тест успешно при­меняется при оценке недостаточности экзокринной функции ПЖ более 40 лет. Выполнение теста требует особенной тщательности и точности; данные могут быть искажены в результате неполного сбора образцов или вследствие загрязнения дуоде­нального аспирата желудочным соком. Ложноположительные результаты могут быть при целиакии, диабете, циррозе печени и гепатите, билиарных расстройствах, после резекции желудка. В целом, при выполнении всех необходимых технических условий, диагностическая точность метода чрезвычайно высока; тест показывает высокую кор­реляцию с морфологическим золотым стандартом (ЭРХПГ) в диагностике ХП. Чув­ствительность и специфичность метода составляют более 90%. Большинством ученых признается роль секретин-панкреозиминового теста в качестве золотого стандарта определения нарушений экзокринной функции ПЖ. К недостаткам метода можно отнести необходимость дуоденального зондирования, обременительного для пациен­та, большой объем работы лаборанта, высокая стоимость и малая доступность стиму­ляторов ПЖ.

Непрямой зондовый метод (тест Лунда) включает эндогенную (непрямую) стимуля­цию ПЖ и основан на сборе тонко кишечного содержимого с помощью интубации после приема стандартной пробной пищи. Лунд предлагал тотальный забор дуоденального сока, но сейчас это не считают необходимым, так как измерение концентрации фермен­тов более целесообразно, чем определение общей ферментативной продукции за данное время. Не является обязательным и измерение рН дуоденального сока, поскольку было установлено, что этот показатель не имеет непосредственного диагностического значе­ния. Тот факт, что тест Лунда, разработанный в 1960 г., до настоящего времени приме­няется в большинстве гастроэнтерологических лабораторий, свидетельствует о его общепризнанности; он существует дольше, чем любой функциональный тест, предназ­наченный для стандартной оценки функции ПЖ. В зависимости от степени внешнесекреторной недостаточности ПЖ при ХП чувствительность теста колеблется в пределах 66-94%. Отмечается низкая чувствительность теста на ранних стадиях внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Ложноположительные результаты выявляются у пациентов с цилиакией, гастростомой, сахарным диабетом. К недостаткам метода относят необходи­мость дуоденального зондирования, отсутствие возможности определения объема секреции и концентрации бикарбонатов, влияние на результаты теста интрадуоденальной кислотности и эндогенной секреции гормонов из ДПК.

Беззондовые методы - непрямые методы диагностики внешнесекреторной недоста­точности ПЖ (без дуоденального зондирования), основаны на пероральном введении специфических субстратов для ферментов ПЖ. После взаимодействия последних с фер­ментами ПЖ в моче и/или сыворотке крови определяются продукты расщепления, по количеству которых судят о внешнесекреторной недостаточности ПЖ:

· Бентирамидный тест (NBT-РАВАтест).

· Флуоресцеин-дилауратный тест.

· Йодолиполовый тест.

· Тест с меченым триолеином и масляной кислотой.

· Двухэтапный триолеиновый дыхательный тест.

· Тест Шиллинга с двойной меткой.

К непрямым тестам относят также определение степени потребления плазменных аминокислот поджелудочной железой, качественное копрологическое исследование, количественное определение жира в кале, определение фекального трипсина, химотрипсина и эластазы 1.

Определение степени потребления плазменных аминокислот.

 Известно, что при сти­муляции секретином ПЖ поглощает большое количество аминокислот из плазмы крови, необходимых для синтеза панкреатических ферментов. Этот эффект было предложено использовать для исследования функции ПЖ у больных с тяжелой внешнесекреторной недостаточностью. Было доказано, что снижение концентрации аминокислот в плазме крови после стимуляции ПЖ отмечается в достоверном мень­шей степени, чем в контроле. Следовательно, можно предполагать, что концентрация ряда аминокислот в крови (серина, изолейцина и гистидина) зависит от степени тяжести панкреатической недостаточности. Диагностическая точность этого метода по данным разных авторов значительно варьирует. Чувствительность метода соста­вляет 69-96%, специфичность — 54-100%.

Качественное копрологическое исследование проводится в условиях соблюдения больными стандартной диеты (например, диеты Шмидта,

включающей 105 г белка. 135 г жира, 180 г углеводов) при условии неприменения в этот период времени полиферментных препаратов. Критериями внешнесекреторной недостаточности являются повышенное содержание в кале нейтрального жира и мыл при малоизмененном содержании жирных кислот. Повышенное содержание мышечных волокон указывает на наличие креатореи.

Количественное определение жира в кале. В норме после приема 100г жира с пищей за сутки выделяется до 7 г нейтрального жира и жирных кислот. Увеличение количества жира свидетельствует о расстройствах переваривания и всасывания жира, чаще всего панкреатического происхождения. Определение тяжести стеатореи используют как про­стой и надежный показатель выраженной внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Тест может проводиться как в амбулаторных условиях, так и у стационарных больных. Важнейшим условием, определяющим точность результатов, является обеспечение рекомендуемой методики сбора кала при соблюдении адекватного приема жира (до 70 г/сутки). Анализ полных образцов кала, собранных за 3-5-дневный период, осущест­вляется в биохимической лаборатории стандартным методом. Данные теста почти всегда не укла­дываются в нормальные величины при поражении подвздошной кишки и при бакте­риальной контаминации тонкой кишки.

Определение фекального трипсина и химотрипсина может использоваться в качестве скрининг- теста при ХП, не требует подготовки больного. Ферментативная активность в образцах кала при комнатной температуре остается без изменений до 7 дней; однако, рекомендуется его хранение при 4°С. Изменение ферментативной активности наблюда­ется после гомогенизации образцов, а также при их замораживании. Чувствительность теста составляет 70-90%, диагностическая точность превышает 85% у больных ХП с выраженной экзокринной недостаточностью ПЖ, при легких формах имеет значитель­но меньшую диагностическую ценность — до 49%. Специфичность теста составляет 50-80%. Ложноположительные результаты отмечаются при циррозе печени, гепатите, целиакии, болезни Крона, диарее различного генеза, после резекции желудка.

Определение фекальной эластазы 1 (эластазный тест) иммуноферментным методом используется во многих клиниках в качестве стандартного метода исследования функ­ции ПЖ. Для оценки внешнесекреторных нарушений ПЖ используют уровни содержания панкреатической эластазы, рекомендованные производителем:

· от 200 до 500 и более мкг/г кала - нормальная внешнесекреторная функция ПЖ;

· от 100 до 200 мкг/г кала - экзокринная недостаточность средней и легкой степени.

Уровень эластазы кала достоверно связан с такими клиническими показателями, как частота обострений, частота стула и интенсивность боли у больных ХП. В то же время, какая-либо зависимость содержания эластазы 1 от длительности анамнеза ХП не устано­влена.

Активность фекальной эластазы хорошо коррелирует со степенью повреждения панкреатической ткани у больных ХП. Относительно невысокая чувствительность эластазного метода при легкой экзокринной недостаточности ПЖ служит основанием для критических замечаний по поводу диагностической значимости этого метода, однако нет сомнений в том, что в настоящее время это наиболее чувствительный и специфич­ный неинвазивный метод диагностики экзокринной недостаточности.

V. ЛЕЧЕНИЕ

 

Принципы лечения ОП и атак ХРП сходны.

1. Базисная терапия (этиотропное, антибактериальное лечение, обеспечение оттока панкреатического секрета, цитопротекция).

2. Патогенетическая терапия:

· коррекция ферментно-ингибиторного дисбаланса (ФИД) в ткани ПЖ и в крови;

· улучшение микроциркуляции, коррекция дисбаланса между коагуляцией и фибринолизом, профилактика ДВС-синдрома;

· антиоксидантные средства;

· иммуномодуляция;

· нивелирование волемических и гемодинамических расстройств;

· восстановление водно-электролитных нарушений;

· борьба с эндотоксикозом;

· лечение пареза кишечника.

3. Симптоматическая терапия:

· адекватное обезболивание;

· компенсация функциональной недостаточности ПЖ.

Этиотропные мероприятия возможны при вторичных панкреатитах и обычно состоят в оперативном устранении причины заболевания. К таким вмешательствам можно отнести традиционную или лапароскопическую холецистэктомию при ЖКБ, оперативное устранение холедохолитиаза, папиллостеноза, гастродуоденальных язв (лечение язвенной болезни следует начинать с консервативного, которое эффективно в подавляющей части случаев). Хирургические вмешательства являются этиотропными при панкреатитах, развившихся вследствие некоторых вариантов дуоденостаза (например, при дуоденостазе после резекции желудка по Бильрот 2 декомпрессию ДПК обеспечивают путем реконструкции желудочно-кишечного соустья по Ру или редуонизации).

Коррекция оттока секрета ПЖ проводится с помощью эндоскопической терапии, если нарушения носят органический характер (стенозирующий папиллит, кальцинаты в вирсунговом протоке и т.д.) или путем медикаментозного лечения, если нарушения носят функциональный характер (дуоденостаз, спазм или недостаточность сфинктера Одди).

Еще до решения вопроса о направленности лечения следует выполнить два обязательных условия, без соблюдения которых даже самая верная и мощная терапия будет неэффективной:

· отказ от алкоголя;

· соблюдения жесткой диеты в зависимости от выраженности атаки от голода до стола №5п.

Первоначальные задачи лечебного питания при обострении ХП сводятся к созданию функционального покоя ПЖ и другим органам проксимального отдела пищеварительного тракта. С этой целью больным рекомендуется полное прекращение орального приема воды и пищи, что позволяет если не остановить секрецию ПЖ, то, во всяком случае, снизить ее до уровня базальной секреции.

Обеспечение организма необходимыми пищевыми веществами в период голодания и преобладания катаболических процессов осуществляется за счет нутритивной поддержки.

Основные принципы диетотерапии больных ХП в период обостреия:

· голод и нутритивная поддержка в период выраженных клинических и метаболических признаков аутолитического процесса в ПЖ;

· переход к полноценному питанию по возможности в кратчайшие сроки, особенно это касается квоты белка;

· постепенное включение блюд и продуктов в пищевой рацион при расширении диеты;

· постепенное увеличение объема вводимой пищи и калорийности рациона при расширении диеты;

· максимальное механическое и химическое щажение ПЖ и других органов проксимального отдела пищеварительного тракта.

При обострении ХП с выраженным болевым синдромом, высокой ферментемией, амилазурией рекомендуются голод в течение 1-3 дней и прием 1-1,5 л в сутки щелочных минеральных вод («Боржоми», «Ессентуки №4», «Смирновская», «Славяновская», «Буковинская» и др) комнатной температуры, отвара шиповника (1-2 стакана), некрепкого чая. В период голодания назначают парентеральное питание – проводят внутривенные инфузии белковых гидролизатов и аминокислот (альбумин, гидролизаты казеина, аминокровин, альвезин, аминозол и др.), а также жировых эмульсий (липофундин, интралипид, клофибрат).

Для подготовки к переходу на прием пищи парентеральное питание дополняют (или заменяют) зондовым энтеральным питанием (смесями «Инпитан», «Композит» и др.). При этом зонд с помощью эндоскопа устанавливают в тощей кишке. Энтеральное зондовое питание более физиологично, способствует нормальному функционированию тонкой кишки, предотвращает атрофию ворсинок тонкокишечного эпителия, увеличивает кровообращение в мезентериальных сосудах и создает функциональный покой для ПЖ. При энтеральном питании все три фазы экзокринной стимуляции ПЖ (церебральная, желудочная и кишечная) исключаются. Отсутствие дуоденального пассажа питательных веществ снижает энтеропанкреатическую стимуляцию, выброс антрального гастрина, секрецию соляной кислоты и, следовательно, секретина, который усиливает гидрокинетическую функцию ПЖ и желчеобразование. Противопоказаниями к энтеральному зондовому питанию являются: парез кишечника, полная тонко- или толстокишечная непроходимость, неукротимая рвота, высокая кишечная фистула, ишемия кишечника, несостоятельность межкишечного анастомоза.

Основой лечебного питания при ХП является стол №5п (панкреатический). Диета должна быть механически и химически щадящей, малокалорийной и содержащей физиологическую норму белка (с включением 30% белка животного происхождения).

Так как жидкая пища и углеводы в наименьшей степени стимулируют панкреатическую и желудочную секрецию, пероральное питание начинают со слизистых супов, жидких протертых молочных каш, овощных пюре и киселей из фруктового сока. При расширении диеты строго соблюдается принцип постепенности как в отношении увеличения объема и калорийности рациона, так и в отношении включения в него отдельных блюд и пищевых продуктов. Необходимо принимать во внимание возможные отрицательные эффекты на течение заболевания длительного редуцированного питания, а, следовательно, перевод больных на полноценный пищевой рацион должен осуществляться в кратчайшие, по возможности, сроки, особенно это касается белковой части рациона, так как достаточное количество белка необходимо для обеспечения синтеза ингибиторов панкреатических ферментов.

    Исключаются продукты, вызывающие метеоризм, содержащие грубую клетчатку, богатые экстрактивными веществами, стимулирующие секрецию пищеварительных соков (мясные и рыбные бульоны, грибные и крепкие овощные отвары, жирные сорта мяса и рыбы; жареные блюда, сырые овощи и фрукты, копчености, консервы, колбасные изделия, сдобные и свежевыпеченные мучные и кондитерские изделия, черный хлеб, мороженое, алкоголь, пряности и специи).

    Всю пищу готовят в вареном виде, на пару жидкой или полужидкой консистенции. Режим питания дробный (5-6 раз в сутки). Перечень рекомендуемых продуктов и блюд: сухари, супы слизистые из различных круп, мясо и рыба нежирных сортов, яйцо всмятку, паровой омлет, молоко только в блюдах, творог свежеприготовленный некислый, паровые пудинги. Несоленое сливочное масло можно добавлять в готовые блюда, овощи в виде пюре, яблоки в печеном виде, исключаются антоновские. Разрешаются протертые компоты из сухих и свежих фруктов, кисели, желе, мусс на ксилите, сорбите; чай некрепкий, минеральная вода, отвар шиповника. Подобную диету больным необходимо назначать еще 3-4 дня. Затем можно перевести больного на механически щадящий вариант диеты на 3-8 недель. А затем при стойкой ремиссии разрешить вариант диеты без механического щажения.

    Традиционное питание больных хроническим панкреатитом в периоде ремиссии должно содержать повышенное количество белка – 120-140 г/сутки, 60% белка должно быть животного происхождения. Рекомендуется пониженное количество жиров (60-80 г/сутки), причем количество жира должно быть равномерно распределено на все приемы пищи в течение дня. Жиры в чистом виде из рациона исключаются вовсе. Рацион должен содержать около 350 г углеводов в сутки, главным образом за счет простых легкоусвояемых. Общий калораж должен составлять 2500-2800 ккал/сутки. Также ограничивается в рационе поваренная соль (до 6 г в сутки).

    Даже при значительном улучшении состояния здоровья и кажущемся благополучии не следует допускать резких нарушений ни со стороны качественного содержания диеты, ни со стороны питания. Диета больных в этом периоде включает в основном те же продукты, что и при обострении, только блюда могут быть менее щадящими: протертые супы заменяют обычными вегетарианскими, каши могут быть более густыми, рассыпчатыми, включаются макаронные изделия, растительная клетчатка в сыром виде (овощи и фрукты), могут включаться мягкие неострые сыры, докторская колбаса, отварное мясо кусками, печеная рыба. Пищу готовят в протертом виде, на пару или запекают в духовке. 

    Режим питания дробный (5-6 раз в день), приемы пищи рекомендуются небольшими по объему порциями. Обязательным дополнением этому принципу является медленная еда и тщательное пережевывание пищи. Перечень рекомендуемых продуктов и блюд: хлеб пшеничный, подсушенный, несдобное печенье, вегетарианские овощные супы (капуста исключается), крупяные супы (кроме пшена) протертые или слизистые с добавлением небольшого количества сливочного масла или сметаны. Мясо и рыба нежирных сортов в отварном или паровом виде (котлеты, фрикадельки, бефстроганов, пюре, суфле, рулет и пр.); курица, кролик, индейка, треска, окунь, щука, судак, сазан разрешаются в отварном виде куском или рубленная; белковый омлет, творог свежеприготовленный некислый, паровые пудинги. Сыр голландский, российский. Каши из различных круп, протертые полувязкие, готовятся на воде или пополам с молоком. Овощи отварные и запеченные в протертом виде (морковь, тыква, кабачки, картофель, цветная капуста, зеленый горошек, молодая фасоль, свекла), яблоки в печеном виде, исключаются антоновские. Разрешаются протертые компоты из сухих и свежих фруктов, кисели, желе, мусс на ксилите, сорбите; чай некрепкий с лимоном, фруктово-ягодные соки без сахара, разбавленные водой, отвар шиповника или черной смородины.

    Таким образом, целью назначения указанной диеты является:

· обеспечение полноценного питания больного;

· создание функционального «комфорта» ПЖ, что способствует профилактике воспалительно-дегенеративных явлений в ПЖ и восстановлению ее функциональной способности;

· обеспечение химического щажения ПЖ и других органов желудочно-кишечного тракта;

· предотвратить развитие жировой инфильтрации печени;

· уменьшить рефлекторную возбудимость желчного пузыря.

Купирование боли. Для купирования боли при обострении ХП используют препараты, обладающие спазмолитической активностью, ликвидирующие спазм сфинктера Одди, восстанавливающие отток панкреатического сока, уменьшающие внутриорганное давление.

Атропин- 1 мл 0,1% раствора подкожно 2-3 раза в день;

Метацин – 1 мл 0,1% раствора подкожно 2-3 раза в день;

Гастроцепин – по 0,05 г 2-3 раза в день в таблетках;

Папаверин – по 2 мл 2% раствора;

Но-шпа – по 2-4 мл 2% раствора;

Анальгин – по 2 мл 50% раствора внутримышечно 2-3 раза в день;

Баралгин – по 5 мл внутримышечно 2-3 раза в день;

Новокаин – 100 мл 0,25% раствора внутривенно капельно;

Эуфиллин – 10 мл 2,4% раствора внутривенно медленно;

Нитроглицерин – по 0, 0005 г под язык

Нейролептаналгезия – вводится внутривенно 1-2 мл 0,005% раствора наркотического анальгетика фентанила и 1-2 мл 0,25% раствора нейролептика дроперидола в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Среди препаратов, снижающих тонус сфинктера Одди, обращает на себя внимание одестон. Препарат оказывает избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря, а также усиливает образование и отделение желчи, т.е. снимает давление во внутри- и внепеченочной билиарной системе. Выраженным спазмолитическим действием в отношении сфинктера Одди обладает дюспаталин (мебеверин). Этот препарат в 20-40 раз эффективнее папаверина по способности релаксировать сфинктер Одди. Кроме того, дюспаталин нормализует тонус кишки, т.е. устраняет гиперперистальтику и спазм, не вызывая гипотонии.

При недостаточности сфинктера Одди (дуодено- или билиопанкреатический рефлюкс) следует назначать прокинетики: метоклопрамид, мотилиум, сульпирид или координакс в средних терапевтических дозах.

На практике часто трудно решить, что предпочесть – спазмолитики или гастрокинетики. Этот вопрос помогает решить, кроме ЭРХПГ и эндоскопического УЗИ, проба с морфином и нитроглицерином. Если морфин усиливает боль, а нитроглицерин – уменьшает, то следует думать о спазме сфинктера Одди.

Универсальным корректором моторики пищеварительного тракта, в том числе сфинктера Одди, является дебридат (тримебутин малеат), который назначают по 1-2 табл. (100-200 мг) 3 раза в день. Действуя на энкефалинергическую систему кишечника и обладая сродством к рецепторам подавления и возбуждения, препарат оказывает стимулирующее действие при гипокинетических состояниях гладкой мускулатуры кишечника и спазмолитическое – при гиперкинетических, корригируя и тонус сфинктеров.

Антибактериальной терапии придают одно из центральных мест в лечении панкреатитов, т.к. в ряде случаев она является этиотропной, а также предупреждает развитие инфекционно-гнойных осложнений ОП, ХРП, предотвращает транслокацию микробной флоры из просвета кишки в брюшную полость. Доказана возможность проникновения бактерий в ПЖ четырьмя путями: гематогенным, восходящим из ДПК или общей части холедоха и вирсунгова протока, из портальной вены, путем транслокации из кишки через лимфатические пути, т.к. у больных повышается кишечная проницаемость.

При выборе антибактериального препарата следует учитывать их следующие качества:

· степень проникновения в ткань ПЖ;

· выраженность эффекта относительно микробной флоры, наиболее часто встречающейся при ОП и ХРП;

· наличие у препарата панкреотоксичности.

В зависимости от способности проникать в ткань ПЖ выделяют три группы антибактериальных препаратов:

· препараты, хорошо проникающие в ткань ПЖ и создающие в ней концентрации, значительно превышающие минимально подавляющую, - карбапенемы, фторхинолоны (ципрофлоксацин и, особенно, пефлоксацин), клиндамицин, мезлоциллин. Метронидазол также достигает бактерицидной концентрации в ткани ПЖ для анаэробных бактерий, поэтому его целесообразно использовать в комбинации с цефалоспоринами III-IV поколения. При грибковом поражении ПЖ препаратом выбора является флуконазол;

· препараты, тканевая концентрация которых в ПЖ при внутривенном введении превышает минимально подавляющую. В эту группу входят защищенные пенициллины (тазобактам и тикарциллин), а также цефалоспорины III (цефоперазон и цефотаксим) и IV (цефепим) поколений;

· препараты, плохо проникающие в ПЖ, доза которых в ее ткани не достигает минимально подавляющей – аминогликозиды, цефалоспорины I поколения, тетрациклины, аминопенициллины.

Чаще других обнаруживают E. coli и Staph. aureus. Для их подавления рекомендуют цефуроксим в виде внутривенных вливаний по 1,5 г 3 раза в день, клацид по 500 мг 2 раза в день до клинического выздоровления. Из других антибактериальных средств эффективны тиенам, цефтазим, амикацин и метронидазол. Для борьбы с псевдомонадами, энтерококком, стафилококком и грибами рода Candida назначают ванкомицин, имипенем и флуконазол.

При ОП, особенно некротизирующем, важен перитонеальный лаваж в течение 5-7 суток, который снижает вероятность сепсиса.

Развитию аутолиза способствует «поломка» механизмов самозащиты ПЖ. Целостность мембран панкреацитов обусловлена по существу динамическим равновесием между утратой поврежденных структур (фосфолипидов) и притоком вновь синтезированных молекул. Поэтому назначение мембраностабилизаторов (цитопротекторов) относится к базисной терапии гиперферментемических панкреатитов. Препаратом выбора является Эссенциале Н. Особенно эффективен Эссенциале Н при ОП, ХРП алкогольной этиологии, т.к. препарат хорошо проникает через мембраны панкреацитов и ускоряет метаболизм этанола. Эссенциальные фосфолипиды не только восстанавливают поврежденные мембраны, но и защищают целостные мембраны от повреждения и, что является особенно важным прогностическим критерием, замедляют индуцированный ацетальдегидом синтез коллагена. Эссенциальные фосфолипиды подавляют синтез провоспалительных цитокинов, играющих важную роль в патогенезе панкреатитов; влияют на агрегацию эритроцитов и тромбоцитов; повышают антиоксидантные функции мембран; оказывают гипогликемический эффект, увеличивая чувствительность инсулиновых рецепторов; благодаря своим гидрофильным и гидрофобным свойствам, являются эмульгаторами желчи и обеспечивают ее нормальное коллоидное состояние, что особенно важно при билиарных панкреатитах. Эссенциале Н назначается внутривенно по 500-750 мг (2-3 ампулы) в сутки 10 дней, а затем по 1800 мг в сутки (по 2 капсулы 3 раза в день) длительно -2-3 месяца.

Коррекция ферментно-ингибиторного дисбаланса (ФИД) является центральным звеном патогенеза панкреатитов. Основным патогенетическим принципом лечения гиперферментных панкреатитов является снижение функциональной активности ацинарных клеток – подавление продукции ими ферментов. Этот принцип – создание функционального покоя ПЖ. Функциональный покой ПЖ может быть обеспечен двумя путями: снижением стимулирующих влияний на внешнесекреторную функцию и воздействие на сами панреациты.

Созданию функционального покоя ПЖ способствует диета со значительным ограничением жира, а при выраженном болевом синдроме – голод. При голодании назначают парентеральное питание белковыми гидролизатами и жировыми эмульсиями, которые имеют и антиферментное значение, являясь мишенями для иммобилизации циркулирующей в крови липазы.

При панреонекрозе, выраженном болевом синдроме голод и парентеральное питание могут быть недостаточно эффектины. В этих случаях для подавления секретинового механизма стимуляции панкреатической секреции проводят аспирацию желудочного идуоденального содержимого через назогастродуоденальный зонд с приемом дегазированных щелочных минеральных вод.

Для создания функционального покоя ПЖ назначают регуляторные пептиды – соматостатин, кальцитонин, даларгин.

Соматостатин (сандостатин, октреотид) – выражено подавляет продукцию секретина, панкреозимина, соляной кислоты, пепсина, нервную стимуляцию ПЖ, стимулирует высвобождение кальцитонина, препятствует вхождению кальция в панкреациты и гастриноциты. В результате этого значительно снижается синтез ПЖ ферментов, бикарбонатов, уменьшается объем секрета. При ОП проводят инфузию сандостатина в течение 12 часов со скоростью 3-3,5 мкг/кг массы тела в час, затем 100-200 мкг подкожно 2-3 раза в день 5-14 дней; при ХРП вводят 0,05-0,1 мг подкожно 2 раза в день 5-7 дней. В практику лечения панкреатитов в последние годы входят пролонгированные формы сандостатина – соматулин (ланреотид), эффект которого продолжается 10-14 дней; сандостатин ЛАР, инъекция которого производится один раз в месяц.

Даларгин – синтетический аналог лейэнкефалина – снижает желудочную и панкреатическую секрецию, имеет аналгезирующую, антидепрессивную активность. При ОП назначают 1 мл внутримышечно 4-5 раз в день, при ХРП – 2 раза в день. Сходное с даларгином, но более выраженное действие оказывают синтетические пептиды глюдалан и тагефлар.

Калицитонин (миакальцик) – снижает продукцию ферментов ПЖ за счет уменьшения уровня кальция в крови (подавляет его выход из костей). Препарат особенно показан при гиперпаратиреозе; не влияет на моторику ЖКТ, обладает анальгетическим эффектом. Назначается в дозе 5 МЕ/кг массы тела внутримышечно 2 раза в день при ХРП или внутривенно при ОП.

Блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин) – снижают желудочную секрецию и, тем самым, уменьшают секретиновую стимуляцию ПЖ. Показано внутривенное введение кваматела по 20 мг 2 раза в день.

М-холинолитики (атропин, метацин, платифиллин, бускопан, хлорозил, белластезин, гастроцепин) – издавна применяются при гиперферментных панкреатитах, т.к. ПЖ имеет преимущественно вагусную иннервацию. Препараты уменьшают реакцию на парасимпатическую импульсацию, в результате значительно снижаются желудочная и панкреатическая секреция, развивается спазмолитический эффект, в том числе в отношении сфинктера Одди. В последние годы с успехом назначают бускопан по 10 мг 3 раза в день или по 1 мл подкожно 2-3 раза в день. Гастроцепин при ОП – 20-30 мг в сутки в 2-3 приема внутривенно медленно или капельно, при ХРП – 50 мг 2-3 раза в день внутрь или 10 мг (2 мл) внутримышечно 2 раза в день. М-холинолитики нежелательны при дуоденостазе.

Блокаторы протоновой помпы (омепразол, пантопразол, ланзопразол, рабепразол, эзомепразол) – резко подавляют синтез соляной кислоты париетальными клетками слизистой желудка, из-за чего существенно снижают выработку секретина и внешнесекреторную активность ПЖ. В результате препараты оказывают выраженный обезболивающий эффект при панкреатитах у больных, резистентных к блокаторам Н₂-гистаминовых рецепторов. Рекомендуемые дозы: омепразол – внутрь по 20 мг однократно или двукратно, ланзопразол – внутрь по 30 мг однократно, пантопразол – внутрь по 40 мг однократно, рабепразол – внутрь по 20 мг дважды в день.

Антациды – снижают продукцию секретина под влиянием соляной кислоты, чем способствуют функциональному покою ПЖ. Современным антацидным препаратом является маалокс. Применгяют по 1 п. 3-4 раз в день.

Заместительная полиферментная терапия. Показаниями для проведения заместительной ферментной терапии при ХП являются:

· стеаторея при условии потери с калом более 15 г жира в сутки;

· прогрессирующая трофологическая недостаточность при адекватности калоража ежедневного рациона;

· стойкий диарейный синдром и диспептические жалобы.

Основой большинства ферментных препаратов являются амилаза,протеазы, липаза животного происхождения, содержащиеся в панкреатине из ПЖ свиней. Липаза гидролизует нейтральный жир, амилаза расщепляет внеклеточные полисахариды – крахмал, гликоген – но не участвует в переваривании растительных оболочек. Протеазы, основным из которых является трипсин, расщепляют белки.

Применяются следующие группы ферментных препаратов:

I.  Экстракты слизистой оболочки желудка, основным действующим веществом которых является пепсин (абомин, ацидин-пепсин, пепсидил, пепсин К).

II.  Препараты панкреатина, основными ферментами которых являются липаза, амилаза, протеазы (панкреатин, мезим-форте, ликреаз, трифермент, панцитрат и др.).

III.Комбинация панкреатина с дополнительными компонентами: 1. С компонентами желчи, гемицеллюлазой ( фестал, дигестал, энзистал и др.). 2. С диметиконом, симетиконом (пепфиз, панкреофлат, энзимтал, юнэнзим). 3. С пепсином, аминокислотами, HCL, холевой кислоты (панзинорм-форте).

IV. Препараты на основе растительных (или фунгальных) ферментов (энзимтал, пепфиз, ораза, солизим и др.).

V. Препараты-комбинации панкреатина с растительными (или фунгальными) ферментами: 1. Панкреаль Киршнера. 2. Комбинации (панкреатин и экстракт рисового грибка).

VI. Препараты на основе лактазы (лактраза, тилактраза).

Основная цель заместительной терапии панкреатическими ферментами заключается в обеспечении достаточной активности липазы в ДПК. Известно, что воздействие соляной кислоты на панкреатические ферменты приводит к разрушению до 90% их количества, поэтому путем преодоления кислотного желудочного барьера явилось создание полиферментных препаратов в кислотоустойчивой оболочке.

Использование кислотоустойчивых форм панкреатических ферментов ставит два существенных условия:

1. Интрагастральные значения рН не должны превышать 5, так как в этом случае ферменты будут освобождаться от энтеросолюбильной оболочки уже в желудке. В этом случае часть ферментов будет необратимо разрушена при реацидификации.

2. Интрадуоденальные значения рН должны быть не ниже 5,5 для адекватного высвобождения ферментов в ДПК.

Большинство ферментных препаратов выпускается в виде драже или таблеток в кишечно-растворимых оболочках, размер большинства таблеток или драже составляет 5 мм и более. Тем не менее, известно, что из желудка одновременно с пищей могут эвакуироваться твердые частицы, диаметр которых составляет не более 2 мм при оптимальном размере 1,4 мм. Более крупные частицы, в частности ферментные препараты в таблетках или драже, эвакуируются в межпищеварительный период, когда пищевой химус отсутствует в ДПК. В результате препараты не смешиваются с пищей и недостаточно активно участвуют в процессах пищеварения. В то же время, если таблетка или драже длительное время находятся в желудке, энтеросолюбильная оболочка разрушается, а находящиеся внутри ферменты инактивируются.

Для обеспечения быстрого и гомогенного смешивания ферментов с пищевым химусом, предотвращения внутрижелудочной инактивации и адекватного пассажа из желудка в ДПК были созданы ферментные препараты панкреатина нового поколения в виде микросфер, диаметр которых не превышает 2 мм. Препараты покрыты энтеросолюбильными оболочками и заключены в желатиновые капсулы. При попадании в желудок желатиновые капсулы быстро растворяются, микросферы смешиваются с пищей и постепенно поступают в ДПК. При рН дуоденального содержимого выше 5,5 оболочки растворяются, и ферменты начинают действовать на большой поверхности. При этом практически воспроизводятся физиологические процессы пищеварения, когда панкреатический сок выделяется порциями в ответ на периодическое поступление пищи из желудка.

Таким образом, именно микросферические препараты можно отнести к самым современным полиферментным средствам для заместительной ферментной терапии, в том числе отвечающим современным требованиям:

· препараты должны быть животного, преимущественно свиного происхождения;

· содержание достаточного количества ферментов, обеспечивающих полный гидролиз нутриентов в полости ДПК;

· наличие оболочки, защищающих ферменты от переваривания желудочным соком;

· равномерное и быстрое перемешивание с пищей;

· одновременный пассаж ферментов с пищей;

· быстрое освобождение ферментов в верхних отделах тонкой кишки;

· отсутствие желчных кислот в составе препарата;

· безопасность, отсутствие токсичности.

Лекарственным средством, полностью удовлетворяющим вышеуказанным требованиям и используемым в последнее время, является полиферментный препарат в виде микросфер (Креон 10000 и Креон 25000), покрытых энтеросолюбильной оболочкой.

К редким возможным побочным эффектам, возникающим при приеме полиферментных препаратов, следует отнести: болезненные ощущения в ротовой полости; раздражение кожи в перианальной области; дискомфорт в животе; гиперурикемию; аллергические реакции; нарушение всасывания фолиевой кислоты. Наиболее тяжелое осложнение, возникающее при длительном приеме очень высоких доз полиферментных препаратов – фиброз терминальной части подвздошной кишки и правых отделов ободочной кишки, или фиброзная колопатия.

Причины неэффективности заместительной ферментной терапии могут быть следующими:

· неправильно установленный диагноз;

· наличие сопутствующей ХП патологии, утяжеляющей синдром мальабсорбции и требующий специфического лечения (глютеновая энтеропатия, воспалительные заболевания кишечника, тиреотоксикоз, глистные инвазии и т.д.);

· назначение препаратов панкреатина, не имеющих кислотозащитной оболочки (панкреаль Киршнера) без блокаторов желудочной секреции;

· назначение таблетированных препаратов панкреатина в энтеросолюбильной оболочке (асинхронный гастродуоденальный транспорт);

· назначение желчьсодержащих препаратов, усиливающих перистальтику и вызывающих осмотическую диарею;

· назначение неадекватно низких доз ферментов для снижения общей стоимости лечения;

· недоучет возможных механизмов, приводящих к вторичной панкреатической недостаточности (желудочная гиперсекреция с ацидификацией ДПК, цирроз печени, синдром избыточного бактериального роста и т.д.).

Влияние на следствия ферментно-ингибиторного дисбаланса (ФИД). Важнейшее следствие ФИД в ткани ПЖ – активация калликреин-кининовой системы, приводящая к нарушению микроциркуляции, усугублению отека органа, нарушению соотношения между коагуляцией и фибринолизом, гипергистаминемии и гиперсеротонинемии.

Традиционными средствами торможения активности калликреин-кининовой системы являются антиферментные препараты или ингибиторы протеаз, которые делятся на две группы: естественные (апротинин, пантрипин и их аналоги – контрикал, гордокс, трасилол, цалол) и искусственные (ε-аминокапроновая кислота, метилурацил, пентоксил).

Естественные ингибиторы изготавливают из ПЖ, слюнных желез, легких животных. Препараты снижают активность в крови калликреина, вследствие чего замедляется синтез брадикинина, и уменьшается отек ПЖ, интенсивность боли. Антиферментные препараты быстро выводятся из кровеносного русла, практически не проникают в ткань ПЖ и поэтому не могут подавлять тканевой ФИД и ограничивать очаг аутолиза. Кроме того, вышеперечисленные средства не влияют на активность фосфолипазы А₂, которая играет важную роль в патогенезе заболевания. Все это указывает на необходимость сочетания в лечении гиперферментных панкреатитов препаратов, обеспечивающих функциональный покой ПЖ с ингибиторами протеаз. Назначение лишь одних ингибиторов можно сравнить с лечением ожога, на который продолжает действовать покой. Но это не значит, что от ингибиторов протеаз следует отказаться. Они оказывают выраженный противоотечный эффект в отношении ПЖ в условиях «кининового взрыва», поэтому уменьшают боль. Кроме того, апротинин временно угнетает внутриклеточный синтез белка, а значит и экзокринную функцию ПЖ, уменьшает дисфункцию тромбоцитов, является одним из основных средств купирования геморрагических проявлений ДВС-синдрома, когда скорость фибринолиза выше скорости свертывания.  Контрикал назначают в дозе 20-100 тысяч аТрЕ, трасилол – 50-200 тысяч КИЕ, гордокс -100-200 тысяч КИЕ в сутки внутривенно капельно в 2-3 приема. Предпочтение среди естественных ингибиторов в настоящее время отдают низкомолекулярному препарату FOY (габексат), который назначают по 0,1 г (растворяют в 500 мл 5% глюкозы) внутривенно капельно 7-10 дней. Доказано, что FOY проникает в панкреациты, уменьшает выраженность спазма сфинктера Одди. Эффект искусственных ингибиторов уступает влиянию естественных препаратов, поэтому как самостоятельное средство их применяют при легких формах ХРП. Рекомендуемые дозы ε-аминокапроновой кислоты – 5% раствор 150,0-200,0 внутривенно капельно 1-2 раза в день 10-12 дней, а затем внутрь по 1 г 3 раза в день. Положительным свойством аминокапроновой кислоты является ее неспецифический десенсибилизирующий эффект. Показанием для ингибиторов протеаз является феномен «уклонения» ферментов в кровь.

    При ОП, тяжелых атаках ХРП применяют свежезамороженную плазму (500-1000 мл/сут), альбумин, содержащие естественные ингибиторы протеолитических ферментов. Рекомендуют переливать 200 мл альбумина ежедневно первые 4-5 дней от начала ОП.

    Для решения вопроса о лечении конкретного больного ОП или ХРП предлагают ступенчатую схему коррекции ФИД. Такой подход предусматривает переход на более высокую ступень на любом этапе при неудовлетворительных результатах лечения и постепенный переход вниз при достижении хорошего эффекта. Каждая ступень представляет собой базисную терапию в сочетании с другими медикаментами.

    Базисная терапия – это коррекция оттока панкреатического секрета, возможные этиотропные мероприятия, антибактериальные препараты и цитопротекторы.

I ступень – базис + гастроцепин per os + Н₂-блокатор per os + ФП.

II ступень – базис + гастроцепин парентерально + блокатор протоновой помпы per os или Н₂-блокатор парентерально + ФП + ε-аминокапроновая кислота.

III ступень – базис + атропин парентерально + блокатор протоновой помпы желательно парентерально + естественный ингибитор.

IV ступень – III ступень + 5-фторурацил или рибонуклеаза, или сандостатин, или гемосорбция, или их сочетание.

    Коррекция нарушений микроциркуляции проводится гепарином до 50 тыс ЕД в сутки, ноотропилом, тренталом, курантилом, реополиглюкином.

    Для предупреждения и лечения ДВС-синдрома рекомендуют внутривенные инфузии никотиновой кислоты 3 мг/кг, эуфиллина 10 мг/кг, реополиглюкина 15 мг/кг, контрикала 100 ЕД/кг, гепарина 50 тыся ч ЕД в сутки.

    Контроль уровня электролитов и рН – при алкалозе проводят инфузии 7,4% раствора хлористого калия, а при ацидозе – 5% раствора соды. При электролитных нарушениях вводят гипертонические растворы солей калия, натрия, кальция. К этим инфузиям целесообразно добавлять внутримышечное введение анаболических стероидов, аскорбиновой кислоты, витаминов В₁ и В_6. Они способствуют уменьшению проницаемости капилляров, усиливают антибактериальный эффект антибиотиков.

    Для снижения выраженности аутолитических процессов ПЖ применяют антиоксиданты, адаптогены – кавинтон, рибоксин, метионин, аскорбиновую кислоту, витамины РР, К, аевит, токоферола ацетат, мексидол, унитиол, Эссенциале Н, липоевую кислоту, цернитин, селен

    Иммуномодуляция особенно важна при гиперферментных панкреатитах, так как трипсин, антиметаболиты и антиферментные препараты обладают иммунодепрессивными свойствами. Выбор иммуномодулирующего препарата зависит от варианта иммунограммы больного. Могут быть назначены тималин, Т-активин, спленин, пентаглобин в обычных дозах. При ОП в случае лимфопении в сочетании с подавлением клеточного иммунитета применяют антилимфон однократно 0,8 мг/кг массы тела на растворе Рингера. При дефиците и клеточного, и гуморального звена назначают диуцифон – 4 мл 5% раствора внутримышечно 1 раз в день 3-4 дня.

    Коррекция гемодинамических нарушений, борьба с эндотоксикозом. Рекомендуют проводить инфузионную терапию неогемодезом, полидезом, желатинолем, мафусолом (последний уменьшает выраженность и повышает переносимость гипоксии). Традиционным и эффективным способом дезинтоксикации является форсированный диурез. Хорошие результаты дает назначение лактулозы (дюфалака). Препарат уменьшает интоксикацию, корригируя кишечную микрофлору (подавляет протеолитическую и стимулирует рост полезной сахаролитической флоры). Возможно удаление эндогенных токсических веществ с частью компонентов внутренней среды – замещение крови, плазмаферез, наружное отведение лимфы. Разработаны методы, моделирующие экскреторные механизмы детоксикации (перитонеальный диализ, гемо- или ультрафильтрация крови).

    Лечение пареза кишечника при ОП состоит прежде всего в купировании болевого синдрома и гиперсимпатикотонии. Для этого применяют новокаиновые блокады (эпидуральную, забрюшинную и др.), назначают ганглиоблокаторы, аминазин, бутироксан, пирроксан. Необходимо также проводить аспирацию желудочного содержимого, назначать антихолинэстеразные средства (прозеринин, калимин, убретид и др.). При неэффективности этих мероприятий показана электростимуляция кишечной моторики с помощью желудочных зондов-электродов или прямого электродействия на водитель ритма кишечной моторики.

    Основной задачей врача при лечении больных гипоферментными панкреатитами является уменьшение проявлений функциональной недостаточности ПЖ. Назначают стимуляторы продукции собственных ферментов ПЖ - эуфиллин или глюконат кальция вначале внутривенно один раз в день в течение 10-14 дней, а затем внутрь в течение трех-четырех недель.

    Повышение внешнесекреторной активности ПЖ можно достичь через стимуляцию желудочной секреции. Это особенно целесообразно при гастрогенном панкреатите, развившемся на фоне гипо- или анацидного гастрита. Таким больным в терапию включают плантаглюцид, ацидин-пепсин, пепсидил в обычных дозах. Способность стимулировать внешнюю секрецию ПЖ присуща желчным кислотам, а значит и желчегонным препаратам. Однако, их назначение возможно при отсутствии конкрементов в желчном пузыре и только вне обострения ХРП из-за возможности усиления боли и других проявлений заболевания.

    При неэффективности вышеперечисленных средств показаны ферментные препараты, замещающие и дополняющие продукцию собственных ферментов ПЖ.

    При гипотрофии необходимы анаболические стероиды (ретаболил, неробол и др.) в обычных дозах, коррекция анемии. При гипоферментных панкреатитах показаны витамины, рибоксин, липоевая кислота, трентал, курантил, гепарин, антиоксиданты и адаптогены (токоферола ацетат, витамин А). Для торможения пролиферации соединительной ткани назначают делагил по 1 таблетке (0,25) утром и вечером в течение месяца, а затем 1 таблетка на ночь длительно.

    Так как при гипоферментных панкреатитах часто развивается дисбиоз кишечника, то больным проводят терапию кишечными антисептиками с переходом на прием бактисубтила, коли-бактерина, бификола, линекса и других препаратов. Целессобразен длительный прием хилака-форте у больных с низкой желудочной секрецией и отсутствием признаков обострения ХРП.

    Ферментативная недостаточность ПЖ закономерно сопровождается метеоризмом и учащением стула. Для купирования этих проявлений целесообразно назначать смекту, которая обладает обволакивающим, закрепляющим эффектами, адсорбирует продукты гниения и брожения, токсины патогенных и условно патогенных бактерий, поселяющихся в тонкой и толстой кишке при энтеропанкреатическом синдроме и дисбиозе. Особенно обосновано применение смекты у больных, имеющих повышенную кислотообразующую функцию желудка, сопутствующие язвенную болезнь или эрозивный гастродуоденит, рефлюкс-эзофагит, так как смекта адсорбирует хлористоводородную кислоту, пепсин, H.pylori. Выраженный положительный эффект при метеоризме оказывает эспумизан по 1-2 капсулы или 1-2 чайные ложки эмульсии 3-5 раз в день. Действующее вещество эспумизана – симетикон – действует как пеногаситель, уменьшая поверхностное натяжение газовых пузырьков.

    При панкреатогенном сахарном диабете проводится коррекция углеводного обмена сахароснижающими препаратами.

 

 

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. САМЫМ ЦЕННЫМ ЛАБОРАТОРНЫМ ПОКАЗАТЕЛЕМ В ДИАГНОСТИКЕ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА ЯВЛЯЕТСЯ?

а) лейкоцитоз

б) уровень аминотрансфераз крови

в) уровень амилазы крови и мочи

г) уровень щелочной фосфотазы

д) гипергликемия

 

2. В БОРЬБЕ С БОЛЬЮ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ МОЖНО ПРИМЕНЯТЬ ВСЕ ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ СРЕДСТВА, КРОМЕ:

а) новокаина

б) фентанила

в) баралгина

г) морфия

д) анальгина

 

3. КАКОЙ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ МЕТОДОВ ЯВЛЯЕТСЯ НАИБОЛЕЕ СУЩЕСТВЕННЫМ В ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА?

      а) дуоденальный секретин-панкреозиминовый тест

б) сцинтиграфия поджелудочной железы

в) определение содержания жира в кале

г) все перечисленные методы

д) ни один из перечисленных методов

 

4. ПОД ВЛИЯНИЕМ КАКОГО СРЕДСТВА ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА УВЕЛИЧИВАЕТ СЕКРЕЦИЮ СОКА И ГИДРОКАРБОНАТОВ?

а) холецистокинина

б) секретина

в) атропина

г) молока

д) аскорбиновой кислоты

5. ПРИ ТЕРАПИИ ОБОСТРЕНИЙ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА МОЖНО ПРИМЕНЯТЬ ВСЕ ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ СРЕДСТВА, КРОМЕ ОДНОГО:

а) альмагель

б) голодание

в) тепловые процедуры

г) новокаин

д) трасилол

 

6. СТИМУЛЯТОРАМИ ПАНКРЕАТИЧЕСКОЙ СЕКРЕЦИИ ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ ГОРМОНЫ, КРОМЕ ОДНОГО:

а) гастрин

б) секретин

в) соматостатин

г) холецистокинин

д) инсулин

 

7. НАИМЕНЕЕ ИНФОРМАТИВНЫМ МЕТОДОМ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА ЯВЛЯЕТСЯ:

а) эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

б) лапароскопия

в) УЗИ органов брюшной полости

г) компьютерная томография

д) прозериновый тест

 

8. ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА ИСПОЛЬЗУЮТ ВСЕ ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ НЕМЕДИКАМЕТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ, КРОМЕ ОДНОГО:

а) иглорефлексотерапия

б) ионофорез новокаина

в) электродрайвинг трасилола

г) ультрафиолетовое облучение

д) гипербарическая оксигенация

9. В ПЕРВЫЕ ДНИ ВЫРАЖЕННОГО ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА ИСПОЛЬЗУЮТ ВСЕ ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ СРЕДСТВА, КРОМЕ ОДНОГО:

а) пищеварительные панкреатические ферменты

б) диета, механически и химически щадящая, с резким ограничением жиров и высоким содержанием белка

в) постоянное откачивание желудочного содержимого через назальный зонд

г) ингибиторы протеолитических ферментов

д) блокаторы H₂-рецепторов гистамина

 

10. ФАКТОРАМИ, СПОСОБСТВУЮЩИМИ РАЗВИТИЮ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА, ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ, КРОМЕ ОДНОГО:

  а) склеротические изменения большого дуоденального сосочка

б) высокая кислотность желудочного сока

в) рефлекс желчи в панкреатический проток

г) лимфогенное проникновение инфекции

д) злоупотребление алкоголем

 

11. ХРОНИЧЕСКИЙ РЕЦЕДИВИРУЮЩИЙ ПАНКРЕАТИТ НАБЛЮДАЕТСЯ ЧАЩЕ ВСЕГО ПРИ:

а) язвенной болезни

б) холелитиазе

в) постгастрорезекционном синдроме

г) хроническом колите

д) лямблиозе

 

12. КАКОЕ СРЕДСТВО ПРИМЕНЯЕТСЯ ДЛЯ ПОДАВЛЕНИЯ АКТИВНОСТИ ФЕРМЕНТОВ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ:

а) антациды

б) холинолитики

в) циметидин

г) трасилол

д) тразикор

е) сандостатин

13. КАКИЕ ПРЕПАРАТЫ ОТНОСЯТСЯ К ИНГИБИТОРАМ ПРОТЕАЗ:

а) но-шпа

б) контрикал

в) трихопол

г) гордокс

д) аминокапроновая кислота

 

14. КАКИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ГОРДОКСА:

а) сердечная недостаточность

б) аллергические реакции

в) хронические гепатиты

г) индивидуальная непереносимость

д) тромбофлебит

 

15. α-АМИЛАЗА КАТАЛИЗИРУЕТ ГИДРОЛИЗ:

а) крахмала

б) глюкозы

в) дисахаридов

г) клетчатки

д) всего перечисленного

 

16. СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ, КРОМЕ:

а) снижение секреции инсулина

б) нарушение толерантности к глюкозе

в) сахарный диабет

г) симптомы кишечной диспепсии

 

17. К СИМПТОМАМ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА ОТНОСЯТСЯ ВСЕ, КРОМЕ:

а) болезненность в зоне Шоффара

б) болезненность в зоне Губергрица-Скульского

в) положительный симптом Дежардена

г) положительный симптом Мейо-Робсона

д) положительный симптом Ортнера

 

18. АКТИВНОСТЬ ТРИПСИНА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ ПОВЫШАЕТСЯ:

а) при остром панкреатите

б) при обострении хронического панкреатита

в) при язвенной болезни

г) при перитоните

д) при холецистите

 

19. ОСНОВНЫМИ ЗАДАЧАМИ ЛЕЧЕНИЯ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА ЯВЛЯЮТСЯ:

а) подавление желудочной секреции

б) подавление секреции поджелудочной железы

в) ингибиция протеолиза ткани поджелудочной железы

г) восстановление оттока секрета железы

д) снижение давления в просвете двенадцатиперстной кишки

е) все перечисленное

 

20. УЗИ-ПРИЗНАКАМИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА ЯВЛЯЮТСЯ:

а) неоднородность структуры поджелудочной железы с участками повышенной эхогенности

б) ограничение смещения железы при дыхании, ригидность ее при   пальпации

в) неровный контур поджелудочной железы

г) неровномерно расширенный вирсунгов проток

д) диффузное повышение эхогенности поджелудочной железы

е) все перечисленное

 

21.  СРЕДИ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА ВЫДЕЛЯЮТ:

а) болевую форму

б) хроническую рецидивирующую форму

в) безболевую форму

г) псевдоопухолевую форму

д) все перечисленное

 

22. ХАРАКТЕРНЫМ КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАКОМ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА ЯВЛЯЕТСЯ:

а) развитие сахарного диабета

б) снижение функции внешней секреции (гипоферментемия)

в) желтуха

г) повышение активности аминотрансфераз

д) гепатомегалия

 

23. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЕЙ ПРИ ПАНКРЕАТИТЕ:

а) чаще локализуются в верхней половине живота

б) чаще локализуются в левом подреберье

в) носят опоясывающий характер, усиливаются в положении на спине

г) чаще локализуются в правом подреберье

д) верно б) и в)

 

24. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА ЯВЛЯЮТСЯ:

а) экзокринная недостаточность поджелудочной железы

б) перитонит

в) псевдокисты

г) асцит

д) все перечисленные

 

25. ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА В КОМПЛЕКСНУЮ ТЕРАПИИ ЦЕЛЕСООБРАЗНО ВКЛЮЧИТЬ:

а) баралгин

б) контрикал (трасилол)

в) жидкие антациды

г) блокаторы H₂-рецепторов гистамина

д) все перечисленное

 

Эталоны ответов

1 – в 2 – г 3 – а 4 – б 5 – в 6 – в 7 – б 8 – г 9 – б 10 – г 11 – б 12 – г 13 – б,г 14 - б,г,д 15 – а 16 – г 17 – д 18 – б 19 – е 20 – е 21 – д 22 – б 23 – д 24 – а 25 – д 

 

        

 

ЛИТЕРАТУРА:

1.  Бельмер С.В., Гасилина Т.В. Принципы диагностики и коррекция экзокринной панкреатической недостаточности //Леч. врач.-2002.-№6.-С.20-24;

2.  Губергриц Н.Б. Лечение панкреатитов. Ферментные препараты в гастроэнтерологии. – М.: Медпрактика – М, 2003.-100 с.

3.  Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Рекомендации к назначению ферментных препаратов при синдроме нарушенного пищеварения и всасывания //Леч. Врач.-2001.-№5-6.-С. 48-50, 52.

4.  Деструктивный панкреатит: Стандарты диагностики и лечения /В.С. Савельев, М.И. Филимонов //Анналы хир. Гепатол.-2001.-№2.-С.115-122.

5.  Ивашкин В.Т. Болезни печени и желчевыводящих путей.-М., 2005.

6.  Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А. Хронический билиарнозависимый панкреатит.-М., 2005., 70 с.

7.  Коротько Г.Ф. Секреция поджелудочной железы.- М.: «Триада-Х», 2002.-С.24-34.

8.  Лопаткина Т.Н. Хронический панкреатит: проблемы диагностики, роль нарушений желчевыделения и подходы к лечению //Клин. фармакол. Тер.- 2004.- №1.-С.9-11.

9.  Маев И.В., Казюлин А.Н., Дичева Д.Т., Кучерявый Ю.А. и др. Хронический панкреатит // Учебное пособие.-М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2003.-80 с.

10.  Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Синдром внешнесекреторной панкреатической недостаточности // Врачебная газета.-2003.-№11.-С.19-21.

11.  Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов.- М.:Медицинская литература.-2006.-533с.

12.  Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов.-М.: Медицинская литература.-2006.-540 с.

13.  Панфилов С.А., Панфилова Е.В. Диагностика заболеваний печени, билиарного тракта, поджелудочной железы, селезенки и надпочечников с курсом патологической анатомии.- М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003.-215 с.

14.  Яковенко А.В. Клиника, диагностика и лечение хронического панкреатита //Клин. Мед.-2001.-№9.-С.15-20.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«СЕВЕРО-ОСЕТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

ПАНКРЕАТИТЫ

Учебное пособие

ВЛАДИКАВКАЗ 2010

СОСТАВИТЕЛИ:

 

Зав. кафедрой – профессор З.Т. Астахова

Профессор Л.М. Мосин

Доценты: З.З. Дзукаева, Ж.А. Кулова, З.А. Тогузова, А.В. Раппопорт,

Т.Н. Кошлякова.

Ассистенты: Ю.Э. Золоева, Д.К. Гадиева, В.А. Айдарова ,Ф.У. Канукова, З.В.Касаева.

В пособии с современных позиций рассматриваются этиология и патогенез острого и хронического панкреатитов. Практические врачи найдут в нем много полезных материалов по клинике гипер- и гипоферментных панкреатитов. Особое внимание в нем уделено аспектам своевременной правильной диагностики, освещены вопросы лечебного питания и адекватной медикаментозной терапии панкреатитов.

Учебное пособие предназначено для интернов, ординаторов, аспирантов и врачей, обучающихся в системе дополнительного профессионального образования по специальности «Терапия», «Гастроэнтерология».

СОДЕРЖАНИЕ:

Введение …………………….………………………………………….……4

I. Этиология ………………………………………………………………..5

II. Патогенез ……………………………………..…………………………11

III. Клиническая картина ……………………………………………….17

IV. Лабораторные и инструментальные методы диагностики ………27

V. Лечение ……………………………………………………………..……46

Литература………………………..…………………………………………77

   

 

ВВЕДЕНИЕ

    Эпидемиологические исследования, проведенные в последние два десятилетия, свидетельствуют о продолжающемся повсеместно росте заболеваемости поджелудочной железы. Наиболее часто встречаются острый и хронический панкреатиты. Эта патология имеет особое значение, поскольку она поражает преимущественно трудоспособное население. До сих пор окончательно не выяснены механизмы возникновения заболевания, этиологические факторы, спорны концепции различных форм панкреатита.

    Большие затруднения вызывают диагноз и дифференциальный диагноз острого и хронического панкреатита. В результате большое распространение имеет гиподиагностика панкреатита.

    Лечение панкреатитов представляет сложную задачу для терапевтов, хирургов, гастроэнтерологов. Это связано с многогранностью патогенеза воспаления поджелудочной железы, с недостаточными знаниями о его этиологии и механизмах развития, с нередким наличием не только местных, но и системных проявлений, осложнений заболевания. Неудовлетворительные результаты лечения связаны также с поздней диагностикой панкреатитов. На практике не только этиотропное, патогенетическое, но даже и симптоматическое лечение панкреатитов оказывается малоэффективным.

    Все это свидетельствует об актуальности данной проблемы.

    Хронический панкреатит – хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание поджелудочной железы, вызывающее при прогрессировании патологического процесса нарушение проходимости ее протоков, склероз паренхимы и значительное нарушение экзо- и эндокринной функций.  

 

I. ЭТИОЛОГИЯ

Заболевания желчных путей:

    Калькулезный и некалькулезный холецистит.

Наличие общего протока для холедоха и главного панкреатического протока.

Изменения большого дуоденального соска:

    Камни общего протока.

    Стриктуры и сдавления дуоденального соска.

    Папиллит.

    Спазмы сфинктера Одди.

    Метаплазия эпителия дуоденального соска.

Паразиты органов пищеварения:

    Описторхоз.

    Лямблиоз.

    Закупорка дуоденального соска аскаридой.

Заболевания двенадцатиперстной кишки:

    Дуоденит.

    Дивертикул вблизи дуоденального соска.

    Поликистоз стенки двенадцатиперстной кишки.

    Дуоденостаз различного происхождения.

Токсические факторы:

    Алкоголизм.

    Различные лекарственные средства.

    Яды и токсины.

Аллергия.

Инфекция.

Изменения мезентериальных сосудов.

Эндокринные нарушения:

    Гастроинтестинальный дисгормоноз.

    Гиперкортицизм.

    Гиперпаратиреоидизм.

    Сахарный диабет.

    Беременность.

Нарушения обмена веществ:

    Нарушения питания.

    Ожирение.

    Белковое голодание.

    Гиперлипидемия.

Семейный панкреатит.

Травмы.

Нейрогенные факторы.

Неясной этиологии.

    По наблюдениям отечественных авторов, среди причинных факторов острого панкреатита патология желчных путей составляет 2/3 всех случаев. Имеется предположение, что при закупорке «общего протока» происходит рефлюкс желчи в дистальные отделы панкреатического протока, где желчные кислоты оказывают токсическое влияние на окружающие ткани, что может способствовать активации фосфолипазы в паренхиме железы с возникновением панкреатита.

    Не менее важное значение имеет патология двенадцатиперстной кишки, в первую очередь изменения со стороны большого дуоденального соска (папиллит, стенозирование, метаплазия слизистой протока), а также изменения давления в двенадцатиперстной кишке в сочетании с гипотонией сфинктера Одди, вследствие чего происходит забрасывание дуоденального содержимого в проток поджелудочной железы с активацией под влиянием трипсина и энтерокиназы дуоденального содержимого остальных ферментов непосредственно в паренхиме железы.

    В многочисленных экспериментальных исследованиях показано, что при значительном повышении давления в двенадцатиперстной кишке неизменно возникает острый панкреатит. Для возникновения острого панкреатита необходимо, чтобы дуоденальное содержимое или другая жидкость поступали в панкреатический проток под давлением, превышающем давление в дистальных отделах панкреатических протоков. Доказательством является возникновение острого панкреатита при проведении эндоскопической ретроградной панкреатографии.

    Изменения со стороны большого дуоденального соска также вызывают затруднение для оттока панкреатического сока, что может привести к возникновению острого или хронического панкреатита. Значение стенозирования дуоденального соска подтверждается на практике хорошим терапевтическим эффектом от папиллопластики при панкреатите.

    Ведущей причиной развития хронического панкреатита является злоупотребление алкоголем. Эпидемиологические исследования показали, что для возникновения панкреатита достаточен ежедневный прием на протяжении двух лет для мужчин 80 г, а для женщин 40 г чистого алкоголя. Под влиянием длительного употребления алкоголя снижается экзокринная деятельность железы, причем преимущественно гидрокинетическая. Экболическая функция снижается в меньшей степени. В результате такой диссоциации в деятельности железы уменьшается жидкая часть панкреатического сока, что приводит к увеличению его вязкости, повышению концентрации в панкреатическом соке белка, к замедлению продвижения по панкреатическим протокам секрета и в конечном итоге к преципитации белка. Осажденный белок вызывает сужение просвета панкреатических протоков до полной их закупорки, что в условиях продолжающейся секреторной деятельности поджелудочной железы приводит к возникновению повышенного давления в панкреатическом протоке с развитием отека железы.

    Установлено, что токсическое влияние алкоголя на поджелудочную железу усиливается при сочетании приема алкоголя с употреблением пищи, богатой белками и особенно жирами. При употреблении большого количества белка повышается его концентрация и в панкреатическом соке, что усиливает процесс преципитации белка и закупорку протоков. Белок вызывает заметное повышение секреторной деятельности поджелудочной железы. Белок вызывает заметное повышение секреторной деятельности поджелудочной железы. Жиры способствуют возникновению острого панкреатита в условиях закупорки панкреатического протока вследствие мощной стимуляции панкреатической секреции.

    В условиях Западной Сибири исключительно важное значение в возникновении острого панкреатита имеет описторхоз. Известно, что кошачья двуустка паразитирует во внутри- и внепеченочных желчных протоках, в желчном пузыре и в панкреатических протоках. В последних она вызывает воспалительный процесс, под влиянием которого эпителий протоков слущивается и образует совместно с погибшими особями двуустки пробки, закупоривающие протоки железы. Значение имеют и папиллит, часто возникающий при описторхозе, а также изменения со стороны дуоденальной слизистой, наконец, кошачья двуустка оказывает токсическое действие на ацинарные клетки за счет аллергических реакций в организме.

    Описаны случаи возникновения острого панкреатита в результате закупорки протока дуоденального соска аскаридой. Значение в возникновении острого панкреатита несомненно имеет и лямблиоз желчных путей с таким же механизмом, как при описторхозе.

    Из эндокринных нарушений в возникновении острого и хронического панкреатитов значение имеют гиперпаратиреоз, гиперкортицизм, сахарный диабет и беременность.

    Заболевания паращитовидной железы довольно часто сопровождаются ее гиперфункцией. При этих состояниях нередко встречается как острый, так и хронический панкреатит.

    Механизмы действия парат-гормона на поджелудочную железу изучены недостаточно. Большинство авторов полагают, что действие парат-гормона на поджелудочную железу осуществляется опосредованно – через кальций. Концентрация кальция при гиперпаратиреозе значительно возрастает. Известно, что кальций способствует камнеобразованию в организме, в том числе и в панкреатических протоках. Кроме того, кальций стимулирует экзокринную деятельность поджелудочной железы.

    Значение алиментарного фактора в возникновении острого панкреатита оценивается по-разному. Клинические наблюдения свидетельствуют, что обильный прием, особенно жирной и жареной, пищи нередко провоцирует возникновение острого или обострение хронического панкреатита.

    С другой стороны, известно, что ограничение белка в пище сопровождается снижением синтеза ферментов и атрофией поджелудочной железы. Квашиокор – болезнь, возникающая при хроническом дефиците белка в пище, часто сопровождается панкреатитом с выраженной ферментативной недостаточностью. При циррозе печени и синдроме малабсорбции, сопровождающихся белковой недостаточностью, часто отмечается атрофия перенхимы железы и ее фибротизация. При гиповитаминозе А наблюдается метаплазия эпителия с его десквамацией, закупоркой протоков и развитием субклинической формы панкреатита.

    Некоторые авторы в возникновении острого панкреатита большое значение придают изменениям мезентериальных кровеносных сосудов, питающих поджелудочную железу, или в сосудах самой железы, одной из причин острого панкреатита является острое нарушение кровообращения в поджелудочной железе.

    Возникновению панкреатита способствуют изменения со стороны сосудов поджелудочной железы, возникающие при различных системных заболеваниях (узелковый периартериит), медикаментозном некротическом ангиите и злокачественной гипертонии. Острый панкреатит может возникнуть в результате стойкого снижения артериального давления, особенно в пожилом возрасте.

    Роль аллергической реакции в генезе острого и хронического панкреатитов подтверждается наличием в крови этих больных антител к поджелудочной железе. На основании предполагаемого значения аллергии в возникновении панкреатита в лечении как острой, так и хронической его форм широко применяют антигистаминные препараты, а некоторые авторы рекомендуют и глюкокортикоидные гормоны.

    Причиной острого панкреатита может быть и бактериальная инфекция, поступающая в поджелудочную железу или гематогенным путем при сепсисе, тонзиллите, аппендиците, или лимфогенным – из окружающих инфицированных органов (желчный пузырь), или, наконец, непосредственным переходом из желчных путей и двенадцатиперстной кишки. Инфекционные панкреатиты протекают нередко без четкой клинической картины, вследствие чего они часто остаются нераспознанными.

    В этиологии острого панкреатита имеет значение токсическое действие различных лекарственных препаратов. Есть сведения о развитии острого панкреатита после лечения барбитуратами, цитостатиками, антибиотиками тетрациклинового ряда, стероидными гормонами и мочегонными препаратами (хлортиазидом).

 

II . ПАТОГЕНЕЗ

    В поджелудочной железе имеется ряд механизмов самозащиты против переваривания ферментами. Самым мощным фактором защиты является нормальный клеточный обмен веществ. Ни один из ферментов поджелудочной железы не в состоянии повредить нормально функционирующую клетку. Большинство из протеолитических ферментов свое действие оказывают только на денатурированный белок. В нормальной функционирующей клетке ее оболочка непроходима для протеолитических ферментов и липазы. Лишь фосфолипаза А способна проникнуть через неповрежденную клеточную мембрану.

    Следующим важным фактором защиты является наличие в организме соответствующих ингибиторов, например таких, как ингибитор трипсина. Этот ингибитор оказывает действие на большинство протеаз. Имеется ингибитор и фосфотаз. Ингибитор протеаз по концентрации в 40 раз превышает все протеазы. Мало вероятна возможность возникновения процесса самопереваривания при таком соотношении концентраций ферментов и их ингибиторов.

    Немаловажным защитным механизмом поджелудочной железы является слизь, состоящая из мукополисахаридов и покрывающая эпителий панкреатических протоков. Слизь постоянно вырабатывается эпителиальными клетками протоков железы. Слои из слизи хорошо предохраняют подлежащий эпителий от повреждающего действия ферментов. Кроме того, эпителиальные клетки протоков паркетообразно расположены, что препятствует поступлению ферментов в подлежащую ткань железы. При застое панкреатического сока в протоках железы последние растягиваются с исчезновением паркетообразного расположения эпителиальных клеток, в результате чего стенки протоков становятся проходимыми для ферментов.

    К фактором защиты поджелудочной железы от агрессивного воздействия ферментов относится ее лимфатическая система. В норме при повышенной секреторной деятельности поджелудочной железы не весь секрет успевает быстро эвакуироваться в двенадцатиперстную кишку. В этих случаях панкреатический сок накапливается в лимфатических узлах, являющихся, таким образом, резервуаром для панкреатического сока. По мере освобождения панкреатических протоков панкреатический сок поступает из лимфатических сосудов. При нарушении под влиянием различных причин оттока панкреатического секрета в лимфатические сосуды и сохранении секреторной деятельности поджелудочной железы наступает отек межуточной ткани железы.

    К одному из защитных механизмов относится рН среды в поджелудочной железе. В норме панкреатические ферменты активируются в нейтральной среде. В поджелудочной железе рН находится в пределах щелочной среды, что препятствует активации ферментов непосредственно в железе. Снижение рН в поджелудочной железе способствует активации ее ферментов, а следовательно, и возникновению панкреатита.

    Из приведенных данных следует, что в возникновении острого и хронического панкреатита более важное значение, чем агрессия панкреатических ферментов, имеет ослабление факторов защиты поджелудочной железы. Это можно проследить на отдельных стадиях развития панкреатита.

    По современным данным можно различить несколько стадий развития панкреатита: нарушение экзокринной деятельности поджелудочной железы, серозный интерстициальный отек, геморрагический отек, панкреонекроз с самоперевариванием железы и восстановительный период. Все стадии развития панкреатита, кроме панкреонекроза, обратимы.

    Полагают, что острый панкреатит никогда не возникает на фоне здоровой поджелудочной железы, острому панкреатиту всегда предшествует вяло текущий хронический панкреатит или, как минимум, нарушение экзокринной деятельности поджелудочной железы.

    Нарушение экзокринной деятельности поджелудочной железы (дисхилия) является исходным состоянием возникновения панкреатита. Различают ацинарную и каналликулярную дисхилию. Первая сопровождается снижением синтеза ферментов в ацинарных клетках, их эктрузией, а также снижением секреции жидкой части панкреатического сока и электролитов. Каналликулярная дисхилия сводится к снижению транспортировки панкреатического секрета по протокам. По своему происхождению ацинарная и каналликулярная дисхилии разделяются на первичную и вторичную. Первичная обусловлена метаболическими нарушениями в секреторных клетках железы, возникающими под влиянием различных отрицательных факторов на клеточный обмен. К ним относятся белковое голодание, отсутствие полного комплекта аминокислот, необходимых для синтеза ферментов, токсическое влияние на секреторные клетки алкоголя, токсинов бактерий и вирусов, различных лекарственных веществ, гиперкальциемия, нарушение липидного обмена, нарушение трофики и многие другие факторы.

Вторичные причины нарушения экзокринной деятельности поджелудочной железы обусловлены дегидратацией и изменениями со стороны электролитного баланса, нарушениями, возникающими при различных заболеваниях (поносы, демпинг-синдром, стеноз привратника, цирроз печени и др.).

Кроме того, по происхождению нарушения экзокринной деятельности поджелудочной железы бывают органического и функционального типа. Органический тип наблюдается при органических изменениях со стороны поджелудочной железы: хроническом панкреатите или раке. Такой тип сопровождается тотальным снижением показателей экзокринной деятельности железы после ее стимуляции эндогенными и экзогенными гастроинтестинальными гормонами.

Функциональный тип обусловлен нарушениями механизмов гормональной и нейрогенной регуляции экзокринной деятельности поджелудочной железы. При этом типе нарушения функции железы изменения со стороны ее ацинарной и дуктулярной частей отсутствуют. Нарушения экзокринной деятельности поджелудочной железы по функциональному типу встречаются нередко и наблюдаются при различных заболеваниях органов пищеварения, сопровождающихся дуоденитом.

В результате преимущественного снижения гидрокинетической функции поджелудочной железы происходит уменьшение жидкой части панкреатического сока, что приводит к повышению его вязкости и концентрации белка. Вследствие увеличения вязкости белок панкреатического сока выпадает в осадок, в результате происходит закупорка сначала мелких, а затем и крупных протоков.

Закупорка протоков приводит в первую очередь к нарушению оттока панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку. Первоначально в таких ситуациях включается компенсаторный механизм – отток панкреатического сока в регионарные лимфатические узлы, но вскоре этого оказывается недостаточно. В случае повышенной стимуляции экзокринной деятельности железы наступает расширение панкреатических протоков и ацинусов. В результате растяжения эпителия протоков панкреатический сок выходит в интерстициальную ткань. Кроме того, панкреатический сок поступает обратно в ацинарные клетки. Так происходит отек железы. Под влиянием сдавления отечной жидкостью ацинусов начинается их атрофия и замена соединительной тканью.

Различают два вида отека: сосудистый и ацинарный. Сосудистый, или васкулярный, отек возникает при сочетании нарушения кардиального или портального кровообращения с воздействием различных агрессивных факторов на поджелудочную железу, включая действие желчных кислот, вазоактивных гормонов, аллергии или при сочетании застоя кровообращения с длительной усиленной стимуляцией экзокринной деятельности поджелудочной железы.

Ацинарный отек поджелудочной железы возникает под влиянием секреции поджелудочной железы против препятствия для оттока ее секрета (камнем, белковыми пробками, закупорке или сдавлении большого дуоденального соска, его стенозировании).

Важным этапом в развитии острого панкреатита является нарушение кровообращения в поджелудочной железе. Всякое нарушение кровообращения приводит, с одной стороны, к гипоксии клеток железы, а с другой – к васкулярному отеку. Нарушение кровообращения практически чаще всего возникает в результате длительного спазма сосудов поджелудочной железы. При длительном снижении трофики железы, как это бывает при атеросклерозе или хронической абдоминальной ишемии, возникают атрофия ацинусов и фибротизация железы.

Следующим этапом в развитии панкреатита является наступление некроза. Под некрозом понимают прижизненную гибель клеточных структур, наступающую под влиянием необычных патологических условий. В зависимости от скорости этого процесса развивается или обширный острый панкреонекроз с поражением всей железы, или рецидивирующий панкреатит, при котором отмечается очаговый некроз.

В процессе самопереваривания поджелудочной железы принимают участие большинство панкреатических ферментов. Большинство исследователей основную роль отводят трипсину как наиболее активному протеолитическому ферменту, обладающему кроме протеолитической активности способностью активировать другие панкреатические ферменты. Действие трипсина может осуществляться по следующим схемам: расщепление триглицеридов липазой – ацидоз – активация трипсиногена – цепная реакция и активация других ферментов. Под влиянием трипсина при наличии клеточных структур с нарушением метаболизма, особенно с наличием клеточной гипоксии, быстро возникает слизистый отек, переходящий затем в геморрагический. В процессе триптического самопереваривания принимает активное участие эластаза путем лизиса эластичных волокон сосудов паренхимы железы. Под действием эластазы происходит тромбообразование, появляется кровотечение, усиливается геморрагический отек, что способствует самоперевариванию железы.

Имеется много данных об участии гастроинтестинальных гормонов в патогенезе острого и хронического панкреатита. Ряд заболеваний органов пищеварения сопровождается снижением экзокринной деятельности поджелудочной железы по функциональному типу, обусловленным дефицитом эндогенного секретина и холецистокинин-панкреозимина.

Под влиянием дефицита секретина:

· повышается давление в 12-перстной кишке;

· спазмируется сфинктер Одди;

· увеличивается давление в панкреатическом протоке;

· снижается объем панкреатического сока (в основном, за счет жидкой его части);

· снижается секреция бикарбонатов;

· сгущается панкреатический сок и повышается концентрация в нем белка;

· увеличивается вязкость панкреатического сока;

· образуются белковые пробки;

· возникает расширение протоков железы;

· развивается отек поджелудочной железы;

· происходит атрофия ацинарных желез с заменой их соединительной тканью;

· активация протеолитических ферментов и ограниченное самопереваривание железы.

В патогенезе хронического панкреатита также значение имеет активация калликреин-кининовой, свертывающей и фибринолитической систем. Это обусловливает развитие тромбозов, кровоизлияний, некрозов, нарушений микроциркуляции.

 

1234Следующая ⇒

Поделиться: