О групповом несчастном случае

(тяжелом несчастном случае, несчастном случае

со смертельным исходом) [1]

 

1.
(наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность
/ОКОНХ основного вида деятельности/, место нахождения и юридический адрес;
фамилия и инициалы работодателя - физического лица, его регистрационные данные,
вид производства, адрес, телефон, факс)
2.
(дата и время /местное/ несчастного случая, выполнявшаяся работа[2], краткое
описание места происшествия и обстоятельств, при которых произошел
несчастный случай)
3.
(число пострадавших, в том числе погибших)
4.
(фамилия, инициалы и профессиональный статус2 пострадавшего /пострадавших/,
профессия (должность)2, возраст - при групповых несчастных случаях указывается
для каждого пострадавшего отдельно)
5.
(характер2 и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим
/пострадавшими/ - при групповых несчастных случаях указывается для каждого
пострадавшего отдельно)
6.
(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи
извещения)
7.
(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения)

 

 

Приказ о создании комиссии по расследованию несчастного случая на производстве.

 

 

(наименование организации)

Приказ о создании комиссии по расследованию несчастного случая на производстве

"

"

г.

N

(дата, время, место и обстоятельства несчастного случая на производстве)

На основании статьи 229 Трудового кодекса Российской Федерации для расследования несчастного случая, приказываю:

1. Создать комиссию в составе:

- председатель комиссии;

(ФИО)

(должность)

(ФИО)

(должность)

(ФИО)

(должность)

(ФИО)

(должность)

(ФИО)

(должность)

2. Комиссии немедленно приступить к расследованию несчастного случая в порядке, установленном трудовым законодательством Российской Федерации.

3. Работу комиссии завершить к "

"

г.

Руководитель организации

(должность)

(подпись)

(ФИО)

С приказом ознакомлен

(подпись)

(ФИО)

(подпись)

(ФИО)

(подпись)

(ФИО)

(подпись)

(ФИО)

 

 

Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица).

 

Приложение N 1

к постановлению Министерства

труда и социального развития

Российской Федерации

от 24 октября 2002 года N 73

 

 

Форма 6

 

 

ПРОТОКОЛ

Опроса пострадавшего при несчастном случае

(очевидца несчастного случая, должностного лица)

 

 

"

"

г.

(место составления протокола)

Опрос начат в

час.

мин.

Опрос окончен в

час.

мин.

Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая, образованной

приказом

(фамилия, инициалы работодателя - физического лица либо наименование организации)

от "

"

г. N

,

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос)

в помещении

произведен опрос

(указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лицаорганизации):

(нужное подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество

2) дата рождения

3) место рождения

4) место жительства и (или) регистрации

телефон

5) гражданство

6) образование

7) семейное положение, состав семьи

8) место работы или учебы

9) профессия, должность

10) иные данные о личности опрашиваемого

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе

(процессуальное положение, фамилии, инициалы

лиц, участвовавших в опросе; другие члены комиссии по расследованию

несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств

(каких именно, кем именно)

По существу несчастного случая, происшедшего "

"

г. с

могу показать следующее:

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и

ответы на них)

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц

(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)

заявления

Содержание заявлений:

(поступили, не поступили)

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

С настоящим протоколом ознакомлен

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Протокол составлен

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии

или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)

 

Протокол осмотра места несчастного случая.

Приложение N 1

к постановлению Министерства

труда и социального развития

Российской Федерации

от 24 октября 2002 года N 73

 

 

Форма 7

 

 

ПРОТОКОЛ

Осмотра места несчастного случая, происшедшего

	"		"				г.
с
	(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)

 

"

"

г.

(место составления протокола)

Опрос начат в

час.

мин.

Опрос окончен в

час.

мин.

образованной приказом

(фамилия, инициалы работодателя - физического лица

от

"

"

г. N

,

либо наименование организации)

(должность, фамилия, инициалы председателя /члена комиссии/, производившего опрос)

произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в

(наименование организации и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы

работодателя - физического лица; дата несчастного случая)

с

(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)

Осмотр проводился в присутствии

(процессуальное положение, фамилии, инициалы других лиц,

участвовавших в осмотре: другие члены комиссии по расследованию несчастного

случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

 

В ходе осмотра установлено:

 

1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра

(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев

несчастного случая, краткое изложение существа изменений)

 

2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого

оборудования), где произошел несчастный случай

(точное указание рабочего

места, тип ( марка), инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка,

транспортного средства и другого оборудования)

3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена травма

(указать конкретно их наличие и состояние)

4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности

(блокировок средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений/занулений/, изоляции проводов и т.д.)

5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший

(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств

индивидуальной защиты, их соответствие нормативным требованиям)

6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние

7) состояние освещенности и температуры

(наличие приборов освещения и обогрева

помещений и их состояние)

8)

В ходе осмотра проводилась

(фотосъемка, видеозапись и т.п.)

С места происшествия изъяты

(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)

К протоколу осмотра прилагаются

(схема места происшествия, фотографии и т.п.)

Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц

(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)

заявления

Содержание заявлений:

(поступили, не поступили)

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия)

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места происшествия)

С настоящим протоколом ознакомлены

,

(подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата)

Протокол прочитан вслух

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата)

Замечания к протоколу

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Протокол составлен

(должность, фамилия, инициалы председателя /члена/ комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)

 

 

Акт о несчастном случае на производстве.

 

Приложение N 1

к постановлению Министерства

труда и социального развития

Российской Федерации

от 24 октября 2002 года N 73

 

Форма 2

 

Форма Н-1

 

Один экземпляр направляется

пострадавшему или его доверенному лицу

 

УТВЕРЖДАЮ
(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)
"		"				г.
Печать

 

АКТ N
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и
отраслевая принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия,
инициалы работодателя - физического лица)
Наименование структурного подразделения
3. Организация, направившая работника
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество
пол (мужской, женский)
дата рождения
профессиональный статус
профессия (должность)
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай		,
	(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации
	(число полных лет и месяцев)

 

 

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

(число, месяц, год)

Стажировка: с

"

"

г. по

"

"

г.

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:

с

"

"

г. по

"

"

г.

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный

случай

(число, месяц, год, N протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных

производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе

осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание

событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и

другие сведения, установленные в ходе расследования)

8.1. Вид происшествия

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести

повреждения здоровья

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением

по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая

(указать основную и сопутствующие причины

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований

законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами

несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта; при установлении факта

грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая

(фамилии, инициалы, дата)

 

 

Акт о расследовании несчастного случая.

Приложение N 1 к постановлению Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 24 октября 2002 года N 73     Форма 4     АКТ о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)

Расследование

несчастного случая,

(группового, тяжелого, со смертельным исходом)

происшедшего "

"

г. в

час.

мин.

(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая

принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/, наименование вышестоящего

федерального органа исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя -

физического лица)

проведено в период с "

"

г. по "

"

г.

Лица, проводившие расследование несчастного случая:

(фамилии, инициалы, должности, место работы)

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:

(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилии,

инициалы, должности и место работы других лиц, принимавших участие в

расследовании несчастного случая)

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество

пол (мужской, женский)

дата рождения

профессиональный статус

профессия (должность)

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации

,

(число полных лет и месяцев)

семейное положение

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи,

находящихся на иждивении пострадавшего)

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте

/первичный, повторный, внеплановый, целевой/

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

(число, месяц, год)

Стажировка "

"

г. по "

"

г.

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай: с "

"

г. по "

"

г.

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой

произошел несчастный случай

(число, месяц, год, N протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных

производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе

осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

4. Обстоятельства несчастного случая

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное

изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц,

связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных

пострадавшим (пострадавшими) повреждений с указанием поврежденных мест,

объективные данные об алкогольном или ином опьянении пострадавшего

(пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)

5. Причины, вызвавшие несчастный случай

(указать основную и сопутствующие

причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования

законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

 

6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:
(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием требований
законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами
несчастного случая, указанными в п.5 настоящего акта; при установлении факта
грубой неосторожности пострадавшего (пострадавших) указать степень его (их) вины
в процентах)
7. Квалификация и учет несчастного случая
(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о
квалификации несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового
кодекса Российской Федерации и пункты Положения об особенностях расследования
несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях,
утвержденного постановлением Минтруда России от 24 октября 2002 года N 73, и
указывается наименование организации (фамилия, инициалы работодателя -
физического лица), где подлежит учету и регистрации несчастный случай)
8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)
9. Прилагаемые документы и материалы расследования:
(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая
	(фамилии, инициалы, дата)

 

Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах.

 

Приложение N 1

к постановлению Министерства

труда и социального развития

Российской Федерации

от 24 октября 2002 года N 73

 

 

Форма 8

 

СООБЩЕНИЕ

⇐ Предыдущая1234

Поделиться:

Популярное:

1. Алфавитный способ группировки литературы используется в том случае, когда список невелик по объему (до 40 наименований).
2. Банковский процент - одна из наиболее развитых в России форм ссудного процента. Он возникает в том случае, когда одним из субъектов кредитных отношений выступает банк.
3. В каком случае конфликт переходит в латентное состояние
4. В каком случае элемент заземлителя должен быть заменен?
5. В любом следующем в этой встрече случае сомнения в правильности подачи того же игрока или его партнера по паре, по той же или иной причине, принимающему присуждают очко.
6. Гарантии и компенсации при несчастном случае на производстве и профессиональном заболевании.
7. Глава третья: Суждение о двуличии человека дается даже в том случае когда человек не осознает своего двуличия а также и тогда, когда не имеет намерения совершать двуличие.
8. Гражданские личные имущественные права и отношения возникают в случае, если
9. Добровольное страхование от несчастных случаев
10. Доход семьи сократился на 100 ден.ед., а потребительские расходы – на 80 ден.ед. Чему равна в данном случае предельная склонность к сбережению?
11. Если нет сознания и нет пульса на сонной артерии (в случае внезапной смерти)
12. Задачи обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на производстве.