Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
История настоящего заболевания. В течение 10 лет страдает артериальной гипертонией с max подъёмами АД до 180/100 мм.рт.ст. ⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2
( ANAMNESIS MORBI) В течение 10 лет страдает артериальной гипертонией с max подъёмами АД до 180/100 мм.рт.ст., при рабочем 120/80 мм.рт.ст. В течение 2х лет отмечает появление давящих, сжимающих болей за грудиной при ф/нагрузке, которые купировались самостоятельно в покое. Ухудшение состояния в течение 2х недель до госпитализации, когда участились приступы стенокардии, снизилась толерантность к ф/нагрузке. 2.10.19г. в 16-00 развился интенсивный ангинозный приступ, с иррадиацией в обе руки, сопровождавшихся резкой слабостью, потливостью, чувством нехватки воздуха. БСП была доставлена в стационар. На дому приняла таблетку нитроглицерина, однако боли не купировались, после вызвала БСП и была доставлена в стационар. При поступлении на ЭКГ острейшая стадия переднего Q-ИМ. Больная находилась на лечении в Саратовском Областном Кадиологическом диспансере, где ей был проведен системный тромболизис, коронаграфия. В последующем больная была переведена для дальнейшего лечения в стационар 2 ГКБ. За время нахождения на лечении ангиозный приступ (боли за грудиной) не рецидировал. Стабилизировалось АД до рабочих цифр. История жизни, семейный анамнез ( ANAMNESIS VITAE) Общебиографические сведения Дата рождения «01» ноября 1946 г. Место рождения г. Саратов Физическое и психическое развитие: соответствует возрастной норме Условия жизни, в которых рос и развивался удовлетворительные Школьные годы СОШ №100 Последующее обучение СГАУ им. Вавилова, специальность «сельское хозяйство» Условия жизни, уклад и трудовой маршрут Удоволетворительные. Привычные интоксикации Отрицает. Питание Регулярное 3х кратное Перенесённые заболевания Перенесенные заболевания в детстве (в том числе туберкулез и контакт с ним, болезнь Боткина, сахарный диабет, венерические – гонорея, сифилис, СПИД) отрицает Операции отрицает Травмы отрицает Ранения, контузии отрицает Половое развитие, гинекологический анамнез Половое созревание 14 лет Половая жизнь 20 лет Начало менструаций в 14лет, прекращение – в 50 лет Беременность одна, без осложнений Роды одни, без осложнений
Семейный анамнез Семейное положение - замужем Состояние здоровья членов семьи удовлетворительное Состояние здоровья и заболевания родителей не отягощено Близкие родственники здоровы
Аллергологический анамнез Не отягощен.
СОСТОЯНИЕ В НАСТОЩЕЕ ВРЕМЯ ( STATUS PRAESENS UNIVERSALIS ) Общее состояние : тяжелое, стабильное, обусловлено ОИМ. Положение: активное. Сознание: ясное. Выражение лица и глаз: доброжелательное. Телосложение: Нормостеническое Рост 163 см Вес 75 кг ИМТ 28, 2 *Окружность грудной клетки 99 см Индекс Пинье -11 Кожные покровы: Цвет – бледный Влажность – сухая Температура на ощупь – теплая Чистота – чистая Тургор – снижен Видимые слизистые оболочки: Цвет – обычный Волосы: Тип оволосения – женский Состояние волос на голове (цвет) седая Раннее поседение – нет, Блеск – блестящие, Количество – редкие Пальцы и ногти (руки, ноги): Цвет – обычный Форма – не изменена Ломкость ногтей – нет Исчерченность ногтей – нет Состояние ногтевого ложа – удовлетворительное Лимфатические узлы, доступные пальпации: - определяются единичные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями; другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, над- и подключичные, грудные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются. Подкожно-жировая клетчатка: Распределение – равномерное. Толщина подкожно-жирового слоя в области живота 2_ см. Состояние питания – удовлетворительное Места наибольшего отложения жира область живота Отеки: нет Мышцы: Развитие – удовлетворительное Тонус – пониженный Болезненность – нет Связь болезненности с активными движениями – нет Связь болезненности с пассивными движениями – нет Кости: Деформация – нет Суставы: Конфигурация – не изменена Болезненность – нет Отечность – нет
СОСТОЯНИЕ ПО ОРГАНАМ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ СИСТЕМАМ СИСТЕМА ДЫХАНИЯ Осмотр грудной клетки Форма грудной клетки Передне-задний размер меньше бокового; Расположение ключиц – симметричное Выраженность над- и подключичных ямок – умеренная Угол Людовика - не выражен Вдавление в грудине – отсутствует Надчревный угол – 90 Направление ребер – косо вниз Межреберные промежутки – обычной ширины, расширены, узкие Позвоночник – прямой Расположение лопаток – симметричное, на одном уровне Нижний угол лопатки плотно прилежит к грудной клетке Симметричность обеих половин грудной клетки – симметричная Синхронность движений обеих половин грудной клетки при дыхании синхронна Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры – не участвует Характеристика дыхания: Дыхание через нос – свободное Выделения из носа – нет Тип дыхания – ритмичное, смешанное Частота дыхания 18 в 1 минуту Глубина дыхания – средней глубины
Пальпация грудной клетки Болезненность – безболезненная Резистентность – резистентная Голосовое дрожание – одинаковое на симметричных участках грудной клетки
Ощущение трения плевры - нет Экскурсия грудной клетки: При спокойном дыхании 6 см На вдохе 3 см на выдохе 3 см Перкуссия легких Сравнительная перкуссия
Над всеми полями легких ясный легочный звук
Топографическая перкуссия Верхние границы легких: Справа (см) Слева
Нижние границы легких: Опознавательные линии Справа (ребро) Слева
Подвижность нижнего края легкого: Опознавательные линии Справа (см) Слева
Пространство Траубе: сохранено Аускультация легких Основной дыхательный шум над легкими: везикулярное дыхание Хрипы: нет СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. Осмотр сосудов и области сердца Осмотр сосудов шеи: пульсация аорты в яремной ямке - отсутствует, сонных артерий – визуально отсутствует, яремных вен – визуально отсутствует, положительный венный пульс – нет Осмотр эпигастральной области: Эпигастральная пульсация – нет, не усиливается, не ослабевает на вдохе и на выдохе Осмотр области сердца: сердечный горб – нет, верхушечный толчок – нет, сердечный толчок – нет Пульсация аорты во 2-ом межреберье справа от грудины – нет Пульсация легочного ствола во 2-ом межреберье слева от грудины – нет Пальпация области сердца и сосудов Верхушечный толчок: не определяется
Патологические пульсации над областью сердца: Сердечный толчок – не определяется Сила – слабый Пульсация аорты во 2-ом межреберье справа от грудины – не определяется Пульсация легочного ствола во 2-ом межреберье слева от грудины – не определяется Пульсация слева от грудины между окологрудинной и срединно-ключичной линиями в IY- Y межреберьях – не определяется Патологические дрожания грудной клетки над областью сердца: Симптом диастолического дрожания («кошачьего мурлыканья») на верхушке – не определяется Симптом «систолического дрожания» на аорте – не определяется
Перкуссия сердца Границы относительной тупости сердца – правая - по правому краю грудины; левая – по срединно-ключичной линии Поперечник относительной тупости сердца 12 см Сосудистый пучок – не выступает из-за грудины Поперечник сосудистого пучка 5 см Конфигурация сердца – нормальная («талия» сохранена) Границы абсолютной тупости сердца: Правая - IV межреберье, 1 см кнаружи от правого края грудины Верхняя – III межреберье по левой окологрудинной линии Левая (по отношению к левой границе относительной тупости сердца) – V межреберье, на 1, 5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии
Аускультация сердца Ритм: - неправильный, приглушенный число сердечных сокращений 78 в мин. Тоны: Звучность –приглушенны Чистота – чистые, не выслушивается шум Интенсивность тонов: I Тон: 1-я точка (верхушка сердца, митральный клапан) – нормальной звучности 4-я точка (над мечевидным отростком, трехстворчатый клапан) – нормальной звучности II Тон: 2-я точка (второе межреберье справа от грудины, аортальный клапан) – нормальной звучности 3-я точка (второе межреберье слева от грудины, клапан легочного ствола) – нормальной звучности III Тон: 1-я точка – не выслушивается, выслушивается Патологические трехчленные ритмы отсутствуют. |
Последнее изменение этой страницы: 2020-02-16; Просмотров: 130; Нарушение авторского права страницы