СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПЕРИНАТАЛЬНОМ АКУШЕРСТВЕ.

ЛЕКЦИЯ 5

ПЕРИНАТОЛОГИЯ КАК НАУКА.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПЕРИНАТАЛЬНОМ АКУШЕРСТВЕ.

ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ОХРАНА ПЛОДА

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ

Определение перинатологии, как науки.
Основные перинатальные показатели.
Структура причин перианатльной смертности.
Направления перинатальных программ.
Планирование семьи.
Медико-генетическое консультирование.
Диагностические центры.
Опрос. Объективное исследование.
Определение сроков беременности, диагностика беременности.
Диагностика состояния плода.
Литература.

Современное социально-экономическое положение в нашей стране привело к существенному падению уровня воспроизводства населения, хотя приоритетность материнства и детства декларируется у нас уже в течение, по крайней мере, 30 лет. Рождаемость в России снижалась и в годы Советской власти, но проблема особенно обострилась после распада СССР в связи с отделением азиатских республик. Сложившееся положение заставляет обращать пристальное внимание на сохранение репродуктивного здоровья наших соотечественников, улучшение социальной и медицинской помощи беременным и детям.

Медико-демографические особенности здоровья населения в современных условиях:

1. Низкая рождаемость (10, 5%), массовое распространение однодетной семьи, не обеспечивающей воспроизводства населения.

2.Высокая смертность (16%), особенно смертность мужчин в трудоспособном возрасте в результате несчастных случаев, отравлений и травм.

3.Ухудшение здоровья населения, низкая ожидаемая продолжительность жизни (65, 5 лет, у мужчин- 59, 1 лет, у женщин - 72, 5 лет).

4.Устойчивая тенденция к старению населения.

5.Уменьшение миграционного прироста.

В Республике Хакасия при анализе показателя рождаемости отмечен наиболее низкий уровень в период с 1993 по 2001 годы, что связано с экономической нестабильностью в стране. В последние годы наблюдается постепенное повышение рождаемости, однако, этот показатель не достиг уровня 1989.

Из общего числа женщин репродуктивного возраста в 2007 году родили только 4, 7%, что свидетельствует о чрезмерно низкой интенсивности деторождения.

Для существенного улучшения перинатальных показателей (на уровне экономически развитых стран) одних организационных мероприятий мало, требуются материально затратные современные технологии в акушерстве, анестезиологии и реанимации, неонатологии, пренатальной диагностике.

Рис. 1. Динамика показателя рождаемости в Республике Хакасия и Российской Федерации за период с 1989 по 2007 годы.

Проблемы репродуктивного здоровья женщин в России следующие.

• Рост числа заболеваний с хроническим и рецидивирующим течением (болезней системы кровообращения, нервной системы, мочеполовых органов, инфекционных болезней).

• Рост числа злокачественных заболеваний, при этом у женщин ведущее место занимают злокачественные опухоли репродуктивной системы.

• Рост числа заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП), сифилиса и СПИДа, ВИЧ-инфекций беременных как результата наркомании.

Рис. 2. Число абортов на 1000 женщин фертильного возраста в Республике Хакасия и Российской Федерации

Так, в России в 1990 году гормональную контрацепцию применяли 1, 7 женщин на 10 000 женщин фертильного возраста, в 2006 году – 9, 8. Однако уровень применения контрацепции в нашей стране остается очень низким. Только 23, 3% женщин репродуктивного возраста в 2006 году использовали эффективные методы предохранения от нежелательной беременности. В европейских странах этот показатель равен 75%.

В структуре материнской смертности удельный вес абортов составляет около ¹/₃ случаев.

Несмотря на определенное снижение частоты материнской смертности за последнее десятилетие, доля абортов в структуре материнской смертности продолжает оставаться высокой. Следует отметить, что за годы проведения специальной программы планирования семьи в России удалось добиться существенного снижения частоты криминальных абортов.

• Около 15% супружеских пар страдают бесплодием, в структуре бесплодного брака 50-60% составляет женское бесплодие.

• Большую проблему представляет невынашивание беременности (10-25% всех беременностей). Ежегодно самопроизвольно прерывается около 17 тыс. беременностей, 5-6% родов происходят преждевременно. Рождается около 11 тыс. недоношенных детей, их выживание обеспечивает лишь применение дорогостоящих медицинских технологий.

• Среди подростков распространены наркомания, алкоголизм, токсикомания, ЗППП, СПИД, туберкулез, хронические соматические заболевания.

Результаты Всероссийской диспансеризации детей в 2002 г. подтвердили негативные тенденции в динамике состояния их здоровья, сформировавшиеся за прошедший десятилетний период: снижение доли здоровых детей (с 45, 5 до 33, 9%) при одновременном увеличении вдвое удельного веса детей, имеющих хроническую патологию и инвалидность. Ежегодный прирост заболеваемости у подростков составляет 5-7%.

В 2002 г. распространенность алкоголизма среди подростков оказалась самой высокой за последние 10 лет. Численность подростков, злоупотребляющих алкоголем, составила 827, 1 на 100 тыс., что выше соответствующего уровня среди населения в целом в три раза (МЗ РФ, 2003). Национальным бедствием становится наркомания молодежи. Несовершеннолетние составляют половину токсикоманов и наркоманов. По данным МЗ РФ (2003), зарегистрировано свыше 52 тыс. больных ЗППП в возрасте до 17 лет, но эта цифра явно расходится с реальной по причине несовершенства отечественного учета (в США ежегодно регистрируется около 520 тыс. случаев ЗППП у подростков).

Количество абортов в России составляет около 40 на 1 тыс. подростков 15-19 лет и является одним из самых высоких в мире.

Медико-демографические особенности здоровья населения в современных условиях:

6.Высокая смертность (16%), особенно смертность мужчин в трудоспособном возрасте в результате несчастных случаев, отравлений и травм.

7.Ухудшение здоровья населения, низкая ожидаемая продолжительность жизни (65, 5 лет, у мужчин- 59, 1 лет, у женщин - 72, 5 лет).

8.Устойчивая тенденция к старению населения.

9.Уменьшение миграционного прироста.

Сокращение рождаемости в России (и еще раньше -в СССР) было оправдано социально-экономической позиции. С одной стороны, сократилась потребность семьи в рождении большого количества детей, а с другой - существенно снизилась детская смертность. Приведем пример сказанному. Для семьи и для общества в целом очень важно, какое количество детей доживет до взрослого возраста, то есть сохранит генофонд и продолжит дальнейшее воспроизводство. В дореволюционной России до среднего возраста родителей, примерно до 30 лет, доживало только 47, 0% из числа родившихся (причем это средняя цифра только по европейской части России). Поэтому, если родители желали иметь 3-4 взрослых детей (которые могли кормить их в старости), то они были вынуждены рожать в 2 раза больше. В 1926-1930гг. до 30 лет не доживало уже 37, 3%, но это все равно превышало 1/3 всех родившихся. В период с 1940г. до 1960г. уровень перинатальной смертности снизился в 5 раз со 181, 5% до 35, 3%, а затем за 10 лет еще на 30%-до 24, 7% в 1970г. Это снижение достигнуто за счет организационных мероприятий в акушерской и педиатрической службах. Затем темпы снижения перинатальной смертности в России существенно уменьшились - за 20 последних лет только на 4-5 промили (19-21% по России до середины 90-х годов).

Таким образом, проблемы охраны репродуктивного здоровья населения в условиях экономического и демографического кризиса выходят за пределы здравоохранения и приобретают характер первостепенных задач национальной политики.

Перинатология - это самостоятельная наука, которая занимается вопросами охраны здоровья плода и новорожденного в перинатальном периоде. Это молодая наука, которая существует не более 3-х десятилетий. Она относится к числу дисциплин, которые бурно развиваются и с которыми человечество связывает надежды на качественно новый уровень медицины в XXI веке.

Почему возникла эта наука и почему так поздно?

Возникновение научного направления предопределено развитием существующих дисциплин и появлением новых технических возможностей. В результате появляется не только новое научное направление, но и, совершенно новый тип мышления. Среди пророческих высказываний Будды есть такое: «Событие происходит лишь тогда, когда ты к этому оказываешься готов». В отношении перинатологии именно так все и оказалось.

В классическом акушерстве всегда уделялось внимание состоянию и жизни плода, но приоритет интересов матери никогда не подвергался сомнению. Плод всегда рассматривался как элемент вторичный, и иногда в интересах матери он приносился в жертву. Принципиальное отличие перинатального акушерства и всей перинатальной идеологии заключается в том, что, приоритетность интересов, как матери, так и интересам плода оказывается в равной степени. То есть предусматривается паритетное отношение интересов матери и плода. Плод выступает в роли самостоятельного индивидуума, то есть становится полноценным пациентом со всеми правами и вытекающими из этого последствиями.

Перинатология - это самостоятельная дисциплина, она имеет принципиальные отличия от других родственных ей дисциплин - акушерства и педиатрии.

Первое отличие. Главным принципом следует признать следующее правило: «Только опережающее или, в крайнем случае, своевременное адекватное лечение в оптимальные сроки или родоразрешение может обеспечить перинатологии право на существование».

Дело в том, что все клинические дисциплины исходят из того, что лечить следует тогда, когда есть болезнь. В перинатологии все иначе. Лечение следует проводить тогда, когда есть риск возникновения патологии или болезни, чтобы предотвратить эту болезнь.

Время сохранило много высказываний Аристотеля. Одно из них звучит так: «Природа ничего не делает слишком рано, поскольку иначе то, что сделано, может оказаться бесцельным либо излишним». Следует признать, что в перинатологии превентивные лечебные действия (по факторам риска) не могут оказаться «слишком рано», но зато очень легко могут стать «слишком поздно».

Второе отличие. Перинатологии противопоказаны экстренные ситуации. Любая экстренная ситуация, даже благополучно завершившаяся для матери и плода, должна рассматриваться как неудача врача, поставившая на грань выживаемости жизнь плода. Спасение жизни и здоровья в этих случаях зависит не от системы плановых действий, а от удачи и ловкости рук врача. Такие ситуации в перинатальном акушерстве не должны иметь места.

Третье отличие. П еринатология должна иметь дело не с самим осложнением беременности и родов, а с возможностью этих осложнений.

Перинатальный период охватывает период внутриутробного развития плода с 22 недель беременности (масса плода 500 г) и 7 дней после родов (168 часов). То есть этот период включает в себя антенатальный, интранатальный и постнатальный периоды.

Перинатальные показатели являются основными в работе не только акушеров-гинекологов и педиатров, но и руководителей здравоохранения и должны быть приоритетными во всей государственной политике, так как они отражают не только уровень развития медицинской и акушерской помощи, уровень и перспективу развития государства. Основными перинатальными показателями являются: показатель перинатальной смертности и перинатальной заболеваемости.

Показатель перинатальной смертности включает в себя всю мертворождаемость - случаи гибели плода до родов и во время родов и раннюю неонатальную смертность - в первые 168 часов после родов (7 суток). Этот показатель высчитывается на 1000 в промилле живорожденных детей и характеризует уровень акушерской и педиатрической помощи в регионе, уровень развития перинатальной службы. Погибшие анте- и интранатально - мертворожденные - включаются в понятие «мертворождаемость», а умершие в первые семь суток - в «раннюю неонатальную смертность».

Перинатальная смертность (ПС) - интегральный показатель, характеризующий уровень здоровья матери, новорожденного и качество оказываемой медицинской помощи. Показатели перинатальной смертности доношенных и недоношенных детей принято анализировать отдельно.

Причины перинатальной заболеваемости и смертности многообразны: социально-биологические, социально-гигиенические, медико-организационные и чисто медицинские.

Перинатальная смертность учитывается во всех странах. В развитых странах Европы она составляет 1-3%, России – около 10%, в Москве – 6-7%.

Для правильного исчисления перинатальной смертности важной является унификация таких понятий, как живорождение, мертворождение, определение массы тела ребенка при рождении.

1. Живорождение.

Живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни (сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента).

2. Мертворождение.

Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указывает отсутствие у плода после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни (сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры).

3. Масса при рождении.

Массой при рождении считается результат первого взвешивания плода или новорожденного, зарегистрированный после рождения. Новорожденные (плоды), родившиеся с массой тела до 2500 г. считаются плодами с низкой массой при рождении; до 1500 г - с очень низкой; до 1000 г - с экстремально низкой.

4. Перинатальный период.

Перинатальный период начинается с 28 нед. беременности, включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни новорожденного.

Согласно приказу МЗ РФ № 318 от 04.12. 1992г. и постановлением Госкомстата РФ «О переходе на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения», действующему в РФ, в органах ЗАГС регистрации подлежат:

• родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более или сроком беременности 28 нед. и более), включая новорожденных с массой тела менее 1000 г - при многоплодных родах;

• все новорожденные, родившиеся с массой тела с 500 до 999 г, так же подлежат регистрации в органах ЗАГС в тех случаях, если они прожили более 168 ч после рождения (7 сут.).

В целях международной сопоставимости отечественной статистики при расчете показателя перинатальной смертности используется число плодов и новорожденных с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более или сроком беременности 28 нед. и более).

На каждый случай смерти в перинатальном периоде заполняется «Свидетельство о перинатальной смерти». Плоды, родившиеся с массой тела 500 г и более, подлежат патологоанатомическому исследованию.

Основные причины перинатальной смертности в России:

Это патология, отнесенная в МКБ-10 в группу «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде:

1) внутриматочная гипоксия и асфиксия в родах - 40%,;

2)синдром респираторных расстройств (СДР) – 18%;

3) врожденные аномалии развития – 16%;

Причины ранней неонаталыюй смертности:

1. СДР - 22%;

2. врожденные аномалии - 14%;

3. внутрижелудочковые и субарахноидальные кровоизлияния - 23%;

4. внутриутробная инфекция (ВУИ) - 18%.

Таким образом, на эти ведущие причины ПС приходится почти 90% случаев, следовательно, мероприятия по снижению ПС должны разрабатываться влияния на эти причины. В первом случае (внутриматочная асфиксия и гипоксия в родах) - следует проводить лечение осложнений во время беременности (включая экстрагенитальные), своевременно проводить по показаниям мониторинг гипоксии во время беременности (КТГ, допплерометрия), в группах риска роды вести под мониторингом - для своевременного изменения плана ведения в случаях острой гипоксии. Во втором случае - профилактика СДР- во время беременности (в случаях преждевременных родов), организация детской реанимационной службы с современной дыхательной и следящей аппаратурой, максимально приближенной к родовспомогательному учреждению (в идеале в каждом крупном родильном доме должна быть своя детская реанимационная служба). В третьем случае - требуется развитие медико-генетической помощи и службы пренатальной диагностики, прежде всего ультразвуковой. В четвертом случае - рациональное ведение родов и своевременное решение вопроса об оперативном родоразрешении (при крупном плоде, тазовом предлежании, гипоксии внутриутробного плода, ФПН и ЗВРП, аномалиях родовой деятельности и т. д.). В пятом случае - скрининг на инфекции, своевременное решение вопроса о пролонгировании или прерывании беременности и своевременное проведение специфической и этиопатогенетической терапии.

Основные причины перинатальной смертности в связи с состоянием матери в Российской Федерации (в %):

1) состояние матери не связанное с беременностью (экстрагенитальные заболевания) - 32, 6 %;

2) осложнения со стороны плаценты, пуповины и оболочек, в том числе преждевременная отслойка плаценты - 28, 6 %;

3) причина не установлена - 23, 5 %;

4) осложнения беременности у матери - 10, 6 %;

5)осложнения родов и родоразрешения - 7, 3 %.

Большинство сибирских и дальневосточных регионов Российской Федерации относятся к регионам со стабильно высокими показателями материнской, младенческой и перинатальной смертности. По федеральным округам в 2004 г. показатель перинатальной смертности колебался в диапазоне от 9, 05% в Уральском федеральном округе и до 12, 8 % - в Дальневосточном.

Начиная с 2004 г. наметилась выраженная тенденция к снижению показателя перинатальной смертности (ПС) за счет мертворождаемости и ранней неонатальной смертности. В 2008 г. ПС составила 7, 8 на 1000 родившихся живыми и мертвыми, что на 52% ниже, чем в 2004 г.

В 2008 году в Хакасии наметилась тенденция снижения показателя младенческой смертности (МС) с 15, 6% до 11, 5% что, тем не менее, значительно превышает аналогичный показатель по РФ – 9, 3%.

Первое в мире общество перинатологов было основано в 1967г. в ФРГ профессором Эрихом Залингом. Его целью было объединить акушеров и педиатров для снижения перинатальных потерь, таким образом, создалась новая специальность - перинатология. С 1972г. в Европе, США, Канаде и Японии стали создаваться первые региональные перинатальные центры (РПЦ).

В 1976 г. комиссия по перинатологии, созданная в результате совместных усилий Американской медицинской ассоциации, коллегии акушеров и гинекологов, академии педиатрии, выработала рекомендации по организации службы перинатальной помощи матерям и детям с использованием трех уровней стационарной помощи.

Первый уровень - оказание несложных форм помощи матерям и детям (первичная акушерская и неонатологическая помощь, выявление группы риска, при необходимости перевод в стационар более высокого уровня). Оказывается помощь беременным из группы низкого перинатального риска, с физиологическим течением беременности и физиологическими родами. Не требуется создания специальных служб и специального, дорогостоящего оборудования.

Второй уровень - обеспечение всей необходимой медицинской помощи при осложнениях беременности, а также и при нормально протекающих родах. Учреждения такого уровня должны располагать высококвалифицированными кадрами и специальным оборудованием.

Третий уровень - оказание медицинской помощи любой степени сложности беременным женщинам и новорожденным. Такое учреждение требует обеспечения высоко квалифицированными кадрами, специализированными отделениями и лабораториями, современной высокотехнологической аппаратурой. Как правило, это крупные университетские клиники, клинические базы кафедр, которые являются не только лечебными учреждениями, но и научными и научно-методическим центрами, местом подготовки высококвалифицированных кадров.

Таким образом, структура регионального перинатального центра представляет собой комплекс учреждений, составляющих единую систему (стационары первого, второго и третьего уровня, специализированные диагностические центры, отделения новорожденных, детские реанимационные отделения и т. д.).

Допплерометрия

Физический принцип, применяемый в современной медицине для измерения кровотока, открыт в 1842 г. Иоганом Христианом Допплером и в последствии назван его именем.

Практическую ценность имеет исследование кровотока в маточных артериях, артериях пуповины и аорте плода. Анализ кривых скоростей кровотока (КСК) в аорте плода и средней мозговой артерии позволяет судить о степени тяжести нарушений плодовой гемодинамики и ее компенсаторных возможностей.

Доплерометрия маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока является высокоинформативным методом диагностики хронической плацентарной недостаточности. Доказано, что интенсивность маточно-плацентарного кровотока зависит от структурных изменений в спиральных артериях. При элостозе и дегенерации мышечного слоя увеличивается просвет плацентарного ложа, что приводит к увеличению периферической сопротивляемости. Изменение кровотока в спиральных артериях матки является морфологическим субстратом плацентарной недостаточности.

Для оценки кривых скоростей кровотока наиболее часто используются параметры: Индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ) и систолодиастолическое отношение (СДО).

Результаты допплерометрии:

I степень:

А – нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохраненном плодово-плацентарном крвотоке;

Б – нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточно-плацентарном кровотоке;

II степень: одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических изменений;

III степень: критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (нулевой или отрицательный диастолический кровоток) при сохраненном либо нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.

Кардиотокография

В современной акушерской практике метод кардиотокографии нашел широкое повсеместное применение. Этот метод представляет большую ценность для антенатальной диагностики состояния плода, оценки эффективности проводимой терапии при наличии гипоксии плода и осложненном течении беременности.

Специфичность метода, по данным различных авторов, оценивается в пределах от 86 до 91%.

Перинатальный Комитет Международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO) в 1987 г., во избежание необоснованного увеличения частоты операции кесарева сечения в интересах плода по данным кардиотокографии, рекомендовал при подозрительных или патологических кардиотокографиях определять рН крови плода. В нашей стране этот метод не нашел широкого применения в клинической практике однако большинство авторов признают высокую диагностическую ценность определения рН крови в родах при патологических показателях кардиотокографии.

Основные параметры КТГ: осцилляции, базальный ритм, вариабельность базального ритма, акцелерации, децелерации, НСТ - нестрессовый тест, STV.

Нормальные параметры КТГ выглядят следующим образом:

1) ЧСС-120-160;

2) вариабельность 10-25;

3) акцелерации - 2 и более за 10 мин;

4) децелерации отсутствуют;

5) НСТ - положительный.

В зависимости от типа КТГ врач функциональной диагностики обязан выдать заключение и рекомендации:

1.Нормальный тип КТГ (наблюдение беременной в обычном режиме).

2.Сомнительный Тип КТГ (динамическое наблюдение беременной не позднее чем через 3 дня).

3. Патологический тип КТГ (решается вопрос экстренного родоразрешения).

Наиболее широкое распространение получили кардиотографы (фетальные мониторы) серии Sonicaid модификации Team (DUO, Care, IP) FM 800 (фирмы Oxford Instruments Medical, Великобритания). Антенатальный автоматизированный анализ КТГ позволяет с высокой степенью достоверности оценить степень тяжести хронической гипоксии плода(ов), начиная с 24 недель беременности. Интранатальный автоматизированный анализ КТГ позволяет определить степень дистресса в первом периоде родов. При двойне автоматизированный анализ антенатального/интранатального КТГ мониторинга производится одновременно. Применение фетальных мониторов с автоматизированным анализом в условиях женской консультации позволяет сократить среднее время КТГ исследования до 14-16 мин. не снижая достоверности оценки функционального состояния плода.

Диагностические центры

Основным методом, позволяющим выявлять ВПР, является эхография. Большинство из существующих врожденных пороков развития плода подлежат пренатальной ультразвуковой диагностике.

1. УЗ диагностика ВПР центральной нервной системы включает выявление таких заболеваний: анэнцефалия; spina bifida; гидроцефалия; голопрозэнцефалия; краниальные грыжи; порэнцефалия; отоцефалия и др.

2.УЗ диагностика пороков сердца включает выявление таких заболеваний: дефекты МЖП; септальные пороки; транспозиции магистральных сосудов; аномалия Уля; коарктация аорты; тетрада Фалло и др.

3.УЗ диагностика ВПР почек включает выявление таких заболеваний: аплазия; агенезия; поликистоз; гидронефроз; синдром Пруна - Беля; мегауретер и др.

4. УЗ диагностика ВПР желудочно-кишечного тракта включает выявление таких заболеваний: атрезия двенадцатиперстной кишки; атрезия пищевода; атрезия толстого кишечника; мекониальный перитонит; атрезия ануса; омфалоцеле; гастрошизис и др.

5. УЗ диагностика ВПР костной системы включает выявление таких заболеваний: изолированные; системные; порокилица (условно) - расщелина губы и неба и др.

6.УЗ диагностика ВПР легких включает выявление таких заболеваний: гидроторакс; хилоторакс; секвестрация легких; бронхогенные кисты и др.

7.УЗ диагностика опухолей плода включает выявление таких заболеваний: тератомы; гигромы; кисты; злокачественные опухоли.

8. В очень большом проценте случаев пороки бывают сочетанными (различных систем) или (в рамках одной системы). К тому же ВПР делятся на летальные и нелетальные. С летальными ВПР в плане прогноза и тактики все довольно ясно - прогноз фатально неблагоприятен, ребенок обречен, акушерская тактика - прерывание беременности.

Прогноз для жизни и здоровья плода и новорожденного зависит от многих факторов:

1) совместим ли порок с жизнью;

2)можно ли оперативным путем вылечить ребенка;

3)каково будущее качество жизни ребенка;

4)какова средняя продолжительность жизни при данном пороке;

5)необходима одна операция или несколько;

6)материальные возможности родителей;

7)возможность и доступность соответствующей помощи в регионе (стране, за рубежом).

Вопрос акушерской тактики при нелетальных ВПР всегда крайне сложен, он зависит от очень многих факторов (социальных, финансовых, уровня развития детской хирургии в регионе и т. д.). Поэтому целесообразно в этих целях создавать на уровне перинатальных региональных центров (либо медико-генетических центров) перинатальных комиссий в составе: врача генетика, врача УЗИ 2-го уровня, педиатра, акушера, профильного специалиста по ВПР, патологоанатома. Но окончательное решение всегда остается за родителями.

Рекомендуемая литература

1. Акушерство / под ред. Г.М. Савельевой. - М.: Медицина, 2000 (15), 2009(50)

2. Гинекология/Под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко.-М., 2004

3. Акушерство. Ч. 1, 2, 3/Под ред. В.Е. Радзинского.-М., 2005.

4. Акушерство от десяти учителей/Под ред. С. Кэмпбелла.-М., 2004.

5. Практические навыки по акушерству и гинекологии/Л.А. Супрун.-Мн., 2002.

6. Сметник В.П. Неоперативная гинекология.-М., 2003

Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии.-СПб., 2002
Практический справочник акушера-гинеколога/Ю.В. Цвелев и др.-СПб., 2001
Практическая гинекология: (Клинические лекции)/Под ред. В.И. Кулакова и В.Н. Прилепской.-М., 2002
Руководство к практическим занятиям по гинекологии/Под ред. Ю.В. Цвелева и Е.Ф. Кира.-СПб., 2003
Хачкурузов С.Г. Ультразвуковое исследование при беременности раннего срока.-М., 2002
Руководство по эндокринной гинекологии/Под ред. Е.М. Вихляевой.-М., 2002.

ЛЕКЦИЯ 5

ПЕРИНАТОЛОГИЯ КАК НАУКА.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПЕРИНАТАЛЬНОМ АКУШЕРСТВЕ.

ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ОХРАНА ПЛОДА

12 3 Следующая ⇒