Этапы внутренней и внешней экспертиз

21. Этапы экспертизы:
1) анализ учетной и отчетной документации субъекта здравоохранения проводится с целью сравнительного анализа показателей деятельности субъекта здравоохранения за определенный период работы, с показателями за предыдущий период работы, а также с республиканскими и областными показателями состояния здоровья населения;
2) проведение клинического аудита путем изучения подробного ретроспективного и/или текущего анализа проведенных лечебно-диагностических мероприятий на предмет их соответствия установленным стандартам в области здравоохранения;
3) определение степени удовлетворенности граждан уровнем и качеством оказываемых медицинских услуг проводится путем анкетирования пациентов и (или) их родственников и по количеству обоснованных обращений граждан на деятельность субъекта здравоохранения;
4) анализ и обобщение результатов экспертизы;
5) принятие мер, направленных на устранение и предупреждение выявленных недостатков по результатам внутренней экспертизы.
22. Экспертиза осуществляется путем проведения:
1) текущего анализа, в ходе которого изучается медицинская документация пациентов, получающих медицинские услуги на момент проведения экспертизы;
2) ретроспективного анализа, в ходе которого изучаются медицинская документация пациентов, получивших медицинские услуги на момент проведения экспертизы.
23. При проведении анализа медицинской документации оценивается:
1) качество сбора анамнеза;
2) полнота и обоснованность проведения диагностических исследований;
3) правильность, своевременность и обоснованность выставленного клинического диагноза в течение первых трех дней с учетом результатов проведенных исследований до госпитализации;
4) обоснованность нахождения на лечении, получения медицинских услуг в данной форме (амбулаторно-поликлинической, стационарной, стационарозамещающей);
5) своевременность и качество консультаций специалистов;
6) объем, качество и обоснованность проведения лечебных мероприятий, в том числе диспансерных, профилактических и реабилитационных;
7) развитие осложнений после медицинских вмешательств;
8) достигнутый результат;
9) качество ведения медицинской документации.
На уровне амбулаторно-поликлинической помощи дополнительно оцениваются диспансерные, профилактические и реабилитационные мероприятия.
24. Качество сбора анамнеза оценивается по четырем критериям:
1) отсутствие сбора анамнеза;
2) отсутствие системности сбора с частичными или полными упущениями по основным составляющим (аллергологическая часть, гемотрансфузионная часть, перенесенные заболевания, лекарственная часть, отягощенная наследственность);
3) при полном сборе анамнеза отсутствие выделения существенных деталей, имеющих важное значение в трактовке данного случая;
4) некачественный сбор анамнеза явился причиной тактических ошибок, повлекших возникновение осложнений.
25. При оценке соответствия диагностических исследований учитываются пять критериев:
1) диагностические мероприятия и обследования не проводились;
2) диагностические мероприятия имеют неправильную трактовку или отсутствуют, что приводит к неправильной постановке диагноза и подбору тактики лечения;
3) не проведены диагностические исследования, предусмотренные протоколами диагностики и лечения заболеваний;
4) имеется чрезмерный набор диагностических процедур и дополнительных исследований с высоким, неоправданным риском для состояния здоровья пациента;
5) имеется чрезмерный набор диагностических процедур и дополнительных исследований, приведший к необоснованному удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения, и не принесший информацию для постановки правильного диагноза.
Объективные причины непроведения диагностических процедур и мероприятий, необходимых в соответствии с требованиями протоколов диагностики и лечения заболеваний, такие как отсутствие оборудования, недостаточная квалификация врача, затруднение проведения диагностических исследований из-за крайней тяжести состояния больного и экстренных показаний к реанимационным мероприятиям или оперативному пособию, отражаются в результатах экспертизы. Проводится оценка влияния невыполнения стандарта по обследованию на последующие этапы оказания медицинских услуг.
26. Оценка правильности и точности постановки клинического диагноза проводится по четырем критериям:
1) диагноз поставлен неправильно или отсутствует, в том числе диагноз неполный, не соответствует международной классификации болезней или общепринятым классификациям;
2) не выделен ведущий патологический синдром, определяющий тяжесть течения заболевания, не распознаны сопутствующие заболевания, а также осложнения;
3) диагноз правильный, но неполный, не выделен ведущий патологический синдром, выделены осложнения, но не распознаны важные для исхода сопутствующие заболевания;
4) диагноз основного заболевания правильный, однако, не диагностированы сопутствующие заболевания, важные для результата лечения.
Объективные причины неправильной и (или) несвоевременной диагностики, такие, как атипичное течение основного заболевания, бессимптомное течение тяжелого сопутствующего заболевания, редко встречающиеся осложнения и сопутствующие заболевания, отражаются в результатах экспертизы. Проводится оценка влияния неправильной и (или) несвоевременной постановки диагноза на последующие этапы оказания медицинских услуг.
27. Оценка своевременности и качества консультаций специалистов осуществляется по четырем критериям:
1) консультации не проведены, что привело к ошибочной трактовке симптомов и синдромов, которые отрицательно повлияли на исход заболевания;
2) консультации проведены вовремя, но мнение консультанта не учтено при постановке правильного диагноза, что частично повлияло на исход заболевания;
3) консультации проведены вовремя, мнение консультанта учтено при определении правильного диагноза, но не выполнены рекомендации консультанта по лечению, что частично повлияло на исход заболевания;
4) мнение консультанта ошибочно, что повлияло на исход заболевания.
В случаях проведения консультаций с опозданием, проводится оценка объективности причин несвоевременной консультации и влияния несвоевременной постановки диагноза на последующие этапы оказания медицинских услуг.
28. Оценка назначенных лечебных мероприятий проводится по следующим критериям:
1) отсутствие лечения при наличии показаний;
2) лечение назначено без показаний;
3) при лечении назначены малоэффективные лечебные мероприятия без учета особенностей течения заболевания у данного пациента, сопутствующих заболеваний, осложнений;
4) лечебные мероприятия выполнены не полностью, без учета функциональной недостаточности органов и систем, особенностей механизма действия лекарственных веществ;
5) преждевременное прекращение лечения при недооценке клинического эффекта и/или утяжелении течения заболевания, кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента;
6) значительное отклонение от протоколов диагностики и лечения заболеваний, наличие полипрагмазии без тяжелого побочного действия лекарств и развития нового патологического синдрома;
7) полное отклонение от требований протоколов диагностики и лечения заболеваний, наличие полипрагмазии, приведшее к развитию нового патологического синдрома и ухудшению состояния пациента.
При оценке лечебных мероприятий учитывается и отражается в результатах экспертизы наличие обстоятельств, создающих затруднение или невозможность проведения эффективных лечебных мероприятий, и оказавших или способствовавших оказанию влияния на исход заболевания.
29. При проведении экспертизы на уровне стационара проводится оценка обоснованности отказов в госпитализации, оценка качества оказания медицинских услуг в приемных отделениях стационаров, наличие преемственности со станциями (отделениями) скорой помощи, доступности населения к стационарной помощи. На уровне амбулаторно-поликлинической помощи проводится оценка доступности оказания медицинских услуг для пациентов, организация работы регистратуры.
30. Оценке качества медицинских услуг подлежат возникшие осложнения и осложнения, обусловленные низким техническим качеством исполнения операции, послеоперационные осложнения, являющиеся следствием выполнения хирургических манипуляций и применения других методов исследования.
31. Качество ведения медицинской документации определяется по наличию, полноте и качеству записей в соответствии с формами первичной медицинской документации организаций здравоохранения, утвержденными приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907, зарегистрированным в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 6697.
В ходе проведения экспертизы оценивается оформление информированного согласия пациента на проведение инвазивных вмешательств, отказа от предлагаемого лечения, а также обоснованность непроведения патологоанатомического исследования, за исключением случаев, установленных пунктом 2 статьи 56 Кодекса.
32. Диспансерные мероприятия оцениваются исходя из их влияния на состояние больного, частоту возникновения обострений заболевания, их тяжесть и длительность с точки зрения своевременности, регулярности врачебных осмотров, проведенного лабораторного и инструментального обследования, назначения профилактического лечения, по следующим критериям:
1) кратность диспансерного наблюдения;
2) качество обследования и соответствие видов обследований утвержденным протоколам диагностики и лечения заболеваний, обоснованности проведения лабораторно-диагностических исследований, не вошедших в протоколы;
3) качество лечения и соответствие назначенного лечения протоколам диагностики и лечения заболеваний, утвержденным уполномоченным органом в области здравоохранения;
4) при направлении на госпитализацию наличие показаний к стационарному лечению;
5) наблюдение после выписки из стационара;
6) наличие продолжения лечения в том случае, если больной был направлен на стационарное лечение, но в стационар не поступил;
7) статистические данные достоверности снятия с учета в связи с выздоровлением.
33. Профилактические (скрининги, вакцинация, диспансеризация детей первого года жизни, наблюдение за беременными, мероприятия по планированию семьи) и реабилитационные мероприятия оцениваются с учетом наличия показаний к их проведению, своевременности проведения, уровня первичного выявления заболеваний, принятых мер по результатам медицинского осмотра, выполнения комплекса оздоровительных мероприятий, результатов оздоровления.
34. Оценка профилактических мероприятий за детьми до 5 лет проводится по следующим критериям:
1) соблюдение сроков наблюдения за детьми и полнота осмотров специалистами;
2) своевременность рекомендаций по уходу и вскармливанию;
3) адекватность рекомендаций по уходу и вскармливанию в соответствии с принципами интегрированного ведения болезней детского возраста и развития детей раннего возраста;
4) соблюдение календаря профилактических прививок;
5) наличие контроля за состоянием здоровья ребенка после проведения прививки;
6) обоснованность медицинских отводов.
35. Оценка профилактических мероприятий за беременными женщинами проводится по следующим критериям:
1) сроки взятия на учет и динамика наблюдения по беременности;
2) полнота и эффективность обследования, включая наличие пренатального скрининга;
3) своевременность диагностики осложнений беременности и экстрагенитальной патологии, в том числе наличие консультаций профильных специалистов с целью выявления экстрагенитальной патологии;
4) соответствие группы риска беременной женщины запланированному уровню госпитализации.
36. Оценка достигнутого результата проводится по следующим критериям:
1) достижение ожидаемого клинического эффекта при соблюдении технологии оказания медицинских услуг;
2) отсутствие клинического эффекта лечебных и профилактических мероприятий вследствие некачественного проведения диагностических мероприятий (неполный сбор анамнеза, отсутствие или неправильная интерпретация результатов обследования, установление неправильного или неточного диагноза);
3) не достигнут ожидаемый клинический эффект вследствие проведения малоэффективных лечебных, профилактических мероприятий без учета особенностей течения заболевания у данного пациента, сопутствующих заболеваний, осложнений, особенностей механизма действия лекарственных веществ;
4) наличие полипрагмазии, обусловившее развитие нежелательных последствий.
37. По завершению экспертизы, при отклонении оказания медицинских услуг классифицируются и делаются следующие выводы:
о соответствии (несоответствии) оказанной медицинской помощи стандартам в области здравоохранения;
о предоставлении пациенту бесплатной медицинской помощи в объеме, гарантированном государством.

Приложение 1
к Правилам организации и проведения
внутренней и внешней экспертиз
качества медицинских услуг

Внутренние индикаторы

№	Наименование индикаторов	Периодичность информации	Источник информации	Пороговое значение
1	2	3	4	5