Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Что нужно знать о лечении БАР



Биполярное расстройство остается сложным в лечении заболеванием. И дело здесь не только в том, что мы пока не понимаем причины его возникновения. В конце концов, человечество научилось предохраняться от оспы за два века до обнаружения его возбудителя – вируса Variola. Проблема в поиске баланса между «качелями», который для каждого человека уникален. Не существует универсального рецепта, способного помочь всем. К каждой болезни нужно подбирать свой «ключик», комбинируя различные препараты, изменяя дозировки, подбирая психотерапию. Большой проблемой является желание (вполне понятное) многих пациентов получить желаемый результат сразу. Из-за этого многие после первого курса теряют веру в лечение (в депрессивной фазе это сделать особенно просто) и прекращают прием лекарств. Хотя безнадежные случаи встречаются крайне редко.

Еще одна проблема – диагностика биполярного расстройства. В США почти в половине случаев психиатры ошибаются и ставят депрессию вместо БАР{153}. Стоит предположить, что в России этот показатель еще выше. Больные редко воспринимают состояние мании, а особенно гипомании как что-то ненормальное и неприятное. Из-за этого психиатры, которые ставят диагноз на основе жалоб пациентов, зачастую обращают внимание только на один полюс болезни, не замечая другой. Тогда больные в лучшем случае получают терапию антидепрессантами, которая имеет ряд ограничений, а часто вообще малоэффективна в случае БАР{154}.

Но, несмотря на все сложности, при правильном лечении ремиссии достигают даже люди с самыми тяжелыми формами заболевания. 72 % совсем избавляются от симптомов болезни, а 43 % полностью восстанавливают свой социальный статус{155} – возвращаются к прежней работе и ритму жизни. Правда, приблизительно у двух третей больных сохраняется риск возникновения новых эпизодов в следующие четыре года после выздоровления (напоминаем, что заболевание хроническое и полностью излечиться невозможно, можно лишь уйти в стойкую ремиссию). Но заметная доля этих случаев связана с неправильным лечением или его полной отменой{156}. Больные часто не знают, а врачи редко убедительно объясняют, что лекарства нужно принимать долго, а порой и всю оставшуюся жизнь – для профилактики возможных обострений. Достоверно известно, что прием медикаментов в профилактических целях если не предотвращает новые эпизоды, то как минимум в среднем в два раза увеличивает длительность ремиссий и на треть снижает риск госпитализации{157}.

Первая линия лечения БАР – соли лития. Впервые их начали применять еще в древности: античные врачи опытным путем обнаружили, что минеральные воды с их высокой концентрацией помогают от мании. Впрочем, в начале XX в. соли лития считались не только хорошим успокоительным, но и лекарством от похмелья, поэтому этот ингредиент до 1950-х гг. входил в состав одного из самых известных прохладительных напитков в мире – 7UP. Забавно, что напиток, изначально рекламируемый как средство для стабилизации настроения, появился на рынке всего за две недели до начала Великой депрессии.

Как показали исследования, литий эффективен для купирования обеих фаз, обладает нейропротективным действием (то есть защищает нейроны от разрушительного воздействия заболевания и, следовательно, полезен для профилактики новых приступов) и хорошо изучен за 60 лет медицинской практики{158}. Основная сложность терапии литием в том, что он оказывает целый комплекс побочных эффектов – в частности, нарушаются функции щитовидной железы и почек. Пациенту приходится постоянно следить за уровнем тиреоидного гормона в процессе лечения. Парадокс в том, что падение этого уровня может само по себе вызывать депрессию, поэтому иногда пациенту от такого лекарства становится только хуже.

В конце прошлого века был обнаружен нормотимический эффект у некоторых антиконвульсантов (препаратов для лечения эпилепсии){159},{160},{161},{162}. По эффективности в большинстве случаев они не уступают литию{163}, но дают более мягкие побочные эффекты. Кроме того, они имеют более широкий спектр применения: так, ламотриджин лучше справляется с тяжелыми биполярными депрессиями{164}, а вальпроевая кислота – с фазами мании{165}. Тем не менее пока что недостаточно данных о долгосрочных эффектах антиконвульсантов, поэтому при прочих равных врачи отдают предпочтение литию.

В острых состояниях применяются также нейролептики для купирования маний (особенно с психотическими симптомами), а чтобы ускорить выход из депрессивной фазы – антидепрессанты или электросудорожная терапия (подробнее об ЭСТ – в главе 1). К ним врачи обычно прибегают в тяжелых случаях, когда препаратами первой линии не удалось добиться ремиссии. Основная сложность в работе с нейролептиками и антидепрессантами – риск «перелечить». Так, нейролептики способны сами по себе индуцировать депрессию, а антидепрессанты – вывести пациента из депрессии сразу в манию{166}.

Помимо фармакологического лечения доказанной эффективностью обладает психотерапия{167}. Ее задача – купировать симптомы болезни, повышая адаптивность пациентов. Так, когнитивно-поведенческая психотерапия учит справляться с негативными мыслями и паттернами поведения, межличностная – помогает устанавливать отношения с другими людьми, несмотря на скачки настроения. Семейная терапия полезна для улучшения отношений среди самых близких, чтобы пациент не чувствовал себя покинутым и одиноким, а его родные понимали, что с ним происходит. Обычно психотерапия используется лишь в качестве дополнения к фармакотерапии, потому что последняя все-таки борется с первопричиной болезни – физиологическими нарушениями. Кроме того, профилактическая эффективность психотерапии регулярно подвергается сомнениям{168}. Не говоря уже о том, что этот метод лечения обходится намного дороже, чем лечение таблетками.

Еще один важный аспект лечения – изменение образа жизни. Доказано, что можно снизить риск возникновения новых фаз благодаря улучшению режима сна, регулярным занятиям спортом и отказу от употребления наркотических веществ (в том числе табака и алкоголя){169}. Впрочем, одно из последних исследований выявило благотворное влияние каннабиса на когнитивную функцию страдающих биполярным расстройством{170}.

Резюме

• Биполярное аффективное расстройство – одно из расстройств настроения, связанных с нарушениями в эмоциональной жизни человека. Оно циклично и имеет два полюса – состояние эмоционального подъема (мания и гипомания) и спада (депрессия). Между этими фазами могут быть просветы «нормального» настроения, или они могут следовать одна за другой. Более мягкая и быстротекущая форма биполярного расстройства называется циклотимией.

• Признаки мании: снизившаяся потребность в сне, психомоторное возбуждение, повышенное либидо, повышенная скорость мышления и речи, заметный подъем настроения, эйфория, завышенная самооценка.

• Признаки депрессии: нарушения сна и аппетита, пониженное либидо, вялость, апатия, психосоматические расстройства, подавленное настроение, пониженная самооценка, тревожность, чувство вины.

• Из больных биполярным расстройством, подверженных приступам мании, редко получаются опасные маньяки – в состоянии мании люди обычно не склонны к жестокости.

• Биполярное расстройство ассоциируется с повышенной креативностью, и ряд исследований подтверждает эту связь. Тем не менее не доказано, что эпизоды болезни более благоприятны для творчества, чем «светлые» промежутки между ними.

• Это заболевание – хроническое, имеет биологическую природу и лечится медикаментами. Психотерапия может быть эффективной как дополнительное средство, но не стоит целиком полагаться на нее.

• Существует гипотеза, по которой гены, отвечающие за биполярное расстройство, давали нашим предкам определенное преимущество. Способность затаиваться в неблагоприятные периоды и проявлять повышенную активность в благополучные могла способствовать выживанию.

Глава 4
Как страшно жить: что такое тревожные расстройства

Ни один великий инквизитор не имеет тех кошмарных орудий пыток, которые находятся в распоряжении тревоги, и ни один шпион не может так удачно выбрать момент для нападения на подозреваемого, когда тот всего слабее… и ни один самый въедливый судья не может с таким искусством допрашивать обвиняемого, как это умеет тревога, никогда не отпускающая человека от себя – ни в развлечениях, ни в шуме, ни в работе, ни в игре, ни днем, ни ночью.

Серен Кьеркегор. Понятие беспокойства

 

 

Алексей Петрович снова проснулся в холодном поту. На часах семь утра – уже пора вставать, чтобы не опоздать на урок. Ничего особенного – стандартная программа геометрии для восьмиклассников, да и в 8 «Б» ребята тихие и понятливые, не то что в «А». Не считая, конечно, двоечника Гоши Овечкина, как-то раз сделавшего пару очень неприятных фотожаб с портретом Алексея Петровича, но и с ним можно поладить. Но все равно вылезать из-под одеяла было очень тревожно. Даже сами слова «площадь параллелограмма» звучали как-то скользко и отталкивающе. Противно сосало под ложечкой, а ноги были холодны как лед.

Алексей Петрович с трудом дотянулся до стула, двумя пальцами подцепил майку и треники и завозился под одеялом, натягивая прохладную одежду и надеясь побыстрее согреть ее теплом своего тела. Он выбрался из кровати и вздрогнул, не обнаружив тапок на привычном месте. Сутулясь, учитель прошел в ванную, умылся, перешел на кухню и застыл, пытаясь вспомнить, покормил ли он уже кота. Определить это по внешним признакам было невозможно – кот Степан отличался худобой и меланхоличностью и выглядел голодным всегда. Алексей Петрович почему-то живо вообразил, что вот он уйдет в школу и там с ним случится несчастный случай, а кот умрет от истощения. Потом ему внезапно пришло в голову, что корм, возможно, давно испорчен и, пока он будет в школе, Степан отравится и заболеет и будет лежать без сил, вяло подрагивая кончиком черного хвоста. Алексей Петрович представил, как заходит в учительскую и чопорная «англичанка» Майя Эдуардовна, присутствие которой его всегда сковывало, интересуется, как там кот, – и почувствовал, как ему не хватает воздуха. «Да что же это со мной?» – спросил себя учитель. Руки дрожали. Он понял, что в таком состоянии лучше не садиться за руль, и поехал на метро.

На уроке Алексей Петрович с трудом мог сконцентрироваться. У него кружилась голова, потели ладони, и мел скользил в руках. Было трудно дышать, к горлу подкатывал комок. Ему с трудом удавалось сосредоточиться на собственной речи и на вопросах учеников. Хотелось убежать и свернуться клубком в каком-нибудь темном безопасном месте. Сил хватало лишь на то, чтобы имитировать нормальное поведение. После двух уроков он уже чувствовал себя вымотанным и, не выдержав, попросил отгул у директора школы, сославшись на внезапное недомогание.

Такое происходило с ним уже несколько месяцев, начавшись без всякой причины. Периодически его отпускало, и он снова чувствовал себя нормально. Но это было как прилив и отлив: если тревога и уходила, то только чтобы снова вернуться. Алексей Петрович понимал, что на самом деле его страдания не связаны с конкретным страхом. Страхи менялись, но, если удавалось прогнать один, на смену приходил другой. Как будто в нем открылся какой-то бездонный колодец, наполненный тревогой, и все его надежды и планы проваливались в него.


Почему мы боимся?

Страх – это продукт эволюции, базовая и универсальная эмоция человека. Исторически он выполнял полезную адаптационную функцию – помогал нашим предкам избегать опасности{171}. Но по мере развития цивилизации на старые биологические механизмы стали накладываться «окультуренные страхи» – например, страх потерять мобильный телефон или боязнь выступать перед публикой. Они уже не несут угрозы для жизни, но организм продолжает реагировать на них привычным способом.

Что же происходит с нашим мозгом при испуге? Запускается цепь маленьких неосознанных решений, начинающаяся с реакции на стрессовый раздражитель и заканчивающаяся выбросом химических веществ, которые усиливают сердцебиение, учащают дыхание и увеличивают мышечный тонус в числе других реакций, имеющих общее название «сражайся или беги». Это почти полностью бессознательный и автоматический процесс – мы не можем испугаться нарочно{172}.

Переживание страха можно разложить на два параллельных процесса{173}. Первый отвечает за самые примитивные реакции, обеспечивающие выживание. Второй анализирует полученную от органов чувств информацию и позволяет более точно интерпретировать события. Рассмотрим на примере – вы идете поздно вечером по темной дороге, и вдруг в кустах что-то шуршит. Это может быть просто кошка или собака, а может быть подкарауливающий вас грабитель. Всегда лучше перестраховаться, поэтому мозг начинает реагировать на происходящее так, как если бы угроза была максимальной.

Информация о шорохе через гипоталамус и таламус попадает в миндалевидное тело, которое определяет степень угрозы. Если ему кажется, что вы действительно попали в переплет, оно побуждает гипоталамус запустить реакцию «сражайся или беги». Активируется симпатическая нервная система, происходит выброс в кровь «гормонов стресса» – адреналина и норадреналина. Они вызывают ряд уже описанных выше физических изменений в организме. Это короткий путь.

Одновременно запускается более долгий процесс – через тот же таламус информация попадает в сенсорные зоны коры головного мозга, где она интерпретируется. Расшифровать ее в контексте прошлого опыта может гиппокамп – отдел, отвечающий за сохранение и извлечение воспоминаний. Гиппокамп сопоставляет «подозреваемый» раздражитель со своей «базой данных» и приходит к выводу, что шум все-таки вызван небольшим животным. Он отправляет в миндалевидное тело сообщение о том, что опасности нет, а то приказывает гипоталамусу прекратить реакцию «сражайся или беги». Первый, «прямой» путь гораздо короче – этот процесс срабатывает за тысячные доли секунды. Путь от таламуса к коре головного мозга примерно в 12 раз длиннее{174} – поэтому вы все-таки успеваете испугаться перед тем, как оценить опасность{175},{176}.

Беспочвенные тревоги

Если человек страдает от одного из тревожных расстройств (их классификацию мы рассмотрим позже), в его системе распознавания опасности происходит сбой. Во-первых, он может неадекватно реагировать на раздражители (например, вздрагивает от каждого звука, боится провала при выполнении простейшего задания или чувствует себя слишком уязвимым в открытых пространствах). Если обычный страх выполняет адаптивную функцию и делает нас более внимательными, бодрыми и готовыми к внезапным изменениям окружающей среды, то невротический страх, наоборот, парализует, утомляет и снижает концентрацию внимания.

Во-вторых, человек может испытывать необоснованную тревогу вообще в отсутствие каких-либо раздражителей, хотя, скорее всего, и попытается ее как-то рационализировать. И если у людей с некоторыми видами тревожных расстройств даже есть формальные поводы для беспокойства, то для других именно беспричинность и становится главным мучением – как победить свои страхи, если не знаешь, с чем борешься?

«Страх, в отличие от тревоги, имеет определенный объект; этот объект можно встретить, проанализировать, побороть, вытерпеть, – писал философ-экзистенциалист Пауль Тиллих. – Но с тревогой все обстоит иначе, так как у нее нет объекта. Именно поэтому соучастие, борьба и любовь по отношению к этому объекту невозможны. Человек, охваченный тревогой, до тех пор, пока это – чистая тревога, полностью ей предоставлен и лишен всякой опоры»{177}.

Конечно, все мы в той или иной степени беспокоимся о разных вещах – о ключевых показателях своей эффективности на работе, о новом собеседовании, о том, не набрали ли мы лишний вес и понравимся ли симпатичному нам человеку. Иногда мы перепроверяем, выключили ли газ и закрыли ли входную дверь. Нам неприятны змеи, крысы и пауки. Большинство людей побаивается выступать перед публикой и тревожится, когда слышит по телевизору плохие новости. Все это не болезнь – до тех пор, пока тревогу можно контролировать, пока она не захватывает власть над душой и телом и не начинает диктовать свои условия. Расстройство начинается там, где страх мешает вести нормальную повседневную жизнь.

Тревожные расстройства часто становятся причиной потери работоспособности – в рейтинге самых разрушительных заболеваний ВОЗ они находятся на пятом месте – впереди диабета и астмы{178}. В США они (в сумме) являются самым распространенным психическим заболеванием, затрагивая 18 % населения и нанося американской экономике ущерб в $42 млрд ежегодно{179}. К тому же им часто сопутствуют другие психические заболевания, в частности клиническая депрессия, биполярное расстройство, некоторые расстройства личности и пищевого поведения{180}.

Этот тип расстройств делится на несколько подвидов, и классификации в разных справочниках могут несколько отличаться. Но самых ярких и распространенных вариантов пять: 1) генерализованное тревожное расстройство (ГТР); 2) обсессивно-компульсивное; 3) паническое; 4) фобическое (со множеством вариаций) и 5) посттравматическое.


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-06-09; Просмотров: 274; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.033 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь