Оперативные доступы к органам шеи. Вагосимпатическая блокада.
Оперативные доступы к органам шеи должны быть достаточными для выполнения необходимого вмешательства и вместе с тем отвечать косметическим требованиям. Этим требованиям удовлетворяют воротнико-образные, поперечные разрезы Кохера, которые проводятся в соответствии с расположением кожных складок шеи. Положение органов и сосудисто-нервных стволов в переднем отделе шеи преимущественно продольное, поэтому доступы к ним целесообразно также осуществлять вдоль переднего или заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.Срединные продольные разрезы обеспечивают достаточный доступ к гортани и трахее, оставляя вместе с тем заметный рубец. При выполнении хирургических разрезов внешний вид послеоперационного рубца на шее зависит также от соблюдения принципа ступенчатого (лестничного) рассечения слоев: кожу и подкожную клетчатку с поверхностной фасцией и платизмой рассекают в одной плоскости. Глубжерасположенные слои рассекают, отступив от края кожной раны на 0, 5-1 см.
Вагосимпатическая шейная блокада по Вишневскому. Техника вагосимпатической блокады. Методика блокады по Вишневскому.
Для выполнения вагосимпатической блокады по Вишневскому нужно знать топографо-анатомические отношения симпатического ствола и блуждающего нерва. Выше подъязычной кости эти образования располагаются в одном клетчаточном пространстве, что и объясняет возможность их одновременного блокирования при введении сюда новокаина. Ниже их разделяет париетальный листок 4-й фасции.Пострадавшего укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, противоположную месту проведения вагосимпатической блокады по Вишневскомуу.
После обработки и анестезии кожи грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с расположенным под ней сосудисто-нервным пучком отодвигают кнутри левым указательным пальцем. Конец пальца углубляют в мягкие ткани до ощущения тел шейных позвонков. Длинной иглой, насаженной на шприц с новокаином, прокалывают кожу над указательным пальцем, фиксирующим ткани шеи, и медленно проводят иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности тел шейных позвонков. Затем иглу оттягивают от позвоночника на 0, 5 см (чтобы не попасть в предпоз-воночное пространство) и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка, вводят 40-50 мл 0, 25 % раствора новокаина. После снятия шприца из иглы не должна появляться жидкость. Об успешности вагосимпатической блокады по Вишневскому судят по появлению у пострадавшего синдрома Бернара — Горнера: сочетания миоза, западения глазного яблока (энофтальм), сужения глазной щели, а также гиперемии половины лица на стороне блокады.
Верхняя трахеостомия.
Данная операция направлена на вскрытие трахеи выше перешейка щитовидной железы. Проводят послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и белой линии шеи длиной 4—6 см от щитовидного хряща вниз. После чего обнажаются грудино-ключично-сосцевидная и грудино-щитовид-ная мышцы правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы, находят перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы. Рассекают листок внутришейной фасции в поперечном направлении, после чего отделяют перешеек от трахеи и отодвигают его тупым путём книзу, обнажив таким образом верхние хрящи трахеи. После этого фиксируют гортань однозубым остроконечным крючком, чтобы прекратить судорожные движения. Взяв в руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладёт указательный палец сбоку лезвия и, не доходя до кончика на 1 см (чтобы не повредить заднюю стенку дыхательного горла), вскрывает третий, а иногда и четвёртый хрящ трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (вверх). После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается, наступает апноэ с последующим переходом в резкий кашель. Только после этого в трахеотомическую рану вставляется расширитель. Раздвигая его, берут трахеостомическую канюлю и, поставив её поперёк трахеи так, чтобы щиток был в сагиттальной плоскости, проводят в просвет трахеи. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости с последующим продвижением канюли вниз и фиксацией ее вокруг шеи Кожная рана ушивается до трахеостомической трубки.
Преимущества. Большая доступность трахеи ввиду ее поверхностного расположения и отсутствие здесь крупных сосудов.
Недостатки. Близость разреза трахеи и канюли к перстневидному хрящу и голосовому аппарату.
Нижняя трахеостомия
Данная операция направлена на вскрытие трахеи ниже перешейка щитовидной железы. Разрез проводят от перстневидного хряща до вырезки грудины. Рассекают coбственную фасцию шеи и проникают в надгрудинное межапоневротическое пространство. Tупo разъединяют клетчатку и, отодвинув книзу венозную яремную дугу, рассекают лопаточно-ключичную фасцию и обнажают мышцы правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы в стороны, разрезают пристеночную пластинку внутришейной фасции и проникают в предтрахеальное пространство. В клетчатке этого пространства обнаруживают венозное сплетение и иногда низшую щитовидную артерию. Сосуды перевязывают и пересекают, а перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. Трахею освобождают от покрывающего её висцерального листка внутришейной фасции и рассекают четвёртый и пятый хрящи трахеи. Скальпель необходимо держать, как указано выше, и направлять его от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол. Дальнейшие приёмы ничем не отличаются от указанных для верхней трахеостомии.
Преимущества. Редкое развитие после неё стеноза дыхательного горла и отсутствие травмы голосового аппарата.
Недостатки. Опасность повреждения плечеголовного ствола.
ОСЛОЖНЕНИЯ: 1. Разрез, проведённый не по срединной линии шеи, может привести к повреждению шейных вен, а иногда и сонной артерии (не следует забывать о возможности возникновения воздушной эмболии при повреждении шейных вен).
2. Недостаточный гемостаз перед вскрытием трахеи может повлечь за собой затекание крови в бронхи и развитие асфиксии.
3. Длина разреза трахеи должна по возможности соответствовать диаметру канюли.
4. Ранение задней стенки пищевода.
5. Перед введением канюли следует убедиться в том, что слизистая оболочка трахеи рассечена, а просвет её вскрыт, иначе можно ввести канюлю в подслизистый слой, что приведёт к выпячиванию слизистой оболочки в просвет трахеи и усилению асфиксии.
Области и треугольники шеи.
На шее выделяют: переднюю область шеи, грудино-ключично-сосцевидную область, латеральную область шеи и заднюю область шеи.Фронтальная плоскость проведенная через поперечные отростки шейных позвонков, отделяет заднюю область от датеральной область шеи.
В передней области шеи выделяют: поднижнечелюстной треугольник(границы: медиальная-переднее брюшко двубрюшной мышцы, задняя-заднее брюшко двубрюшной мышцы, латеральная-основание нижней челюсти), сонный треугольник(границы: передняя-верхнее брюшко лопаточно-подьязычной мышцы, задняя- грудино ключично сосцевидная мышцы, верхняя- заднее брюшко двубрюшной), лопаточно –трахеальный треугольник(границы: верхнелатеральная-верхнее брюшко ломаточно подьязычной мышцы, нижнелатеральная –грудино ключично сосцевидная мышца, медиальная-передняя срединная линия), подбородочный треугольник(границы по сторонам-переднее брюшко правой и левой двубрюшной мышц, основание-тело подьязычной костивершина- нижняя подбородочная ость)
Лательная область шеи находится между ключицей,, передним краем трапецевидной и задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Ы латеральной области находится лопаточно-ключичный треугольник или большую надключичную ямку.
