Показания для направления врачом общей практики пациента с деменцией на консультацию врача-психиатра

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 4

Синдром деменции любой степени тяжести (легкий, умеренный, тяжелый) является основанием для направления и консультирования у врача-психиатра. Целью консультирования является, прежде всего, уточнение степени выраженности деменции, а также наличия часто встречающихся при деменциях сопутствующих синдромов (депрессивного, галлюцинаторно-бредового, делириозного с возбуждением в ночное или дневное время, расторможенности влечений). Как правило, о наличии грубых психических нарушениях сообщают не сами пациенты с деменциями, а их родственники, соседи, социальные работники. Эти сведения необходимо документировать для обоснования консультирования пациента врачом-психиатром, который может осуществить освидетельствование пациента с деменцией в добровольном или недобровольном порядке при наличии оснований для такого осмотра.

Другой целью консультирования пациента с деменцией является подбор необходимого лекарственного препарата и его дозировки для купирования сопутствующих деменции психопатологических синдромов. Наиболее часто требуется назначение антидепрессантов при депрессивном или тревожном синдроме, антипсихотиков при галлюцинаторном и бредовом синдромах, седативных антидепрессантов и антипсихотиков, бензодиазепиновых транквилизаторов при возбуждении, расторможенности и делирии, снотворных препаратов при нарушениях сна (таблица № 11). В случаях легкой и умеренной деменции мониторинг назначенной лекарственной терапии.

Таблица № 11

Симптоматическая терапия больных с деменцией

Синдром	Лечебные меры
Депрессия, эмоциональная лабильность	Рациональная психотерапия Поддержка со стороны близких и социальных служб Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина Другие антидепрессанты
Возбуждение	Поддержание спокойной окружающей обстановки Удаление раздражающих факторов Своевременное купирование боли, дискомфорта, интеркуррентных заболеваний Антиконвульсанты Бензодиазепины с коротким действием Гидроксизин Антидепрессанты с седативным действием Бета-блокаторы Атипичные нейролептики Малые дозы галоперидола
Апатия/абулия	Поощрение активности пациентов (избегая грубого принуждения) Мемантин Ингибиторы холинэстеразы Психостимуляторы Антидепрессанты со стимулирующим действием
Галлюцинации/бред	Нефармакологические меры (тактичное разъяснение заблуждения, удаление объектов, которые могут быть источником иллюзий, избегание фраз, которые могут быть превратно истолклваны) Своевременное купирование интеркуррентных заболеваний Атипичные нейролептики Ингибиторы холинэстеразы
Расторможенность	Тактичное переключение внимания Бета-блокаторы Нейролептики Медроксипрогестерон (при сексуальной расторможенности)
Инсомния	Меры по гигиене сна Ограничение дневного сна Агонисты бензодиазепиновых рецепторов Антидепрессанты с седативным действием Мелатонин Коррекция синдрома беспокойных ног (доаминомиметики)
Расстройство поведения во сне с быстрыми движениями глаз	Клоназепам Мелатонин
Ортостатическая гипотензия	Потребление повышенного количества жидкости и соли (в отсутствие сердечной недостаточности) Приподнимание изголовья кровати Коррекция гипотензивной терапии Флудокортизон Эластичное бинтование ног

Выраженность таких симптомов, как галлюцинации, бредовые идеи, уменьшается после применения антипсихотических препаратов при всех типах деменции(уровень доказательности 1++, сила рекомендаций А).Рисперидон является препаратом выбора при психотических симптомах и поведенческих нарушениях у пациентов с деменцией(уровень доказательности 1++, сила рекомендаций А).Назначение антипсихотических препаратов у пациентов с деменцией нужно начинать с малых доз(сила рекомендаций А) которые можно повышать только постепенно (уровень доказательности 3, сила рекомендаций А); вначале дозу необходимо корректировать еженедельно, а затем ежемесячно(уровень доказательности 3, сила рекомендаций А). У пациентов с деменцией и депрессией в качестве препаратов выборарекомендуются СИОЗС(уровень доказательности 2+, сила рекомендаций А) [10].

Показания для госпитализации пациента с деменцией

Врач-психиатр также определяет показания и основания для госпитализации пациента с деменцией в психиатрический стационар. Обязательной госпитализации подлежат пациенты, которые вследствие психических расстройств совершают действия, представляющие непосредственную опасность для себя или окружающих (агрессивное и возбужденное поведение, суицидальные попытки). Объективная информация об этих нарушениях поведения, зарегистрированная врачом общей практики, может существенно влиять на принятие решения о госпитализации пациента с деменцией в психиатрический стационар.

Наличие деменции может являться медицинским критерием для признания гражданина недееспособным. Определение медицинского критерия для обращения в суд о признания гражданина недееспособным – одна из целей психиатрического освидетельствования пациента с деменцией.

Меры социальной защиты и социального обслуживания пациентов с деменцией. Взаимодействие врача общей практики с социальными службами

Пациенты с деменцией в равной степени нуждаются в медицинской помощи и социальной поддержке. При прогрессировании и утяжелении симптомов деменции меры социальной защиты и поддержки часто являются приоритетными в системе медико-социальной помощи.

Направление в бюро медико-социальной экспертизы для признания пациента с деменцией инвалидом осуществляется врачом общей практики, врачом-неврологом или врачом-психиатром в зависимости от основного синдрома, определяющего ведущее нарушение жизнедеятельности. При направлении для первичного освидетельствования необходимо психологическое заключение.

Успешность медицинских мероприятий по лечению и реабилитации пациентов с деменцией в значительной степени зависит от адекватности и своевременности мер социальной поддержки.

В отделах социальной защиты населения по месту жительства пациента с деменцией возможно организовать следующие формы социального обслуживания:

- патронаж

- амбулаторное сопровождение на дому

- пребывание в группах дневного пребывания

Помещение в стационарное учреждение социальной защиты населения (психо-неврологический интернат) осуществляется при неэффективности амбулаторных форм медико-социальной реабилитации.

Приложение 1.

Тесты используемые для диагностики синдрома деменции в общей врачебной практике

(для анализа клинической ситуации - использовать в приведенном порядке)

Тест «5 слов» (Dubois B., 2002)

Пациенту дается для запоминания список из 5 слов, которые надо рассортировать по семантическим группам (например – посуда, транспорт, здание, насекомое). Исследуется непосредственное воспроизведение без подсказки, при наличии затруднений используют подсказки – названия семантических групп.

Затем проводят тест рисования часов (интерферирующее задание) и вновь исследуют воспроизведение, как свободное, так и с подсказкой.

Рекомендованные слова:

ЛИМОНАД

БЛЮДЦЕ

ГРУЗОВИК

КИНОТЕАТР

КУЗНЕЧИК

Оценка теста: при болезни Альцгеймера характерна значительная разница между непосредственным и отсроченным воспроизведением слов (за счет значительного снижения отсроченного воспроизведения), а подсказки при воспроизведении неэффективны.

Для хронических цереброваскулярных заболеваний характерно следующее: непосредственное и отсроченное воспроизведение слов различаюися незначительно, а подсказка семантической категории ( например какое-то насекомое и т.д.) помогает вспомнить слово.

Тест низкочувствителен для додементных когнитивных нарушений, но при его проведении низка вероятность избыточной диагностики болезни Альцгеймера, ввиду фиксации специфического «гиппокампального» типа мнестических нарушений.

2. Тест рисования часов (Lovenstone S., Gauthier S., 2001) [3]

Пациенту предлагают нарисовать на чистом листе круглые часы с цифрами на циферблате и указать на них стрелками заданное время.

10 баллов – норма, нарисован круг, цифры в правильных местах, стрелки показывают заданное время;

9 баллов – незначительные неточности в расположении стрелок;

8 баллов – более значимые ошибки в расположении стрелок;

7 баллов – стрелки показывают совершенно неправильное время;

6 баллов – стрелки не выполняют свою функцию (например, нужное время обведено кружком);

5 баллов – неправильное расположение чисел на циферблате: они следуют в обратном порядке (против часовой стрелки) или расстояние между числами неодинаковое

4 балла – утрачена целостность часов, при этом часть чисел отсутствует или расположена вне круга;

3 балла – числа и циферблат более не связаны друг с другом;

2 балла – деятельность больного показывает, что он пытается выполнить инструкцию, но безуспешно;

1 балл – больной не делает попыток выполнить инструкцию

3. Шкала общего снижения (сокращенный вариант) по B. Reisberg, 2008) [9].

Стадии	Характеристика	Диагноз
	Нет жалоб на снижение памяти (другие когнитивные проблемы); нет нарушения повседневной активности	Норма
	Жалобына снижение памяти (забывчивость, ослабление памяти на имена, затруднения при поиске предметов)	Субъективные когнитивные нарушения
	Наиболее ранний выявляемый когнитивный дефицит; затруднения часто заметны при работе; частое забывание местоположения предметов	Легкие когнитивные нарушения
	Когнитивный дефицит, четко выявляемый при клиническом осмотре; забывание событий личной жизни и текущих событий; затруднение при путешествиях и ведении финансовых дел	Умеренные когнитивные нарушения
	Пациент не способен жить самостоятельно, нуждается в некоторой помощи; забывает некоторые важные личные данные (например, адреса, названия оконченных учебных заведений и т.д.); может нуждаться в контроле при выполнении повседневных действий	Выраженные когнитивные нарушения
	Пациент не способен вспомнить большинство недавних жизненных событий; может забыть имя супруга, возможно развитие недержания, требует значительной помощи при повседневных действиях; выраженные поведенческие проблемы (например, возбуждение, бред)	Тяжелые когнитивные нарушения
	Утрата речевого контакта и способности передвигаться	Крайне тяжелые когнитивные нарушения

4. Клиническая рейтинговая шкала деменции (Clinical Dementia Rating scale – CDR) (Morris J.C., 1993) [3] – факультативный тест при грубых когнитивных нарушениях.

0 баллов –нет нарушений

0, 5 балла – «сомнительная деменция»

Память: постоянная незначительная забывчивость, неполное припоминание происшедших событий, «доброкачественная» забывчивость.

Ориентировка: полностью ориентирован, могут быть неточности при назывании даты;

Мышление: незначительные трудности при решении задач, анализе сходств и различий

Взаимодействие в обществе: незначительные трудности;

Поведение дома и увлечения: незначительные трудности

Самообслуживание: нет нарушений.

1 балл – легкая деменция

Память: более значительная забывчивость на текущие события, которая мешает в повседневной жизни

Ориентировка: не полностью ориентирован во времени, но всегда правильно называет место; в то же время могут быть трудности самостоятельной ориентировки в малознакомой местности

Мышление: умеренные затруднения при решении задач, анализе сходств и различий, которые обычно не затрагивают повседневную жизнь

Взаимодействие в обществе: утрачена независимость, однако возможно осуществление отдельных социальных функций. При поверхностном знакомстве нарушения могут быть неочевидны

Поведение дома и увлечения: легкие но отчетливые бытовые трудности, потеря интереса к сложным видам активности.

Самообслуживание: нуждается в напоминаниях.

2 балла – умеренная деменция

Память: выраженная забывчивость, текущие события не остаются в памяти, сохранны лишь воспоминания о наиболее значимых событиях жизни.

Ориентировка: дезориентирован во времени, не полностью ориентирован в месте;

Мышление: выраженные трудности при решении задач и анализе сходств и различий, которые оказывают негативное влияние на повседневную активность;

Взаимодействие в обществе: утрачена самостоятельность вне дома, однако может вступать в социальное взаимодействие под контролем других лиц;

Поведение дома и увлечения: крайнее ограничение интереса, способность к выполнению только наиболее простых видов деятельности.

Самообслуживание: нуждается в помощи при одевании, гигиенических процедурах, естественных отправлениях.

3 балла – тяжелая деменция

Память: фрагментарные воспоминания о жизни;

Ориентировка: ориентирован только в собственной личности;

Мышление: решение интеллектуальных задач невозможно;

Взаимодействие в обществе: нарушения препятствуют социальному взаимодействию за пределами своего дома;

Поведение дома и увлечения: не способен к выполнению бытовых обязанностей;

Самообслуживание: постоянно нуждается в уходе, часто отмечается недержание мочи и кала.

Список литературы

1. Дамулин И. В. Когнитивные расстройства. Некоторые вопросы клиники, диагностики, лечения / И. В. Дамулин. – М., 2012. – 19 с.

2. Деменции: рук. для врачей / Н. Н. Яхно [и др.]. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 272 с.

3. Левин О. С. Двигательные и когнитивные нарушения в пожилом возрасте / О. С. Левин. – М., [Б. м.: б. и.], 2007. – 32 с.

4. Левин О. С. Диагностика и лечение деменции в клинической практике / О. С. Левин. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 256 c.

5. Левин О. С. Диагностика и лечение постинсультных когнитивных нарушений / О. С. Левин, М. А. Дудорова, Н. И. Усольцева // Неврология. info. – 2013. – № 2. – С. 5–7.

6. Левин О. С. Диагностика и лечение смешанной деменции / О. С. Левин // Пожилой пациент. – 2010. – № 2(3). – С. 14–20.

7. Левин О. С. Ранняя диагностика деменции / О. С. Левин // Пожилой пациент. – 2009. – № 1. – С. 21–30.

8. Левин О. С. Фармакотерапия когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии / О. С. Левин. – [Б. м.: б. и.], 2009. – 15 с.

9. Неверовский Д. В. Дифференциальная диагностика дисциркуляторной энцефалопатии с выраженными когнитивными расстройствами / Д. В. Неверовский // Клин. геронтология. – 2011. – № 7-8. – С. 42–49.

10. Reinhold Schmidt, J. Marksteiner, P. Dal Bianco et al. Neuropsychiatrie. — 2010. — Vol. 24, № 2. — Р. 67-87.

⇐ Предыдущая 1 2 34