В сфере поддержки детей и семей с детьми, находящихся в трудной жизненной ситуации

 

 

(Название конкурса Фонда поддержки детей, находящихся в трудной жизненной ситуации)

 

 

Номер заявки: ___________________

Дата приема заявки: _______________

(Номер присваивается при регистрации заявки)

 

ПРОЕКТ

 

«_________________________________________________»

(наименование проекта муниципального образования)

 

 

Паспорт проекта

 

Наименование программы Фонда	«____________________»	Срок начала и окончания реализации проекта	«__»________20__  – «__»________20__
Тематическое направление (при наличии)
Целевая группа
Цель проекта
Задачи проекта	1. 2. 3.
Социальная практика, технология, методика или способ действий, подлежащие внедрению в рамках проекта
Территория реализации проекта
Исполнители  мероприятий проекта
Объем и источники финансирования проекта	Объем средств, необходимых для реализации мероприятий проекта, (всего) – __________ рублей, в том числе: объем средств гранта, запрашиваемых на реализацию мероприятий проекта, – __________ рублей; объем собственных средств заявителя, направляемых на реализацию мероприятий проекта, – ______ рублей; объем привлеченных (благотворительных, спонсорских) средств, поступивших от сторонних организаций или граждан на реализацию мероприятий проекта, – ______ рублей
Наименование программы (комплекса мероприятий, плана, «дорожной карты»), реализуемой на муниципальном уровне, в которую будет включен проект на основании принятия соответствующего нормативного акта
Иная информация о проекте (указывается согласно конкурсной документации)

 

 

______________________________________

(должность руководителя, подписывающего заявку)

 

_________________ (_________________)

    (подпись)              (расшифровка подписи)

М.П.

 

Информация о заявителе

 

Полное наименование муниципального образования
Глава муниципального образования
Полное наименование исполнительно-распорядительного органа (администрации) муниципального образования, действующего от имени муниципального образования
Адрес администрации (место нахождения)
Адрес администрации для отправки корреспонденции[1] (почтовый)
Руководитель заявителя, подписывающий заявку и ответственный за обеспечение реализации проекта (Глава муниципального образования / руководитель исполнительно-распорядительного органа (администрации) муниципального образования, назначаемый на должность по контракту)
Должностное лицо, ответственное за координацию деятельности по реализации проекта (управление проектом) (назначается руководителем заявителя)
Главный бухгалтер администрации
Реквизиты администрации:
ИНН
КПП
ОГРН
ОКПО
ОКТМО
ОКВЭД
Банковские реквизиты:
Наименование получателя
л/с № (указывается л/с заявителя)
Наименование банка
р/с №
корр. счет № (при наличии)
БИК
КБК
Представленность муниципального образования в сети Интернет
Адрес электронной почты
Другая значимая информация

 

Настоящей заявкой подтверждаем, что в отношении (полное наименование заявителя) не принято решение о преобразовании, реорганизации, упразднении или прекращении полномочий.

 

 

______________________________________

(должность руководителя, подписывающего заявку)

 

_________________ (_________________)

  (подпись)              (расшифровка подписи)

М.П.

 

 

Описание проекта

 

Обоснование проблем, требующих решения в рамках проекта
Аннотация проекта
Ресурсное обеспечение проекта
Управление проектом. Риски и меры по их преодолению
Значимость ожидаемых результатов и потенциальные области их применения
Механизм получения и использования средств гранта

 

 

______________________________________

(должность руководителя, подписывающего заявку)

 

_________________ (_________________)

  (подпись)              (расшифровка подписи)

М.П.

 

Показатели эффективности проекта

 

№ п/п

Наименование показателя