Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
VI. Настоящее состояние (Status praesens)
Общий осмотр Общее состояние больного - удовлетворительное; ясное сознание. Кости: без заметных изменений. Суставы: отмечаются изменения в следующих суставах: незначительные, практически безболезненные деформации лучезапястных суставов обеих рук, выраженная деформация левого коленного сустава, с незначительной болезненностью при пальпации; больная так же предъявляет жалобы на боли в позвоночнике, носящие приступообразный характер, усиливающиеся при смене положения. Щитовидная железа не пальпируется.
Система органов дыхания Осмотр При внешнем осмотре патологии воздухоносных путей не отмечается. Грудная клетка имеет нормостеническую форму. Искривления позвоночника нет. Отмечается болезненность при пальпации позвоночника по остистым отросткам. Пальпация Эластичность грудной клетки немного снижена, голосовое дрожание усиленно незначительно по левой задней подмышечной линии. Перкуссия Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки. Аускультация Основной дыхательный шум: Симметричное везикулярное дыхание.
Система органов кровообращения Жалобы Боли в области сердца сжимающего характера локализующиеся в основном за грудиной; носят приступообразный характер (после физической нагрузки), длительностью чаще не более 10 минут. Осмотр Осмотр шеи: Шейные сосуды не изменены, выбухание и патологической пульсации не отмечается. Пальпация Верхушечный толчок в V межреберье, по срединноключичной линии. Перкуссия Определяется смещение границ сердца влево на 1 см. кнаружи от срединно-ключичной линии. Аускультация Тоны ритмичные, приглушенные, определяется соответствие тонов. Дополнительные тоны и шумы не выслушиваются. Исследование сосудов Артериальный пульс: частота около 80 ударов в минуту, нормального напряжения, наполнения и величины. Система органов пищеварения Желудочно-кишечный тракт Осмотр Полость рта: Язык влажный, не обложен налетом. Зубы требуют санации, десны без воспаления и изъязвлений. Твердое небо бледно-розового цвета. Перкуссия Выслушивается тимпанический перкуторный звук. Пальпация Поверхностная ориентировочная пальпация: Живот мягкий безболезненный. Симптомы Щеткина - Блюмберга и Менделя отрицательные.
Аускультация Перистальтика кишечника выслушивается отчетливо. Шум трения брюшины, сосудистые шумы не выслушивается.
Печень и желчные пути Перкуссия Нижняя граница печени по правому подреберью. Пальпация Край печени пальпируется под правой реберной дугой, закруглен, мягкий, болезненный при пальпации, поверхность гладкая. Желчный пузырь: не пальпируется Селезенка Осмотр Выпячивание в области левого подреберья отсутствует. Пальпация Селезенка не пальпируется.
Мочеполовая система Осмотр Припухлость, покраснение кожи в поясничной области не отмечаются. Боли не беспокоят. Надлобковая область не выбухает. Оволосение по женскому типу. Отеки отсутствуют. Перкуссия Боли при поколачивании в области поясницы не возникают. Пальпация Мочевой пузырь не пальпируется.
Нервная система и органы чувств Осмотр Состояние психики: ясное сознание, ориентирована в месте и времени, общительна, адекватно воспринимает вопросы.
IX. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования. Общий анализ крови. от 2 1.01.99.
от 25.01.99.
Б / х крови. 23.01.99.
Анализ мочи по нечипоренко 19.01.99.
05.02.99.
Анализ мокроты. 23.01.99.
Результаты микробиологического исследования чувствительности выделенных культур к химиотерапевтич. препаратам. 25.01.99. Материал: Мокрота Выд. Культура: Стрептококк
Рентгенография грудной клетки от 25.01.99. Легочные поля повышенной прозрачности, эмфизема с явлением диффузного пневмосклероза.
Заключение: Левосторонняя бронхопневмония.
УЗИ. 04.02.99. Печень: размеры увеличены - 13, 5; контуры-ровные; плотность - средняя; структура-однородная. Желчный пузырь: размер не увеличен; стенки 0, 2 см.; форма овоидная; просвет пузыря гомогенен; общий желчный проток не увеличен. Поджелудочная железа: размеры не увелич.; контуры неровные, четкие; эхогенность незначительно диффузно повышена. Селезенка: размер не увелич.; контуры ровные. Почки:
ЭКГ. 21.08.98. Синусовый ритм. Поворот электрической оси сердца влево. Функция проведения не нарушена (P - Q = 0, 14 c., QRS = 0, 08 c.). Отмечается небольшая гипертрофия левого желудочка.
25.08.98. По сравнению с ЭКГ от 21.02.99. без особой динамики.
|
Последнее изменение этой страницы: 2020-02-16; Просмотров: 135; Нарушение авторского права страницы