Субъект персональных данных

_____________________________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество полностью)

____________________________________ серия_____№__________выдан_____________________

вид основного документа, удостоверяющий личность

_____________________________________________________________________________________

                                                              (кем и когда)    

проживающий(ая) по адресу____________________________________________________________

В лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в случае согласия от представителя субъекта персональных данных),

_____________________________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество полностью)

____________________________________ серия_____№__________выдан_____________________

вид основного документа, удостоверяющий личность

_____________________________________________________________________________________

                                                              (кем и когда)    

проживающий(ая) по адресу____________________________________________________________

Действующий от имени субъекта персональных данных на основании_________________________

_____________________________________________________________________________________

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

Принимаю решение о предоставлении моих персональных данных и даю согласие на их полную обработку свободно, своей воле и в своем интересе ОПЕРАТОРА для заключения и реализации Договора на оказании досуговых, физкультурно-оздоровительных услуг, а также в целях соблюдения требований действующего законодательства. При этом все передаваемые мною персональные данные в рамках заключенного Договора согласен считать общедоступными персональными данными до отзыва согласия посредством письменного заявления.

Наименование и адрес ОПЕРАТОРА, получающего согласие субъекта персональных данных: МБУ «Дворец молодежи», г. Ноябрьск, ул. Советская д. 27/1, УДСМ Администрации МО г. Ноябрьск, ул. Изыскателей д.38А.

Со следующей целью обработки персональных данных:

Выполнение поручения физического лица (субъекта персональных данных), согласно заключаемого договора с ОПЕРАТОРОМ по оказанию субъекту персональных данных комплекса досуговых, физкультурно-оздоровиельных услуг. Для формирования полного пакета документов ОПЕРАТОР, при необходимости может привлекать (в рамках данного согласия) третьи лица, являющие партнерами ОПЕРАТОРА.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных: фамилия, имя, отчество; дата рождения; адрес; семейное положение; фотография, паспортные данные: а) вид документа; б) серия и номер документа; в) орган, выдавший документ: - наименование; - код; г) дата выдачи документа; адрес регистрации места жительства; адрес фактического места жительства; пол, номер контактного телефона, сведения об обучении, о трудовой деятельности.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых ОПЕРАТОРАМ и его партнерами способов обработки персональных данных:

Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем смешанной обработки персональных данных (сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение использования, распространение) в том числе, передача, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных).

Срок, в течение которого действует согласие субъекта персональных данных, а также способ его отзыва, если иное не установлено законом РФ:

срок действия настоящего согласия – 5 лет;

на основании письменного обращения субъекта персональных данных с требованием о прекращении обработки его персональных данных, оператор прекратит обработку таких персональных данных в течение 3 (трех) рабочих дней, о чем будет направленно письменное уведомление субъекту персональных данных в течение 10 (десяти) рабочих дней;

ликвидация или реорганизация юридического лица (ОПЕРАТОРА).

В порядке предусмотренным действующим законодательством РФ, согласие может быть отозвано субъектом персональных данных путем письменного обращения к оператору, получающему согласие субъекта персональных данных.

Я согласен с тем, что по моему письменному требованию уведомление об уничтожении персональных данных будет вручаться мне (моему полномочному представителю) по месту нахождения ОПЕРАТОРА.

Подпись субъекта персональных данных (представителя субъекта):

_________________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, подпись)

Приложение № 4   к положению о проведении городского туристского слета для семейных команд

 

 

⇐ Предыдущая12

Поделиться: