Анкета Участника (Форма 2 ) 1)

⇐ ПредыдущаяСтр 10 из 14Следующая ⇒

№ п/п	Наименование	Сведения об Участнике
1.	Организационно-правовая форма и наименование фирмы - Участника, дата регистрации
2.	Адрес местонахождения
3.	Почтовые адреса
4.	Фактический адрес
5.	Должность, Ф.И.О., избранного (назначенного) на должность единоличного исполнительного органа юридического лица, либо иного лица, имеющего право без доверенности действовать от имени данного юридического лица
6.	Телефоны Участника (с указанием кода города)
7.	Факс Участника (с указанием кода города)
8.	Адрес электронной почты Участника, web-сайт
9.	ИНН/КПП Участника
10.	Банковские реквизиты (наименование и адрес банка, номер расчетного счета Участника в банке, телефоны банка, прочие банковские реквизиты
11.	Учредители (перечислить наименование или организационно-правовую форму или Ф.И.О. всех учредителей, чья доля в уставном капитале превышает 10%)
12.	Филиалы: перечислить наименования и почтовые адреса
13.	Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальных предпринимателей (дата, номер, кем выдано)
14.	Фамилия, Имя и Отчество ответственного лица Участника с указанием должности и контактного телефона
15.	Сведения о необходимости одобрения заключения сделки уполномоченными органами управления Участника/Заказчика
16.	Принадлежность к субъектам малого и среднего предпринимательства в соответствии с законодательством Российской Федерации

Руководитель организации __________________ /_______________(ФИО)

м.п. Дата /____ /_________

Информация о цепочке собственников, включая бенефициаров (в том числе конечных) (Форма 2.1)1)

_______________________________________________

(наименование организации, предоставляющей информацию)

Наименование контрагента (ИНН, вид деятельности)

Информация о цепочке собственников, включая бенефициаров
(в том числе конечных)

Информация о подтверждающих документах (наименование, реквизиты и т.д.)

ИНН

ОГРН

Наименование краткое

Код ОКВЭД

Фамилия, имя, отчество руководителя

Серия и номер документа, удостоверяющего личность руководителя

№

ИНН

ОГРН

Наименование/ФИО

Адрес регистрации

Серия и номер документа, удостоверяющего личность (для физического лица)

Руководитель/ Участник/ акционер/ бенефициар

Руководитель организации /_______________(ФИО)

м.п. Дата_______ /______ /

______________________ «Наименование Участника»

Согласие на обработку и передачу своих персональных данных в АО «Газпром космические системы» для последующей передачи в ПАО «Газпром», Минэнерго России, Росфинмониторинг, ФНС России, Экспертам и Заказчикам по Запросу предложений № ______________________ (Форма 2.2).

Я ___________________________________________________________________________

проживающий по адресу: ____________________________________________________________

паспорт серии___________№____________, выдан_______________________________________

__________________________________________________________________________________

(орган, выдавший паспорт / дата выдачи)

в соответствии с Федеральным законом «О персональных данных» своей волей и в своем интересе выражаю АО «Газпром космические системы», зарегистрированному по адресу: 141112, Московская область, г. Щелково, ул. Московская, д. 77Б, согласие на обработку и передачу своих персональных данных в АО «Газпром космические системы» для последующей передачи в ПАО «Газпром», Минэнерго России, Росфинмониторинг, ФНС России, Экспертам и Заказчикам по Запросу предложений № ___________________________ моих персональных данных.

Согласие вступает в силу со дня передачи мною в АО «Газпром космические системы» моих персональных данных и действует до окончания срока действия Заявки.

«___»______________20__г. _____________________________

(подпись, расшифровка подписи)

Приложение 3 к письму о подаче Заявки на участие в Запросе предложений

№ ______________________________________________

_________________________ «Наименование Участника»

Справка об объеме поставок Товара (Форма 3 ) 1)

Год	Годовой объем поставок Товара, (руб. с НДС)	Годовой объем поставок аналогичного Товара (руб. с НДС)	Годовой объем поставок подобного Товара для ПАО «Газпром» и его дочерних обществ (руб. с НДС)



Текущий год	за завершившийся период текущего года

Руководитель организации /_______________(ФИО)

м.п. Дата ___/___/______

Приложение 4 к письму о подаче Заявки на участие в Запросе предложений

№ ____________________________________________________

_________________________ «Наименование Участника»

Справка об опыте выполнения поставок товара, подобного предмету закупки (Форма 4 ) 1)

№ п/п	Предмет договора поставки	Наименование товара в составе договора поставки, подобного предмету закупки	Код(ы) ОКПД2 Товара, подобного предмету закупки	Место поставки	Наименование заказчика, адрес и контактный телефон/факс заказчика/ контактное лицо	Сумма всего договора поставки/ сумма договора поставки товара, подобного предмету закупки в рублях (в т.ч. НДС)	Дата заключения/ завершения договора (месяц, год, % выполнения)	Статус Участника (производитель/ поставщик/ субпоставщик)	Сведения о претензиях Заказчика к выполнению обязательств по договору	Реквизиты положительного отзыва (письма) №___ дд.мм.гггг2)
1.	1	2	4	5	6	7	8	9	10	11
2.
3.
…

Руководитель организации __________________ /_______________(ФИО)

м.п. Дата / /

Приложение 5 к письму о подаче Заявки на участие в Запросе предложений

№ ___________________________________________________

_________________«Наименование Участника»

⇐ Предыдущая 5 6 7 8 91011 12 13 14 Следующая ⇒