ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(анамнез болезни)

Заболевание началось в2003 году, когда впервые прощупала в левой молочной железе узловое образование. Через месяц обратилась в поликлинику онкодиспансера. Была госпитализирована. Проведено 4 курса полихимиотерапии. Выполнена мастэктомия с удалением регионарных лимфоузлов.

Прошла 4 курса полихимиотерапии. Данная госпитализация плановая на очередной курс химиотерапии.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

(анамнез жизни)

Общие автобиографические данные: Родилась в п.Тысячном Краснодарского края. Матери было 25лет, отцу 27. Первый ребенок в семье, есть брат (младше на 5 лет). Родилась в срок, вскармливалась грудным молоком. Росла и развивалась, не отставая от сверстников, бытовые и жилищные условия были хорошие. Профессиональные вредности не отмечает.

Замужем. Имеет 3 детей. Беременности и роды (1975, 1981, 1991 г) протекали без патологии. Климакс начался в 46 лет.

Перенесенные заболевания: В детском возрасте переболела скарлатиной, корью. Гипертоническая болезнь с 2000 г.Хронический панкреатит с 2003 года (после химиотерапии)

Отмечает аллергические реакции на мёд, пыльцу злаковых растений, лебеды. Проявляются сезонным ринитом. Алкоголь не употребляет, не курит. Туберкулёз, венерические заболевания у себя и ближайших родственников отрицает.

Семейный анамнез: Дети здоровы. Родители умерли в возрасте более 80 лет. Бабушка умерла от рака молочной железы. Других наследственных заболеваний не отмечает.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние больного: Удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение больного: Активное.

Выражение лица: спокойное.

Телосложение: неправильное, отсутствует левая молочная железа..

Конституциональный тип: гиперстенический.

Рост 165 см. Вес 85 кг.

Кожные покровы: Обычной окраски, эластичность и влажность нормальные. Имеется послеоперационный рубец по средней линии живота, белого цвета, безболезненный при пальпации. Рубец на месте левой молочной железы белого цвета, безболезненный при пальпации без уплотнений. Склеры обычной окраски, не изменены.

Подкожная клетчатка развита чрезмерно, с преимущественной локализацией в области живота, отёков нет.

Лимфатические узлы: подъязычные, подчелюстные передние шейные и задние шейные, околоушные, затылочные, над и подключичные, интеркостальные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышцы: развиты нормально. Кости: Деформаций нет. Боли при пальпации нет. Суставы: не изменены, движения в полном объеме.

Щитовидная железа не увеличена.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки: форма гиперстеническая, эпигастральный угол больше прямого; обе половины грудной клетки в акте дыхания участвуют согласованно. Над- и подключичные области обычные, лопатки плотно прижаты к рёбрам, симметричны, искривления позвоночника не обнаружено.

Тип дыхания: грудной, дыхание поверхностное. Число дыханий в минуту- 21.

Пальпация грудной клетки: боли при пальпации нет, грудная клетка эластична. Голосовое дрожание усилено  в нижних отделах легких.

Перкуссия легких: При сравнительной перкуссии над поверхностью лёгких определяется ясный легочный звук, в нижнем отделе левого легкого притупление. Ширина полей Кренига: 5 см. Высота стояния верхушек спереди: 3 см, сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Расположение нижних границ лёгких:

	Правое	Левое
Linea medioclavicularis	VI ребро
Linea axillaries media	VIII ребро	VIII ребро
Linea scapularis	X ребро	X ребро

Подвижность нижних краёв лёгких:

	Правого			Левого
	На вдохе	На выдохе	Суммарная	На вдохе	На выдохе	Суммарная
Linea axillaries media	2	2	4	2	3	5

 

Аускультация легких: дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах левого лёгкого.

 

ОРГАНЫ КРОВОБРАЩЕНИЯ

Исследование артерий и вен Артериальный пульс на лучевых артериях ритмичный одинаковый на обеих руках. Частота 68 ударов в минуту. Пульс хорошего наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. Шумов над артериями нет. Капиллярного пульса нет. Артериальное давление: 130/80 мм рт ст. Шейные вены, вены передней брюшной стенки не расширены.

Осмотр и пальпация области сердца: выпячиваний в области сердца нет Верхушечный толчок в V-м межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии, ограниченный, нормальной высоты, силы и резистентности. Сердечного толчка нет. При пальпации область безболезненна.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости:

1. правая - в 4-м межреберье по правому краю грудины

2. левая - в 5-м межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

3. верхняя – в 3-м межреберье..

конфигурация нормальная, поперечник -10 см., ширина сосудисто­го пучка во 2-м межреберье 4 см

Аускультация сердца:

1 точка. Прослушиваются 2 тона (лучше первый) ритмичные, ясные,  шумов нет.

2 точка. Прослушиваются 2 тона (лучше второй) тоны ритмичные, ясные, шумов нет.

3 точка. Прослушиваются 2 тона (лучше второй) тоны ритмичные, ясные, шумов нет.

4 точка. Прослушиваются 2 тона (лучше первый) тоны ритмичные, ясные, шумов нет.

5 точка. Прослушиваются 2 тона, ритмичные тоны, ясные, шумов нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр полости рта: запаха изо рта нет. Язык влажный, чистый. Зубы и дёсны здоровые. Зев нормальной окраски.

Осмотр живота: правильной формы, мягкий, форма округлая, симметричный. Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки. По средней пинии живота послеоперационный рубец, длиной около 20 см, шириной около 0, 8 см,  не возвышается над поверхностью кожи.

Поверхностная пальпация: Живот при поверхностной пальпации безболезнен. Расхождения мышц живота по белой линии нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Методическая глубокая, скользящая, топографическая пальпация по методу Образцова-Стражеско: При глубокой пальпации большую кривизну желудка определить не удалось из-за выраженной подкожно-жировой клетчатки. Поперечно-ободочная кишка, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки при пальпации безболезненны. Пальпируются как гладкие эластичные цилиндры, уплотнений нет.Сигмовидная кишка, пальпируется в левой подвздошной области, ширина 2 см, слабоболезненна, эластична, подвижна. При пальпации урчание. Слепая кишка – пальпируется в правой подвздошной области, упругая, напряженная, гладкая, диаметром 2 см. При пальпации безболезненна. В надлобковой области пальпируются тяжистые структуры, пальпация болезненна.

Перкуссия живота: характер перкуторного звука тимпанический. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Аускультащия: прослушиваютсяперистальтические шумы.

ПЕЧЕНЬ, ЖЕЛЧНЬЙ ПУЗЫРЬ, СЕЛЕЗЕНКА.

Исследование печени: Перкуссия печени по Курлову

1. По правой срединно-ключичной линии верхняя граница- 5-е межреберье, нижняя - по рёберной дуге (размер 9 см.)

2. По срединной линии: размер 8 см.

3. По левому рёберному краю: размер 7см.

Пальпация печени: край печени закругленный, ровный безболезненный; поверхность гладкая.

Желчный пузырь. При пальпации определяются плотные тяжи в проекции желчного пузыря.

Селезёнка: пальпировать и не удалось. Размеры при перкуссии 4 на 8 см.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Почки пальпировать не удалось. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

МЕСТНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

локальный статус

Левая молочная железа отсутствует. Имеется послеоперационный рубец на месте левой молочной железы белого цвета, безболезненный при пальпации без уплотнений и признаков воспаления.

 

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Лабораторные

Общий анализ крови  14.2.2007

Гемоглобин 14, 0 г/дл

Лейкоциты 6, 6х10⁹

СОЭ 25 мм/ч

Тромбоциты 370* 10³ /л

Нейтрофилы Лимфоциты Моноциты Эозинофилы

П-я с-я

2     55                     34               6             3

Биохимический анализ крови. 15 2 2007

Билирубин общий 13, 8 мкмоль/ л

Мочевина 5, 2 ммоль/ л

Сахар 4, 04 ммоль/л

Протромбин 14

Общий анализ мочи:

Реакция кислая

Относительная плотность 1020

Плокий эпит 1-5

Слизь ++

Общий анализ крови 26.2.2007

Гемоглобин 146 г/л

Лейкоциты 4, 4х10⁹

СОЭ 4 мм/ч

Тромбоциты 299* 10³ /л

Нейтрофилы Лимфоциты Моноциты Эозинофилы

П-я с-я

1   75                     21               0             3

Инструментальные исследования

Рентренография грудной клетки 15 02 2007

⇐ Предыдущая12

Поделиться: