|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
|
|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В РАБОТЕСтр 1 из 4Следующая ⇒
Каревой Татьяны Алексеевны г. ЮЖНО - САХАЛИНСК 2002 год АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ
Карева Татьяна Алексеевна, 1959 года рождения, работает в отделении функциональной и ультразвуковой диагностики Городского диагностического центра с 199О года. Прошла специализацию по функциональной диагностике и эхокардиографии на базе областной больницы и приступила к практической деятельности. В дальнейшем проходила усовершенствование на циклах функциональной и ультразвуковой диагностики на базе РМАПО г. Москвы и Медицинской Академии г. Новосибирска, , Санкт –Петербурга.. За время работы проявила себя как квалифицированный и инициативный специалист, постоянно совершенствующий свои знания и практические навыки. На достаточно высоком уровне владеет всеми основными методами ультразвуковой диагностики, как: эхотомоскопия органов брюшной полости, ультразвуковое исследование почек и малого таза, надпочечников, щитовидной железы, эхокардиография. Освоила исследования: допплеровское исследование сердца ультразвуковое исследование органов малого таза, исследование глазных яблок и молочных желез, в том числе трансвагинальное, вазографию с допплерографией, новые программы по оценке скоростных показателей в диагностике пороков сердца. Проявляет творческую инициативу в работе, освоила работу на персональном компьютере. Пользуются статистическими и исследовательскими компьютерными программами. Постоянно проводит анализ своей работы, проявляет высокую ответственность в работе, пользуется в коллективе авторитетом и уважением, неоднократно поощрялась администрацией за успехи в работе. Является одним из ведущих специалистов в отделении по методикам ультразвукового исследования в кардиологии. Имеет сертификат специалиста по специальности «Функциональная диагностика» и «Ультразвуковая диагностика» Постоянно замещает заведующую отделением Губину С.В на время ее отпуска или учебы (за это время проводит координацию работы отделения, выходы в поликлиники города) Администрация Городского диагностического центра просит аттестовать Кареву Татьяну Алексеевну как врача по функциональной диагностике высшей квалификационной категории.
ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ . После окончания Владивостокского государственного медицинского института в 1983 году была направлена в распоряжение Сахалинского городского отдела здравоохранения. С 1983 года по 1985 годы проходила интернатуру по терапии на базе Городской больницы г. Южно- Сахалинска. По окончании интернатуры была направлена на работу в поликлинику №1 г. Южно- Сахалинска в качестве участкового терапевта, в 1987 году работала врачом – физиотерапевтом в санатории неврологического профиля « Горняк» г. Южно- Сахалинска, где трудилась до апреля 1990года. В этом же году была приглашена на работу в Городской диагностический центр в отделение функциональной диагностики и УЗИ., где работаю по настоящее время. В 1990 году прошла специализацию на базе областной больницы по функциональной диагностике. В 1991 году прошла усовершенствование на базе ГИДУВ г.Новокузнецка по теме « Клиническая электрокардиография», а в 1994 году усовершенствование по «клинической эхокардиографии» на базе ЦИУ врачей г. Москвы, в 1998 году была на специализации в Российском научно- методическом центре восстановительного лечения детей с ДЦП Минздрава России в целях овладения клинической электромиографией. В 2000 году в апреле была на повышении квалификации на двухмесячном цикле «Функциональная диагностика» на базе Санкт-Петербургской академии последипломного образования, в октябре этого же года была на повышении квалификации на выездном цикле Новосибирской медицинской академии по теме «Ультразвуковая диагностика». Имею сертификаты специалиста по функциональной диагностике и по ультразвуковой диагностике За время работы освоила следующие методики: – Ультразвуковая диагностика: исследование органов брюшной полости, органов малого таза, почек и надпочечников, щитовидной железы, молочных желез, лимфатических узлов, глазных яблок, эхокардиоскопию с допплерографией, магистральных сосудов. – Электоркардиография. – Электоэнцефалография. – Реография и пальцевая плетизмография. – Спирография. – Сегментарная объемная сфигмография. Структура городского диагностического За 1999-2001 гг.
Динамика эхокардиоскопий
Применение допплеровских программ с определением скоростных показателей позволило значительно улучшить диагностику пороков сердца, особенно трудно выявляемы аортальные стенозы и недостаточности атеросклеротического генеза.
СОСУДИСТОЕ НАПРАВЛЕНИЕ: Применяется для диагностики заболеваний нижних и верхних конечностей, трофоневрозов, болезни и синдрома Рейно, вибрационной болезни, для дифференциальной диагностики функциональных и органических заболеваний сосудов с помощью функциональных и фармакологических проб. Несмотря на то, что объемная сфигмометрия является одним из старых методов обследования, она не потеряла своей актуальности. В городском диагностическом центре используется в основном объемный пульс верхних и нижних конечностей.Оценивается объем кровотока и форма кривой.Метод очень хорош для оценки состояния кровотока в конечностях при облитерирующих заболеваниях сосудов \атеросклероз, эндартериит\.С помощью этого обследования выявляются такие изменения, как снижение эластичностии сосудов, гипертонусартерий, определяется тип кровотока на исследуемом участке \магистральный или коллатеральный\ и уровень поражения сосуда Фактически дублирует объемную сфигмографию реовазография верхних и нижних конечностей. Реовазография – это регистрация сопротивления, меняющегося в различные фазы сердечного цикла, в связи с изменением кровенаполнения. Эти методы уточняют и дополняют друг друга, но реовазография не может быть использована при нарушении трофики конечности, так как в этом случае пораженный участок плохо пропускает ток высокой частоты и, соответственно, снижается качество записи кривой. В таких случаях объемная сфигмография является методом выбора.В последние годы стало проводиться триплексное ультразвуковое исследование сосудов, это очень длительное исследование, поэтому проводиться неясным больным и при направлении больных на консультацию к сосудистому хирургу или в центральные медицинские центры.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ СОСУДОВ БРАХИОЦЕФАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. Этот метод начал применяться в отделении под руководством зав.отделенем Пай С.В с 1997 года.Это обследование позволяет оценит тип кровотока на всем протяжении верхних и нижних конечностей, определить % стенозирования сосуда, уровень окклюзии артерии. Метод хорошо коррелирует с объемной сфигмографией. Было отмечено, что при снижении объема кровотока на сфигмограмме без изменения формы кривой при допплерографическом исследовании регистрируется магистрально измененный кровоток, характерный для стеноза 50 %, т.е гемодинамически незначимый стеноз. Если же снижение кровотока на сфигмограмме сопровождается изменением формы кривой, то и изменения, выявленные при допплерографии более выражены – это может быть стеноз более 75% или окклюзия сосуда с появлением коллатерального кровотока ниже места окклюзии. При исследовании сосудов шеи изменения могут быть выявлены уже при 2 –мерном ультразвуковом сканировании в виде патологической извитости сосуда, аневризмы, атеросклеротических изменений \появление пристеночных атероматозных бляшек, в той или иной степени, вдающихся в просвет сосуда.\ Допплерография в этих случаях служит для изучения состояния кровотока на участках, недоступных локации в 2 – мерном режиме и для определения функционирования коллатералей. Следует подчеркнуть, что информативность этого метода обследования прямопропорциональна опыту врача, проводящего исследование.Чем более опытен врач, тем больше информации он может почерпнуть из полученных результатов, а кроме того и сама процедура займет значительно меньше времени, чем у начинающего исследователя. Нельзя не упомянуть, что информативность метода будет значительно выше, а временные затраты ниже и в том случае, если лечащим врачом будут четко сформулированы интересующие его вопросы и перед исследователем поставлены конкретные задачи Нами в отделении за отчетный период проведено 180 УЗДГ сосудов, лично мной 36 ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ: Исследование функции внешнего дыхания – объем исследований небольшой относительно общего объема работы отделения. По назначению врача проводятся функциональные пробы, для определения эффективности лечения. Спирография проводится на спирографе « Пулма», производства Венгрия. Оцениваются такие показатели как жизненная емкость легких, форсированная жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха, максимальная объемная скорость и максимальная скорость на различных уровнях бронхиального дерева. Жизненная емкость легких – ЖЕЛ – позволяет определить состояние самой легочной ткани и оценить наличие или отсутствие изменений по рестриктивному типу. С помощью объема форсированного выдоха оценивают бронхиальную проходимость, т.е. изменения обструктивного типа. Такие же показатели как объемная скорость - МОС 25-50-75 позволяют определить уровень поражения бронхиальной проходимости МОС 25 отражает бронхиальную проходимость по бронхам крупного калибра, МОС-50 –по бронхам среднего калибра и МОС 75 – отражает состояние бронхов мелкого калибра. Спирография проводится всем пациентам поликлиник города и городского диагностического центра, по направлениям врачей. Обследуются все нуждающиеся, диспансерная группа больных, а также лица, работающие на вредном производстве при проведении ежегодных профилактических осмотров. По показаниям проводится проба с бронхолитиками За отчетный период всего сделано 311 спирографий, мной. 62
НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ: В последний год освоен метод дуплексного сканирования сосудов головного мозга, но пока широкого применения не нашел, так как метод трудоемкий и ставки на это исследование не выделены. ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ проводится в нашем отделении с 1989 года. Сущность этого метода заключается в выявлении патологического очага в коре и подкорковых структурах головного мозга и уточнении их локализации. На локализацию патологического очага указывают отведения, в которых регистрируется патологическая активность. Электроэнцефалография достаточно информативна и характерна при таком заболевании как эпилепсия. Очаг эпиактивности проявляется на ЭЭГ в виде пиков \ спайков\, острых волн, комплексов пик-волна и острая- медленная волна.. Кроме типичной эпиактивности существуют так называемые условно – эпилептиформные феномены, которые расцениваются как признаки снижения порога судорожной готовности.. К этим феноменам относятся гиперсинхронный заостренный альфа- ритм, гиперсинхронный бета – ритм и дельта-ритм. Но выявления очага эпиактивности, не являются 100 %, особенно, если ЭЭГ снята в межприступный период. Иногда ЭЭГ может оказывать помощь в выявлении поверхностно расположенного очага поражения \ опухоль, абсцесс, область ушиба мозга, зона инфаркта \ Сам патологический очаг электрическую активность не генерирует и характеризуется зоной электрического молчания. Патологические изменения обусловливаются перестройкой активности, прилегающей к очагу ткани и характеризуется ограниченной областью патологической медленноволновой активности. Отдифференцировать чем именно обусловлена патологическая активность по ЭЭГ не представляется возможным Глубокорасположенные и медленно растущие опухоли могут по ЭЭГ не проявиться. За отчетный период в отделении сделано и расшифровано 2260 ЭЭГ, мною –452 ЭЭГ
АНАЛИЗ СОПОСТАВЛЕНИЯ ДАННЫХ ЭХОКАРДИОГРАФИИ И ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ АНЕВРИЗМОЙ СЕРДЦА Электрокардиографическим данным принадлежит, как правило, важнейшая роль в диагностике инфаркта миокарда, определение его локализации и размеров. При достаточно больших размерах инфаркта миокарда часто подвергающийся миомаляции участок теряет сократительную способность, истончается и выбухает во время каждой систолы.Если не происходит разрыва миокарда, то образуется аневризма сердца. Аневризмы левого желудочка возникают намного чаще, чем правого, при этом в области верхушки и передней стенки левого желудочка формируется около 80 % аневризм. Аневризмы сердца сердца обнаруживаются у 15% – 20 % больных, переживших острый период инфаркта миокарда. Развиваясь в остром и подостром периоде инфаркта миокарда аневризма затем стабилизируется в размерах, ее стенка укрепляется за счет рубцовой соединительной ткани, некоторую благоприятную роль может играть и столь частый в области аневризмы пристеночный тромбоз, благодаря которомут может и уменьшиться объем аневризматического мешка. В зависимости от стадии инфаркта миокарда различают острую, подострую и хроническую аневризму сердца. В зависимости от характера выпячивания стенки левого желудочка различают “ диффузные” \ “плоские” \ и мешотчатые аневризмы. Последние имеют тенденцию к увеличению, более значимы для гемодинамиики и – в остром и подостром периоде – увеличивается опасность возникновения разрыва миокарда. Аневризма сердца ухудшает гемодинамику \ при каждой систоле часть крови поступает в аневризматическое выпячивание\ и увеличивает опасность развития тромбоэмболий, поскольку в ней, как правило, образуются тромботические массы. Возникновению аневризм могут способствовать такие факторы, как сохраняющаяся артериальная гипертензия, чрезмерная физическая активность больного в острой и подострой стадии инфаркта миокарда, но решающую роль играют размеры и глубина некроза. В области некроза образуется электрически пассиваная соединительная ткань, условия регистрации потенциала сердечной мышцы остаются близкими к тем, которые имели место в остром периоде заболевания. Соответственно, при формировании аневризмы, не происходит характерной динамики ЭКГ, “ застывшей” на острой или начале подострой стадии инфаркта миокарда. Как правило, в нескольких отведениях регистрируется комплекс QS или Qr \ распостраненный трансмуральный инфаркт \, но наиболее доказателен сохраняющийся при этом подъем сегмента ST с формированием отрицательного зубца Т или без него. Подъем сегмента ST может быть небольшим, но постоянным в течении многих лет. Если аневризма расположена в области передней стенки или верхушки левого желудочка непосредственно над областью патологической пульсации регистрируется комплекс QRS. Однако не всегда признаки аневризм – «застывшая» картина острого или подострого инфаркта миокарда, признаки рубцовых изменений и аневризмы также могут быть одинаковыми. Достаточно большие аневризмы преимущественно захватывающие верхушку и боковую стенку левого желудочка диагносцируются при обычной рентгенографии. Зона парадоксальной пульсации и их динамика может быть выявлены у значительной части больных с помощью эхокардиографии. Эхокардиография стала одним из предпочтительных методов выявления желудочковой аневризмы после инфаркта миокарда. В некоторых случаях возможности эхокардиографии по выявлению аневризмы выше, чем ангиография. Аневризмы чаще вызывают передние инфаркты миокарда. Другой характеристикой аневризмы является патологический кровоток. В частности, допплеровсоке исследование показывает циркуляцию кровотока в большой акинетичной и дискинетичной аневризме. Обычно рядом с большими акинетичными сегментами встречается спонтанное эхоконтрастрирование. Патологический поток может быть предвестником тромбов. Аневризма - это фактически конечный результат распостраненного инфаркта миокарда. Хотя большиство аневризм находится в верхушке и является результатом инфаркта миокарда передней стенки, встречаются и аневризмы, сочетающиеся со стенозированием задней нисходящей коронарной артерии и нижним инфарктом. Когда аневризма включает большую часть левого желудочка, а оставшаяся мышца растягивается, возникает ишемическая кардиомиопатия. Эхокардиография может выявит различные аневризмы желудочков. Одним из главных преимуществ эхокардиографии является то, что оценивается толщина стенки. Таким образом, можно оценить как и истончение стенки так и ее растяжение. Определение аневризмы может быть спорным – ангиографически она выглядит как систолическое или диастолическое выбухание контура. Часть этого выбухания может просто быть уменьшением мышечной ткани, а не истнинным расширением и выбузанием эпикарда. Эхокардиография позволяет дифференцировать простое уменьшение ткани и фактическое выбухание стенок желудочка. Кроме выявления аневризмы и ее размеров эхокардиография позволяет оценить не вовлеченный в аневризму миокард желудка. Сначала для оценки состояния базальных отделов использовались данные эхокардиограыии в М – режиме, чтобы предсказать, сможет ли пациент выдержать аневризмэктомию.Современные данные, использующие измерения базальных отделов в двухмерной эхокардиографии, подтврдили эти наблюдения. Не явилось неожиданностью то, что у пациентов с верхушечной аневризмой эхокардиографичесике изменения базальных отделов имеют большие прогностические значения. чем фракция выброса. Кроме того двухмерные измерения по малым диаметрам, которые по существу оценивают левый желудочек без аневризм, могут быть важны для решения вопроса о лечении пациентов с аневризмой желудочков. Для проведения анализа сопоставления данных электрокардиографии и эхокардиографии мною взято 100 историй болезни с заболеваними сердечно-сосудистой системы и 15 амбулаторных карт, больных состоящих на “Д” учете по заболеваниям сердца, из них отобрано 7 историй болезни и 9 амбулаторных карт с Диагнозом ИБС. Постинфарктный кардиослероз. Хроническая аневризма сердца. Всего к анализу подготовлено 16 случаев из них 6 случаев с переднераспостраненными инфарктами миокарда и аневризмой в области верхушки, 3 случая с рубцовыми измененями верхушки и боковой стенки по ЭКГ, при эхокардиографии – аневризма в области верхушки, 7 случаев с нестабильностью коронарного кровотока и аневризмой в области верхушки по эхокардиографии.
При данном анализе удалось выявить, что у 62% обследованных больных данные эхокардиографии и электрокардиографии совпадают, а в 38 % случаев совпадений не выявлено
ВЫВОДЫ
· Электрокардиографические данные не являются ни абсолютно доказательными, ни обязательными признаками аневризмы сердца и могут явиться причиной ее гипер – или гиподиагностики.
· По данным электрокардиографии одинаковые признаки могут быть при рубцовых изменениях и при хронической аневризме сердца.
· Эхокардиография является наиболее достоверным и предпочтительным методом в выявлении хронических аневризм сердца
АНАЛИЗ ВЫЯВЛЯЕМОСТИ ИНФАРКТА МИОКАРДА МЕТОДОМ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ.
В течение нескольких лет: с 1994 года по 2001 г.мною совместно с ординаторами кардиологического отделения городской больницы г. Южно-Сахалинска проводился анализ выявляемости острого инфаркта миокарда методом электрокардиографии. Для этого сравнивались электрокардиограммы умерших больных от инфаркта миокарда с результатами патологоанатомического вскрытия.
Всего анализируемых случаев 213, результаты представлены в таблице:
Процент выявляемости острого инфаркта миокарда достаточно высокий: по данным Орлова В.В- выявляемость острого инфаркта миокарда 80%, по Глуховой А.П и Соколовой Р.И. (1977 г.)- 81%, Добровская А.И. (1977г.) 80-93%. Достаточно высокий процент выявляемости острого инфаркта миокарда связываю с клинико-морфологическим подходом к диагностике этого заболевания, возможностью круглосуточного мониторинга ЭКГ, динамического исследования кардиоспецифических ферментов, наличием ЭКГ архива в больнице у большинства больных с хроническим ИБС, хороши знанием ординаторами отделения ЭКГ картины инфаркта миокарда. Из невыявленных инфарктов наибольшее количество-повторных, диагностика которых наиболее затрудна из-за наличия на них рубцовых изменения, блокад, гипертрофий миокарда и более стертая клиника хронической ИБС.Это видно из таблицы:
Из невыявленных впервые перенесенных инфарктов - не выявлено 4 крупноочаговых: один случай артефактов записи ЭКГ у больной в реанимационном отделении с острым нарушением мозгового кровообращения, у больной был выраженный тремор конечностей, запись ЭКГ была сильно искажена; у 2 больных была ЭКГ негативная форма инфаркта, причем в одном из них диагноз инфаркта был установлен клинически. И в последнем случае была атипичная ЭКГ картина острого изолированного инфаркта папиллярной мышцы левого желудочка. Во всех стальных случаях диагностика инфаркта была затруднена всвязи с выраженной сопутствующей патологией на ЭКГ. Интересным представляется точность диагностики локализации инфаркта миокарда:
13 случаев не вошли в эту таблицу так как по ЭКГ локализацию очаговых поражений определить было трудно. Из таблицы видно, что наиболее трудно определить локализацию задних инфарктов. При передне-задних инфарктах обычно определяется инфаркт только одной из стенок. В литературных источниках указывается, что по ЭКГ точно определить локализацию и распространенность зоны некроза определить не всегда удается, нет строгого параллелизма в локализации зоны некроза и отражением ее на ЭКГ из-за индивидуальных особенностей пациента, особенностей позиций и поворотов сердца, наличия блокад. Но материал интересен для личной практики и анализа своих ошибок. Выводы
1. Служба функциональной и ультразвуковой диагностики г. Южно-Сахалинска развивается на основе приказов МЗ РФ и департамента здравоохранения области и города. 2. Материальная база службы за анализируемый период несмотря на финансовые трудности здравоохранения значительно выросла: все крупные поликлиники: №1, №2 и №4, городская больница - имеют ультразвуковую аппаратуру. 3. Объем работы во всех лечебно-профилактических учреждениях выполняется на все штатные ставки и перевыполняется, используется метод коллективного подряда для выполнения объема работы свободных ставок. 4. Активно проводится учеба кадров: за последние 3 года проучено16 врачей и 7 медсестер, значительную помощь в обучении медперсонала оказывают выездные циклы центральных институтов и академий последипломного образования врачей. 5. Используются современные методы исследования, активно внедряются новые методы: за анализируемый период внедрен ультразвуковой метод исследования сосудов, освоены допплеровские анализы скоростных показателей кровотоков. 6. Проводится постоянно анализ количественных и качественных показателей, верифицируется диагностика заболеваний, результаты докладываются ежегодно на отчетных общегородских и больничных конференциях, всего за анализируемый период проведено 3 отчетных конференции и 7 по различным специальным темам. 7. Постоянно ведется организационно-методическая работа по стабилизации потоков направления на исследования, уменьшению дефектов направлений на исследования и анализу ошибок в работе. 8. Научная организация труда повышает эффективность работы службы функциональной и ультразвуковой диагностики города. Задачи 1. Важной задачей работы службы функциональной и ультразвуковой диагностики является своевременная замена устаревшей аппаратуры на более новую и современную, от чего зависит уровень развития службы, а так как аппаратура дорогостоящая, необходимо концентрировать наиболее сложные и дорогостоящие аппараты на базе одного учреждения, которым для города Южно-Сахалинска является Городской диагностический центр. 2. Сохранить принципы организации службы, сохранить темпы и активность проведения обучения персонала и своевременного внедрения новых методов работы. 3. Наиболее важной задачей на данном этапе для дальнейшего успешного развития функциональной и ультразвуковой диагностики является автоматизация рабочих мест: приобретение недостающего количества персональных компьютеров и создание локальных компьютерных сетей в лечебно-профилактических учреждениях и объединение их в общегородскую сеть. 4. Продолжать развитие служб функциональной и ультразвуковой диагностики в поликлиниках для проведения массовых и наиболее часто применяемых методов исследования, проводить в отделении функциональной диагностики Городского диагностического центра наиболее сложные и более современные методы исследования. 5. Продолжить аналитическую работу по анализу ошибок в диагностике и по внедрению современных новых методов обследования. 6. Совершенствовать принципы организации страховой медицины. 7. Необходимо расширять отделения функциональной диагностики и УЗИ в Городском диагностическом центре со специализацией специалистов по более узким профилям.
Использование новых методик в диагностике
За отчетный период мною использовались следующие новые методики: - Трансвагинальное исследование при гинекологических заболеваниях. - Цветное допплеровское картирование при осмотре узловых образований щитовидной железы. - Цветное допплеровское картирование при осмотре и уточнении патологических изменений в почках и печени - Допплеровское исследование магистральных сосудов - Использование дуплексных и триплексных программ для характеристики потоков и камер сердца.
Больная С., 21 год, с диагнозом энтеровирусная инфекция с явлениями менингизма, была направлена на УЗИ сердца ноябре 1999 года, после осмотра ей дано ультразвуковое заключение: Пролапс передней створки митрального клапана 1ст. митральная регургитация, гемодинамически незначимая. Далее больная обследована в г. Новосибирске в кардиологическом отделении ГУ ДКБ, где ей было проведена чрезпищеводная эхокардиоскопия: были выявлены признаки вальвулита и свежие вегетации на некоронарной створке аортального клапана. Данная патология при обычной Эхокардиографии может быть не видна, что указывает на ограниченные возможности ее. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2019-10-04; Просмотров: 222; Нарушение авторского права страницы
