Виды кровотечений. Неотложная помощь.
Кровотечение — это излияние крови из разрушенного кровеносного сосуда.
Виды кровотечений
Кровотечения бывают различной силы, которая зависит в основном от вида и калибра поврежденного кровеносного сосуда.
Здесь мы будем говорить в основном о сосудах большого круга кровообращения. В зависимости от вида поврежденного сосуда различают артериальное, венозное, капиллярное и паренхиматозное кровотечения.
Наиболее опасно артериальное кровотечение, т. е. кровотечение из поврежденной артерии. Опасность этого кровотечения и его характер объясняются тем, что в артерии кровь под большим давлением выбрасывается непосредственно из сердца, чем обуславливаются ее пульсация и высокое артериальное давление. Изливающаяся при этом кровь ярко-красного цвета выбрасывается в основном из центрального отрезка артерии сильной пульсирующей струей.
Артериальное кровотечение обычно очень интенсивное, и кровопотеря в короткое время бывает большой. При повреждении крупных артерий в течение нескольких минут может произойти кровопотеря, несовместимая с жизнью. Поэтому для временной остановки сильного артериального кровотечения приходится прибегать к круговому сжатию конечности жгутом (закруткой).
Венозное кровотечение возникает при повреждении вен. Давление в венах значительно меньше, чем в артериях, поэтому кровь вытекает медленней, равномерной и непрерывной струей. Кровь темно-вишневого цвета вытекает плавной струей из периферического отрезка вен. Венозное кровотечение менее интенсивно, чем артериальное, и поэтому реже носит угрожающий характер. Для временной остановки венозного кровотечения, как правило, достаточно наложения давящей повязки на рану. Однако при ранении вен шеи и грудной клетки имеется другая смертельная опасность. В венах шеи и грудной клетки в момент вдоха возникает отрицательное давление, и поэтому при ранении в их просвет может поступить воздух. Пузырьки воздуха, проникнув с током крови в сердце и далее в легочную артерию, могут вызвать ее закупорку (воздушную эмболию) и стать причиной тяжелого осложнения или моментальной смерти.
При повреждении мельчайших кровеносных сосудов-капилляров возникает капиллярное кровотечение. Такое кровотечение наблюдается при неглубоких ранениях, ссадинах. При нормальной свертываемости крови капиллярное кровотечение может прекратиться самостоятельно. Для его остановки достаточна обычная повязка,
Паренхиматозные внутренние органы (печень, селезенка, почки и др.) имеют очень развитую сеть всех видов сосудов. При повреждении этих органов возникает обильное кровотечение, называемое паренхиматозным. Так как сосуды заключены в ткань органа и при ранении не могут спадаться, самостоятельная остановка кровотечения почти никогда не присходит.
Нужно подчеркнуть, что опасность кровотечения из паренхиматозных органов брюшной полости — в их закрытом характере и длительности.
Взрослый человек может совсем не ощущать потери 300—400 мл крови, и в то же время эта кровопотеря для ребенка будет смертельной. Одномоментная потеря половины крови для взрослого (2—2, 5 л) является смертельной, а потеря 1/З ее (1—1, 5 л) очень опасна и проявляется развитием тяжелой картины острого малокровия, выражающейся резким нарушением кровообращения и развитием тяжелого кислородного голодания. Подобное тяжелое состояние может развиться и при меньшей кровопотере, но происшедшей очень быстро. О тяжести состояния больного можно судить не только по количеству излившейся крови, но и по уровню артериального давления.
Симптомы острого малокровия очень характерны и не зависят от того, имеется ли у больного наружное или внутреннее кровотечение. Пострадавший жалуется на нарастающую слабость, головок- ружение, шум в ушах, потемнение и мелькание мушек в глазах, жажду, тошноту, рвоту. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки становятся бледными, черты лица заостряются. Пострадавший заторможен, иногда, наоборот, возбужден, дыхание частое, пульс слабого наполнения, иногда совсем не определяется, артериальное давление низкое. В результате потери крови у больных может наблюдаться потеря сознания, обусловленная обескровливанием мозга, исчезает пульс, не определяется давление, появляются судороги, непроизвольное отделение мочи и кала. Если экстренно не принять соответствующие меры, наступает смерть.
В зависимости от тяжести кровотечения в описанной выше картине острого малокровия можно выделить два синдрома, которые наблюдаются не только при кровопотере, но и при некоторых других состояниях. Речь идет об обмороке и коллапсе.
Обморок. Это внезапно наступившая кратковременная потеря сознания, вызванная острой недостаточностью кровоснабжения головного мозга. Поскольку дело касается кровопотери, обморок может быть относительно ранним ее проявлением. Но, как уже сказано, обморок не является специфическим симптомокомплексом только острого малокровия, он может наблюдаться и при других состояниях, когда имеет место сильный спазм мозговых сосудов (резкая боль, сильное психическое потрясение и т. д.).
Картина обморока довольно характерна. Больной чувствует внезапно наступившее головокружение, потемнение в глазах, тошноту, слабость; затем он теряет сознание. Больной бледен, пульс частый, слабый, иногда нитевидный, дыхание поверхностное. Бессознательное состояние может длиться от нескольких секунд до нескольких минут. Постепенно сознание возвращается, окраска кожи становится нормальной, пульс и дыхание приходят к норме.
Первая медицинская помощь таким больным заключается в следующем. Больной укладывается в положение со слегка опущенной головой и приподнятыми ногами (чем достигается прилив крови к голове). В одежде устраняется все, что мешает свободному дыханию (расстегивается воротничок рубашки, ослабляется пояс и т. д.). Обеспечивается доступ свежего воздуха, дается кислород. Дают вдыхать (с ватки) нашатырный спирт.
В простых случаях эти мероприятия оказываются эффективными. Понятно, что при остром кровотечении главным условием выведения из обморочного состояния является остановка кровотечения.
Коллапс. Это состояние острой сосудистой недостаточности, при которой резко падает тонус сосудистых стенок (паралич сосудов), расширяется сосудистое русло, и как следствие всего этого — катастрофически падает артериальное давление.
Коллапс более грозный синдром, чем обморок, и развивается он в более поздних, чем обморок, стадиях острой кровопотери, когда из-за резкого уменьшения массы циркулирующей крови организм не в состоянии удержать на достаточном уровне артериальное давление и обеспечивать нормальное кровообращение. Коллапс также не является специфическим симптомокомплексом только острой крово- потери. Он может развиваться также при инфекционных заболеваниях, интоксикациях, отравлени
ях, при критическом падении высокой температуры тела.
Наиболее выразительным симптомом коллапса является резкое снижение артериального давления до 70—60 мм ртутного столба (максимальное давление). Пострадавший в прострации. Он бледен, губы сйнюшны. Кожа покрыта липким потом, конечности холодные. Температура тела снижена, пульс частый, малый, мягкий, едва определяется. Вены в спавшемся состоянии. Дыхание частое, поверхностное. Сознание сохранено, но временами может наблюдаться обморочное состояние.
Первая медицинская помощь при коллапсе включает все мероприятия, которые применяются при обмороке. Дальнейшие лечебные мероприятия должны быть направлены прежде всего на остановку кровотечения, на восполнение недостающей крови и жидкости в кровяном русле, которые проводятся в медицинском учреждении.
Временная остановка кровотечения
В порядке оказания первой помощи пострадавшим производится временная остановка кровотечения, осуществляемая следующими способами: придание поврежденной части тела приподнятого положения по отношению к туловищу; прижатие кровоточащего сосуда в месте ранения с помощью давящей повязки; пальцевое прижатие артерии на протяжении; фиксирование конечности в положении максимального сгибания или разгибания; круговое сдавливание конечности жгутом.
Возвышенное положение раненой конечности по отношению к уровню тела значительно уменьшает приток крови к ране, снижает давление в сосудах и создает лучшие условия для образования сгустка крови в ране.
Давящая повязка сдавливает сосуды на месте их повреждения, т.
е. в ране. Она может быть надежным методом временной остановки капиллярного и венозного кровотечения, а также кровотечения из мелких артерий. Поверх раны накладывают несколько слоев асептической марли, тугой комок ваты и туго бинтуют. При этом сдавленные повязкой вены и капилляры быстро тромбируются и таким образом для венозного и капиллярного кровотечения этот метод временной остановки в ряде случаев становится окончательным.
Распространенным способом экстренной остановки кровотечения является способ прижатия артерий на протяжении. Этот способ основан на том, что ряд артерий легко доступен для пальпации и может быть полностью перекрыт прижатием их к подлежащим костным образованиям. Места, наиболее доступные для прижатия крупных артерий, показаны на рисунке. Длительная остановка кровотечения пальцевым прижатием артерии невозможна, так как это требует большой физической силы, утомительно для оказывающего помощь и практически исключает возможность транспортировки. Однако этот способ незаменим для экстренной приостановки кровопотери, так как обеспечивает быструю остановку кровотечения, не нарушая
в то же время асептику раны, и позволяет приготовить все необходимое для более надежной остановки кровотечения (жгут, закрутка и т. д.). Прижать артерию можно большим пальцем, несколькими другими пальцами, кулаком. Особенно легко могут быть прижаты бедренная и плечевая артерии, труднее прижать сонную, подключичную.
Остановку кровотечения фиксацией конечности в положении крайнего сгибания или разгибания применяют во время транспортировки больного в стационар. При ранении подключичной артерии остановить кровотечение удается, если согнуть в локтях руки, максимально отвести назад и прочно фиксировать между собой на уровне локтевых суставов. Подколенную артерию можно пережать при фиксировании ноги с максимальным сгибанием в коленном суставе. Бедренная артерия может быть прижата максимальным сгибанием бедра к животу. Плечевую артерию в области локтевого сустава удается перекрыть максимальным сгибанием руки в локтевом суставе. Во всех этих случаях в соответствующий сгиб предварительно помещается ватномарлевый валик.
Надежно останавливает кровотечение из артерий тугое перетягивание конечности, обеспечивающее перехват всех сосудов выше места ранения. Наибо лее просто это производится с помощью жгута.
На верхней конечности для наложения жгута наиболее удобным местом является верхняя треть плеча, на нижнем — средняя треть бедра, Однако в ряде случаев приходится накладывать жгут и на другие места, но всегда выше раны.
Учитывая отрицательное влияние жгута на нижележащие участки конечности, жгут накладывают как можно ближе к ране. Накладывается жгут при артериальном кровотечении выше места ранения. Наложение жгута показано лишь при сильном артериальном кровотечении из артерии конечности, во всех остальных случаях применять этот способ не следует. Противопоказаниями к наложению жгута являются воспалительные процессы на месте наложения жгута, тромбофлебит и другие заболевания сосудов.
С целью остановки кровотечения было предложено большое количество различных модификаций
жгута, а именно: жгут из резиновой трубки или полоски, матерчатый жгут, жгут-закрутка, резиновый бинт и др.; однако наибольшее распространение нашел эластический жгут Эсмарха (введен в 1873 году). Он представляет собой крепкую резиновую трубку (или полоску) длиной до 1, 5 м, на одном конце которого укреплена металлическая цепочка, на другом — крючок.
Не следует забывать, что жгут-закрутку можно сделать, используя любой подручный материал (бинт, веревка, платок, галстук и др.).
Техника наложения жгута. Для предупреждения ущемления кожи под жгут подкладывают полотенце, одежду раненого и т. д. Конечность несколько приподнимают вверх, жгут подводят под конечность, растягивают и обертывают его вокруг конечности до прекращения кровотечения. Наиболее тугим должен быть первый тур, второй накладывают с меньшим натяжением, а остальные с минимальным. Концы жгута фиксируют с помощью цепочки и крючка поверх всех витков. Ткани должны стягиваться лишь до остановки кровотечения.
При правильном наложении жгута артериальное кровотечение немедленно прекращается, конечность бледнеет (восковая бледность), пульсация сосудов ниже наложенного жгута прекращается. Чрезмерное затягивание жгута может вызвать раз- мозжение мягких тканей (мышц, нервов, сосудов) и стать причиной развития параличей конечностей. Слабо затянутый жгут кровотечение не останавливает, наоборот, создает венозный стаз (конечность не бледнеет, а приобретает синюшную окраску) и усиливает венозное кровотечение, после наложения жгута конечности следует придать возвышенное положение, в ряде случаев целесообразно провести иммобилизацию конечности.
Жгут из подручных средств называется закруткой. Примененный для закрутки предмет свободно завязывают на нужном уровне. В образовавшуюся петлю проводят палку, дощечку и, вращая ее, закручивают петлю до полной остановки кровотечения, после чего палку фиксируют к конечности. Наложение закрутки — довольно болезненная процедура, поэтому под закрутку, особенно под узел, необходимо что-либо подложить.
Как уже говорилось, жгут (закрутка) является хорошим способом быстрой и надежной остановки кровотечения. Он прост и доступен почти в любой обстановке и позволяет транспортировать раненого с кровотечением на большие расстояния.
Вместе с тем жгут, при неправильном применении, таит в себе и много серьезных опасностей.
Главные его опасности состоят в следующем. При слишком тугом затягивании жгут может раздавливать ткани, в том числе нервные стволы, что повлечет за собой параличи и парезы конечностей. При слишком длительном нахождении на конечности, препятствуя проникновению крови в периферическую часть ее, жгут может способствовать развитию в ней инфекции; в холодное время — развитию отмораживания, и в конечном счете он может вызвать омертвление тканей ниже перетяжки. Кроме того, жгут вызывает значительную болезненность, а при быстром снятии его можно получить значительную интоксикацию вследствие массивно го поступления токсинов из обескровленной части конечности (так называемый «турникетный шок»).
Для предупреждения или снижения этих опасное тей необходимо выполнять определенные правила: жгут (закрутка) должен применяться лишь при сильном артериальном кровотечении, которое нельзя остановить другими способами; жгут следует накладывать по возможности ближе к ране, чтобы ниже его оставалась как можно меньшая часть конечности;
затягивать жгут следует лишь до прекращения кровотечения (до прекращения пульса к периферии от жгута); время нахождения жгута должно быть строго ограничено: летом — до 1, 5—2 часов, зимой — до 1—1, 5 часов, у детей — до 1 часа, в течение этого времени должны быть приняты все меры к тому, чтобы доставить раненого в медицинское учреждение для окончательной остановки кровотечения; летом, через каждый час, а зимой через полчаса, предварительно пережав артерию пальцами выше ранения, необходимо ослабить жгут на несколько минут и наложить его вновь несколько выше или ниже, чем он был раньше; категорически запрещается закрывать жгут повязкой, косынкой, одеждой и т. д.
