СОЮЗ СМЕШАННЫХ БОЕВЫХ ЕДИНОБОРСТВ ММА РОССИИ

Спортсмен допущен

к                                                                                                     

Директорат Мурманского РОООО « Союз ММА России»

________________________________

«___»_______________________ 20   г.

ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ НА УЧАСТИЕ В                                                                               по смешанному боевому единоборству (ММА)

от Клуба ___________________________________________________________________

Дата и место проведения                                                   

 

Фамилия, имя, отчество (полностью)	Кол-во проф. боев	Дата рождения	Спортивное звание, разряд	Прописка (населенный пункт)	Подпись спортсмена	Виза спортивно- физкультурного диспансера, печать
Тренер Фамилия, имя, отчество (полностью)	Гражданство	Звание		Подпись

 

Руководитель клуба: ________________________________________(__________________________)__________________________

 (Полное наименование Клуба)подпись Ф.И.О. (юридический адрес, контактный телефон)

 

М.П.

 

Руководитель

Региональной федерации

 _________________________________________(_________________________)_________________________

подпись  Ф.И.О.   (юридический адрес, контактный телефон)

 

М.П.

ПРИЛОЖЕНИЕ №2

 

В МРО ООО «Союз смешанных боевых единоборств «ММА» России»

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Я, ____________________________________________________, прошу оформить мне региональную лицензию спортсмена по смешанному боевому единоборству (ММА) на 201__ год для участия в ______________________________ Мурманской области по СБЕ (ММА) 201__ года. Настоящим заявлением подтверждаю, что признаю и готов выполнять все положения «Устава Союза ММА России», «Регламента Союза ММА России», «Положения о чемпионате России».

 

Фамилия, имя, отчество (полностью)
Дата и место рождения
Гражданство
Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)
Адрес места жительства, контактный телефон
Степень мастерства (разряды, звания, титулы) в различных видах единоборств.
Стаж занятий (указать какими видами единоборства)
Указать тренеров за последние 5 лет, их категорию, звания и период занятий.
Даты и перечень турниров, в которых спортсмен принимал участие, в т.ч. и в профессиональных.
Принадлежность к Клубам (юридическому лицу), которые спортсмен представлял на различных соревнованиях с указанием времени.

 

________________________ /_____________________/           «___» ____________ 201__ г.

                (Подпись)        (Расшифровка подписи)    

 

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

 

К А Р Т О Ч К А У Ч А С Т Н И К А

 

 

Вес ____________                                                   № жеребьевки_________

 

Ф.И.О.____________________________________________________________

 

Спортивная организация________________________ город_______________

 

Дата рождения_______________ Гражданство__________________________

 

Вид единоборства___________________________________________________

 

Степень мастерства (разряд, звание, титул)____________________________

 

__________________________________________________________________

 

__________________________________________________________________

 

Стаж занятий ___________ Тренер___________________________________

 

Врач соревнований (Ф.И.О.) ___________________ Подпись______________

 

Судья на взвешивании (Ф.И.О.) ________________ Подпись______________

 

 

 

Р А С П И С К А

 

Я, ________________________________________________________________

 

с Положением, Правилами и условиями проведения соревнований____________________________ по смешанному боевому единоборству (ММА) проводимых «___» ______________ 201____ г. ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять. Считаю, что я физически и технически подготовлен для выступления в данных соревнованиях. В случае получения мной различных травм и даже летального исхода ни я, ни мои родственники, а также мои доверенные лица претензий к организаторам, судьям и другим лицам, имеющих отношения к проведению соревнований, иметь не будут.

 

Паспортные данные: _______________________________________________

 

__________________________________________________________________

 

«____»_________________201___ г.     Подпись ________________________

ПРИЛОЖЕНИЕ №4

 

^{СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ}

 

Я, субъект персональных данных __________________________________________________________________________,

^{(ФИО - полностью)}

проживающий по адресу___________________________________________________________________________________

(по месту регистрации)

паспорт_______________________________________________________________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи)

________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование выдавшего органа)

1. (далее – Субъект), даю согласие Государственному автономному учреждению Мурманской области «Центр спортивной подготовки» (далее - ГАУМО «ЦСП»), расположенному по адресу: 183052, г. Мурманск, ул. Долина Уюта, д.4, Комитету по физической культуре и спорту администрации г. Мончегорска на обработку моих персональных данных, как без использования средств автоматизации, так и с их использованием, и передачу персональных данных Комитету по физической культуре и спорту Мурманской области, расположенному по адресу: г. Мурманск, ул. Челюскинцев, д.2А., в средства массовой информации и сеть Интернет.
2. Перечень моих персональных данных, на обработку и передачу я даю согласие:

а) Фамилия, имя, отчество;

б) Дата и место рождения;

                    в) Сведения о гражданстве;

г) Реквизиты документов, удостоверяющих личность;

д) ИНН;

е) СНИЛС;

                   е) Адреса места регистрации и фактического места жительства с почтовым индексом;

ж) Адреса электронной почты;

з) Номера контактных телефонов;

и) Биометрические данные;

к) Медицинское заключение о допуске к спортивным мероприятиям;

л) Принадлежность к физкультурно-спортивной организации;

м) Спортивные разряды, спортивные звания, почетные спортивные звания;

н) Личных спортивные результаты.

1. Целями обработки персональных данных Субъекта являются: организация, проведение, участие в спортивных мероприятиях согласно Федерального закона от 04.12.2007 г. № 329 - ФЗ «О физической культуре и спорте в Российской Федерации».
2. В ходе обработки с персональными данными могут быть совершены следующие действия: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
3. Передача персональных данных третьим лицам осуществляется на основании законодательства Российской Федерации, с согласия Субъекта.
4. Настоящее согласие действует со дня его подписания до 30 сентября 2018 года.
5.  Согласие может быть отозвано субъектом персональных данных или его представителем (по нотариальной доверенности), путем направления письменного заявления ГАУМО «ЦСП» по адресу, указанному в начале данного «Согласия».
6. В случае отзыва субъектом персональных данных или его представителем согласия на обработку персональных данных ГАУМО «ЦСП» вправе продолжить обработку персональных данных без согласия субъекта персональных данных при наличии оснований, указанных в пунктах 2 – 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона №152-ФЗ «О персональных данных» от 26.06.2006 г.

 

				«___» ______________ 20__ г.
(фио)		(подпись)

ПРИЛОЖЕНИЕ № 5

 

⇐ Предыдущая1234

Поделиться: