Несмешиваемые модификации скрепляющих материалов
Если применяются ноу-микс (т.е. Ormco System 1+), на основа-
ние брэкета тонким слоем наносится незаполненный Активатор.
Затем на уже активизированное основание брэкета наносится
слой пасты. Как только паста войдет в контакт с активатором, на-
чнется процесс полимеризации, и поэтому необходимо без про-
медления устанавливать брэкет. В отличие от материалов, подвер-
гаемых предварительному смешиванию, ноу-микс полимеризует-
ся в естественной среде тогда, когда нанесен тонкий слой матери-
ала. Смешивание, а следовательно, и полимеризация двойного
слоя активационной массы и прослойки пасты посередине в
очень большой степени зависит от их толщины, или так называв-
| 
|
мой " линии склеивания". Процесс цементирования лишней
скрепляющей массы, выдавливаемой в ходе установки брэкета,
будет намного более продолжителен, чем у массы, находящейся
непосредственно под брэкетом. Поэтому процедура установки
брэкета с ноу-миксом слегка отличается от той, которую мы при-
меняем с предварительно смешанными материалами.
Брэкет (вместе с активатором и пастой) размещается на акти-
вированной поверхности эмали. Загнутым концом очистителя
брэкет плотно прижимается к зубу, устанавливается в правиль-
ной позиции и держится плотно прижатым к зубу до того време-
ни, пока адгезия не сцементируется. После того, как это про-
изошло, можно без помех удалить лишнюю скрепляющую массу
у основания брэкета, не смещая при этом его самого.
Примечание. Несмешанные материалы быстро застывают и,
следовательно, рассчитаны на установку единичного брэкета. Рас-
положение брэкета на зубе должно быть произведено б очень ко-
роткий срок, до того, как масса начнет застывать (на это отводит-
ся около 10 секунд). Всякое смещение брэкета, произошедшее
после того, как масса начала цементироваться, может существен-
но ослабить бондовый аппарат, что приведет позднее к его коге-
зивному разрушению.
Если по окончании установки брэкета обнаружится, что его
расположение на зубе нуждается в корректировке, немедленно
снимите брэкет, вычистите всю лишнюю скрепляющую массу,
еще раз нанесите активатор и пасту и повторите операцию по ус-
тановке.
После того, как установлены все брэкеты, при помощи сухого
ватного шарика удалите скопившуюся вокруг брэкетов лишнюю
скрепляющую массу. Это необходимо для того, чтобы избежать
обесцвечивания скрепляющей массы и предотвратить возможное
раздражение десен.
Светоотверждаемые адгезивы
Скрепляющая масса, наносится па основание брэкета (имеют-
ся в виду брэкеты из керамики и грунтованной пластмассы), и
брэкет ставится на зуб, покрытый ненаполненной силантной све-
тоотвердевающей массой. Для того, чтобы выдавить лишнюю
массу, брэкет плотно прижимается к зубу. Затем лишняя масса
удаляется при помощи очистителя, после чего необходимо отрегу-
лировать высоту, угол расположения и центровку брэкета. После
того, как произведена позиционная корректировка брэкета, его
закрепляют на месте, подвергая непродолжительному облучению
(достаточно двух секунд). После этого ставятся остальные брэке-
ты, которые также закрепляются по окончании корректировки.
После того, как поставлены все брэкеты, ассистент подвергает
облучению каждый. Если вы имеете дело с декоративными брэке-
тами, вполне достаточным считается 20-секундная экспозиция.
Начальное привязывание. Рекомендации
В случае с любой скрепляющей массой должно пройти какое-
то время, прежде чем процесс полимеризации завершится и бон-
довый аппарат наберет максимальную прочность. Если мы возь-
мем самоцементирующиеся массы, то чем продолжительнее про-
цесс их установки и затвердевания, тем дольше потребуется вре-
мени, чтобы аппарат приобрел оптимальные физические характе-
ристики. Светоотвеждающие материалы очень быстро приобре-
тают нужную прочность.
Это необходимо учитывать как при установке аппарата, так и
в ходе его снятия. В период " созревания" материала необходимо
избегать слишком сильного на него воздействия. При установке
новых брэкетов необходимо использовать легкую дугу, эластич-
ные лигатуры и при проведении операции избегать резких, гру-
бых движений. Все необходимые рекомендации по уходу за зуба-
ми даются пациенту по ходу операции. Ему должно быть проде-
монстрировано, как правильно пользоваться щеткой и флоссами.
Необходимо особо подчеркнуть важность соблюдения правил ги-
гиены полости рта и указано на значение контроля за состояни-
ем поверхности зубов. В качестве дополнительного средства про-
филактики можно посоветовать применять фтористое полоска-
ние. Периодическое использование специального слоя массы, вы-
свобождающей фтор, также может оказаться необходимым. Кро-
ме этого, пациентам надо рассказать о правильном соблюдении
диеты и о тех мероприятиях, которые помогут предотвратить
разрушение аппарата. Необходимо избегать употребления жест-
кой пищи и попадания твердых предметов в рот. Чаще всего при-
чиной массового разрушения брэкетов становится попадание в
рот ручек, карандашей, льда и жестких конфет.
Анализ причин разрушения бондового аппарата
При установке аппарата на первые премоляры процент разру-
шений не должен превышать в среднем от 5 до 7%. Когда же де-
ло доходит до установки аппаратом на вторые премоляры и пер-
вые молярные (коренные) зубы, то здесь можно ожидать более
высокого процента поломок (10-15%). Аппараты, поставленные
на вторые молярные зубы, имеют относительно неплохие показа-
тели ретенции, несмотря на то, что их труднее изолировать, по-
ставить и правильно расположить на зубе. В случае разрушения
аппарата, представляется весьма полезным выяснить причины его
разрушения с тем, чтобы учесть результаты этого анализа и, сле-
довательно, снести к минимуму количество таких разрушений в
будущем.
Можно различить две разновидности разрушений: разруше-
ния адгезивного типа и разрушения когезивного типа. Разруше-
ниями адгезивного типа называются такие разрушения, при кото-
рых на эмали не остается явных на макроскопическом уровне
следов адгезива. Разрушениями когезивного типа называются та-
кие, при которых после откалывания скрепляющего материала на
эмали остается адгезив. Разрушение адгезивного типа крайне ре-
дко происходит на сетчатом основании металлического брэкета,
Что же касается разрушений когезивного типа, то они чаще все-
го происходят на поверхности металлического брэкета, покояще-
гося на сетчатом основании. При рассмотрении невооруженным
глазом может показаться, что в самой сетке не наличествует
скрепляющий материал. И лишь при более тщательном осмотре
обнаруживается, что скрепляющий адгезив все-таки находится в
пазах сетки.
Разрушения адгезивного типа
В том случае, если львиная доля скрепляющего материала ос-
тается на брэкете, а на эмали не обнаруживается никаких види-
мых следов адгезива, то наиболее вероятными причинами подо-
бного расположения вещей являются, в порядке значимости:
1. В подвергшуюся травлению эмаль попала слюна или любая
другая влага, либо масло из воздушного компрессора. Необходи-
мо учесть, что обработанная эмаль также легко впитает в себя
слюну, воду или масла, как и скрепляющую массу. Проникнове-
ние любого постороннего вещества внутрь обработанной эмали
не только создаст помехи на пути попадания скрепляющей массы
в создавшуюся микропористость, но и значительным образом
снизит скрепляющие характеристики самой массы. Возможно,
именно попадание слюны в эмаль является наиболее распростра-
ненной ошибкой стоматолога и чаще всего служит причиной раз-
рушений адгезивного типа.
2. Недостаточное смывание. В том случае, если подвергшаяся
травлению кислотой эмаль недостаточно тщательно промыта, в
ней могут остаться деминерализованные остатки и кальциевые
соли, что помешает полному заполнению эмали скрепляющей
массой.
3. Недостаточное просушивание, Хотя в особых средствах
просушки нет необходимости, если воздушная помпа обеспечива-
ет подачу чистого и сухого воздуха, тем не менее необходимо по-
мнить, что в том случае, если с обработанной и промытой эмали
удалена не вся влага, она станет препятствием на пути проникно-
вения скрепляющей массы в эмаль.
4. Чрезмерное Протравливание. Если продолжительность про-
травливания превышает 90 секунд, эмаль все-таки приобретет
клинически приемлемый матово-подмороженный вид, но осталь-
ная эмаль будет деминерализована и даст слабый субстат. Чрез-
мерное протравливание также сокращает глубину проникнове-
ния кончиков скрепляющей массы и снимает лишнюю эмаль.
В то время, как предположительно 20% населения имеют кис-
лотостойкую эмаль, выявить этих людей в клинических условиях
перед операцией не представляется возможным. В результате во
всех случаях стоматологи руководствуются одними и теми же ре-
комендациями относительно продолжительности травления. Слу-
чаи, когда и по истечении обычно отведенного времени зубы
нельзя признать адекватно протравленными и это не зависит от
их обработки фтором, гиперплазии эмали и других условий, сле-
дует признать весьма редкими.
5. Скрепляющие материалы. В качестве наименее вероятных
причин разрушений адгезивного типа следует упомянуть установ-
ку содержащих дефект скрепляющих материалов или неправиль-
ное обращение с материалами.
Длительное время хранящиеся материалы и скрепляющие
массы, подвергнутые воздействию чрезмерно высокой температу-
ры, будут застывать более продолжительное время. Поэтому, что-
бы гарантировать нормальную продолжительность реакции, необ-
ходимо периодически проводить проверку скрепляющих материа-
лов. В том случае, если не было произведено смешивание проти-
воположных компонентов в предварительно смешиваемых моди-
фикациях, то, разумеется, не произойдет ни полимеризации, ни
скрепления. Аналогично, отсутствие активизирующего компонен-
та в несмешанных модификациях приведет в результате к недо-
статочной полимеризации и, следовательно, бондовый аппарат бу-
дет значительно ослаблен.
Исходя из результатов наблюдений, до сих пор наиболее рас-
пространенными причинами разрушений адгезивного типа были
попадание в эмаль слюны или воды и недостаточное промывание.
Разрушения когезивного типа
Разрушениями когезивного типа называются такие разруше-
ния, которые происходят внутри скрепляющей массы. Когезив-
ное разрушение, произошедшее на поверхности сеточно-фольго-
вого основания, является вполне нормальным событием, которое
случается при снятии аппарата, а также при травматической окк-
люзии. Для когезивных разрушений на металлических брэкетах
характерны остатки адгезива, явно различимые на зубе. При бо-
лее пристальном рассмотрении на остатках адгезива можно заме-
тить отпечаток сетки. Наиболее распространенными причинами
разрушений когезивного типа являются следующие;
1. Чрезмерно сильные нагрузки. Высокие нагрузки, ложащие-
ся на аппарат, либо по причине окклюзии (обыкновенно нижние
премоляры), либо чрезмерное давление, оказываемое на аппарат
в ходе манипуляций стоматолога, являются причинами возникно-
вения разрушений когезивного типа. Силы, сталкивающиеся с
внешнеполостной тягой, губными амортизаторами и т.п. могут
превысить допустимый лимит, выдерживаемый брэкетом, а также
силу прочности скрепляющей массы. Установка брзкетов на коль-
ца рекомендуется, когда зуб находится под воздействием чрез-
мерной силы или сильного рычажного действия дуги.
2. Смещение брэкета, произошедшее по ходу застывания адге-
зива. Наиболее распространенной причиной очевидных когезив-
ных разрушений является нарушение нормального процесса пер-
вичного застывания адгезива. Все брэкеты (исключая те случаи,
когда используются светозастывающис материалы), должны ста-
виться и устанавливаться в определенном положении без промед-
ления, в момент установки их нужно плотно прижимать к зубу и
по ходу застывания скрепляющего материала они должны оста-
ваться зафиксированными.
3. Загрязнение основания брэкета. Сеточно-фольговое основа-
ние достаточно терпимо к загрязнению, и при правильном прове-
дении операции вряд ли можно опасаться загрязнения настолько
значительного, чтобы оно явилось препятствием на пути скрепля-
ющей массы. Но в ходе операции по восстановлению аппарата, а
также при повторном использовании одного и того же аппарата
могут произойти изменения, которые вероятно могут привести к
его когезивному разрушению. В том случае, если вы не уверены,
какой брэкет использовать, самым разумным будет использовать
новый. Вряд ли операция по повторной установке одного и того
же брэкета будет менее трудоемкой, чем установка нового.
Перепостановка брэкета_______ ____________
Перед началом операции по повторной установке брэкета по-
сле того, как он был намеренно удален (например, при корректи-
ровке позиции брэкета в процессе лечения), вы сперва снимаете
брэкет, после счищаете большую часть видимого на зубе адгезива
при помощи мелкозубчатого чистящего бора. Затем зуб изолиру-
ется, в течение 15-30 секунд подвергается травлению, промыва-
ется и просушивается. При последующем осмотре поверхность
зуба может показаться неравномерно " подмороженной", ибо в
некоторых районах вероятно еще сохраняется скрепляющая мас-
са. Тем не менее фосфорная кислота повторно протравит обна-
женную эмаль и удалит биопленку с обнажившихся остатков
скрепляющей массы. После этого, используя новый брэкет, вы де-
лаете бондовый аппарат, следуя вышеизложенной процедуре.
Процедура замены разрушившегося аппарата новым аналогич-
| 
|
| 
|
| 
|
| 
|
| 
|
на вышеописанной, но в этом случае необходимо попытаться не
только определить тип произошедшего разрушения, но и устано-
вить его вероятную причину. При этом может представиться воз-
можность устранить причину разрушения и предотвратить воз-
можные потери брэкетов в будущем. В то время как использо-
вать новый брэкет всегда безопаснее, можно вторично использо-
вать один и тот же брэкет, предварительно его прочистив. При
помощи бора или шлифовального камня необходимо снять с ос-
нования брэкета любое скопление скрепляющей массы, стараясь
при этом не полировать саму сетку. Затем необходимо очистить
отшлифованную поверхность скрепляющей массы от шлифоваль-
ной пыли. Отличным растворителем для акриловых синтетиче-
ских масс является ацетон. Далее подготовленный к установке
брэкет покрывается слоем активирующего компонента, относя-
щегося к несмешанной модификации и на несколько минут от-
кладывается, чтобы он как следует смочился. После этого присту-
пают к приклейке брэкета.
Снятие брэкетов__________________________
В отличие от большинства других технических адгезивов, ис-
пользуемый в ортодонтии клей должен обладать не только долго-
вечностью, но и обязан легко и безопасно удаляться по оконча-
нии курса лечения, не повреждая при этом эмаль.
Идеальным способом удалить клей было бы использовать рас-
творитель, который бы просто-напросто размыл адгезив. К сожа-
лению, это не представляется возможным. Слюна сама по себе
является отличным растворителем. Те материалы, которые долж-
ны по своему назначению быть стойкими по отношению к слюне,
по этой причине выдержат и воздействие любых растворителей
(гидрокарбонатных), внутрииолостное употребление которых не
представляет опасности. Даже вне полостной среды размыть по-
всеместно применяемые в наши дни тесно переплетенные диме-
такрильные массы при помощи самого сильного растворителя
практически невозможно.
Снятие брэкетов, крепящихся на фольгово-сеточном основании,
является достаточно простой и безопасной операцией, в ходе ко-
торой вероятность получения травмы ничтожно мала. Самым
простым и безопасным подходом к операции по удалению аппа-
рата, на наш взгляд, является разложение ее на две отдельные
операции:
1) снятие брэкета и 2) уменьшение количества скрепляющей
массы и ее полировка. При снятии брэкетов мы пользуемся тем
обстоятельством, что сопротивление, оказываемое относительно
гибким металлическим брэкетом отслаивающей силе довольно
незначительно. Если мы имеем дело с двойными брэкетами, необ-
ходимо медленно, мягким движением сжать брэкет со стороны
его крыльев. Это приведет к тому, что основание бондового аппа-
рата отслоится от скрепляющего адгезива, который при этом ос-
танется на поверхности зуба. (Разрушение когезивного типа).
Аналогично отслаивающую силу можно наводить на однопролет-
ные брэкеты, кнопку, скрепленные буквальные трубочки при по-
мощи кусачек или щипцов для снятия брэкета. Край инструмента
зацепляется за край основания аппарата на линии, разделяющей
основание и зуб. В результате мягкого нажатия щипцов брэкет
будет удален, не нанеся при этом повреждений и травм.
Затем при помощи мелкозубчатого карбидного бора снимает-
ся большинство оставшегося на зубе адгезива. В ходе этого этапа
операции снимается только тот адгезив, который наиболее заме-
тен, так как время, отведенное на этот этап, очень ограничено.
Затем производится шлифование зуба абразивом (например,
Шофу Брауни Кап). Оставшийся после этого адгезив будет заме-
тен при последующих визитах пациента, и он может быть счищен
в ходе этих визитов.
Установка бондового аппарата на фарфоровую
коронку, химия силанов___________________
Операция по установке брэкета на фарфоровых коронках
увенчается успехом в том случае, если в качестве промежуточно-
го сливающего агента будет использован силановый (кремневодо-
родный) компонент. Силановый инициатор химически соединяет-
ся с содержащимся в фарфоре силиконовым диоксидом и притя-
гивает молекулу акрильный синтетической массы, которая пол-
имеризируется со скрепляющими материалами. Сочетание сила-
нового и фарфорового инициаторов (праймеров) создаст высоко-
устойчивые аппараты, отличающиеся особой прочностью.
Фарфоровый Праймер (Ормко) состоит из силанового сливаю-
щего агента, содержащегося в спиртовой среде. Ниже приводится
процедура установки аппарата:
1. Нанести раствор фосфорной кислоты на поверхность ко-
ронки. Под воздействием фосфорной кислоты силиконовый диок-
сид, содержащийся на поверхности коронки, будет подвергнут
гидролизу. Таким образом, он приобретет реактивность по отно-
шению к силану. Не используйте полоскание, не смывайте рас-
твор фосфорной кислоты. Предпочтительнее использовать рас-
твор фосфорной кислоты, чем гель.
2. При помощи ватного шарика нанесите раствор праймера
на подкисленную поверхность коронки. Под воздействием кисло-
ты силан войдет в реакцию с силиконовым диоксидом в фарфоре.
Чтобы дать реакции возможность завершиться, в течение 1 мину-
ты праймер должен оставаться на коронке.
3. После того, как реакция силана закончилась, поверхность
тщательно промывается и просушивается. При помощи полоска-
ния можно удалить все излишки силана, не прошедшие через ре-
акцию. Подвергшаяся воздействию праймера поверхность долж-
на быт также просушена, чтобы произошла реакция скрепляю-
щих материалов, которые будут положены на вошедшие в реак-
цию силановые молекулы.
4. Теперь обработанная праймером поверхность подготовлена
к операции по установке аппаратов. В данном случае можно при-
менять аппараты всех трех модификаций: двухкомпонентную, не-
смешанную и светозастываемую. Если после того, адгезив сце-
ментировался, брэкет не пристает к коронке, это значит, что ко-
ронка, или по крайней мере глазурь на коронке состоит из гли-
нозема (окиси алюминия) и, следовательно, содержит слишком
незначительный процент силиконового диоксида, который не спо-
собен войти в реакцию с силаном. Если брэкет получился слабым,
то это значит, что необходимо установит на кольцо, либо заме-
нить ее на временную коронку из пластмассы.
Установка брэкетов на пластмассе___________
При установке пластмассовых брэкетов необходимо нанести
не основание брэкета слой специального праймера для пластико-
вых брэкетов. Обычно пластмассовые брэкеты состоят из пол-
икарбоната, для адекватного размачивания которого недостаточ-
но использовать лишь скрепляющие материалы. С помощью
праймера можно не только растворить поверхность, но и присту-
пить к установке брэкетов. Так как на настоящий момент не изо-
бретена еще специальная формула состава праймера, используе-
мого при установке пластмассовых брэкетов, хорошим замените-
лем является метиловый метакрильный мономер.
Операция по установке брэкетов на пластмассовую коронку
(полиметилометакрил) и композитную пломбу могут быть успеш-
но проведены и без использования специального праймера. По-
верхность коронки или подлежащей восстановлению зоны долж-
ны быть слегка подшлифованы, чтобы удалить грязь (биопленку)
и обнажить находящийся под ней слой свежей пластмассы. После
этого накладывается незаполненная скрепляющая масса. В тече-
ние нескольких секунд она должна смочиться, и после этого надо
приступать к установке брэкета.
Установка бондового аппарата на вторых
молярных (коренных) зубах________________
Всем известны те трудности, с которыми мы сталкиваемся при
установке колец на вторых коренных. Поэтому надо отдавать
предпочтение установки на них брэкетов. Тем не менее, из ре-
зультатов многочисленных наблюдений мы видим, что уровень
разрушаемости таких аппаратов неприемлем. Применяя специ-
альную технику установки, соблюдая особую осторожность, мож-
но производить такие операции на регулярной основе, причем
уровень положительных исходов будет равен 90%.
1. Установка аппаратов на вторые молярные зубы производит-
ся отдельно ото всех остальных зубов. Это позволяет уделить
особое внимание контролю за доступом, просматриваемостью и
влажностью.
2. Буккально и лингвально устанавливается Дри-Англз. На это
стороне, на которой буде произведена операция, должен быть по-
мещен отсос слюны, причем он должен быть расположен под
языком и поближе ко второму молярному зубу. Голова пациента
должна быть наклонена в сторону, противоположную той, на ко-
торой производится операция. Стоматолог должен поместить
свой указательный палец на Дри-Англз, чтобы добиться оттяжки
мягких тканей. Сначала операция производится с одной стороны,
причем брэкеты ставятся последовательно на максиллярный и
мандибулярный молярные зубы. Затем аналогичные действия в
той же последовательности повторяются на противоположной
стороне. По окончании первичной установки брэкетов необходи-
мо использовать легкую проволоку (например, плетеную или ни-
келеро-титановую).
Непрямая установка брэкетов_______________
Непрямой установкой брэкетов называется такая операция, в
ходе которой они ставятся на модели зубов пациента, затем все
крепление переносится с модели на сами зубы и приклеивается
целиком.
Это дает возможность добиться особой точности при установ-
ке брэкетов и существенно сократить время самой операции.
Существует несколько ортодонтических лабораторий, пред-
ставляющих свои услуги в деле непрямой установки брэкетов. Вы
сможете собрать модели, брэкеты, а также ваши рекомендации
по правильному размещению брэкетов и послать их в одну их
этих лабораторий. Сотрудники лабораторий располагают брэке-
ты на модели, изготавливают специальный перевозочный лоток и
вместе с вставленными в него брэкетами возвращают в ваш сто-
матологический кабинет для проведения операции. Если же вы
хотите осуществить непосредственный личный контроль над рас-
положением брэкетов, все эти действия могут быть произведены
в вашем стоматологическом кабинете, Ниже описывается один из
ряда существующих великолепных методов непрямой установки
брэкетов. Разумеется, как виды технических приемов, так и мате-
риалы, на которых они отрабатываются, могут при необходимо-
сти меняться.
