СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ

Стр 1 из 2Следующая ⇒

Является одним из наиболее часто встречающихся неотложных состояний у детей раннего возраста (от 3 мес. до 2 лет), сопровождающихся синдромом крупа.

Этиология: доминирующее значение имеют ОРВИ: грипп, парагрипп, респираторно-сенцитиальная, аденовирусная инфекции и др. Предрасположенность ребёнка к аллергии!!!

Синдром крупа обусловлен воспалительным отёком, развивающимся ниже голосовой щели, в подскладочном пространстве. Дополнительное значение имеют экссудат, скапливающийся в просвете дыхательных путей, и спазм мышц гортани, усиливающийся при гипоксии.

Клиника:

Выделяют 3 клинических варианта:

1. внезапное начало без симптомов ОРВИ

2. внезапное начало на фоне клиники ОРВИ

3. постепенное нарастание симптомов на фоне ОРВИ

При 1 варианте – на фоне полного здоровья повышается температура тела и, как правило, во время сна появляются симптомы стеноза гортани.

При 2 варианте – на фоне недомогания, ринита, субфибрилитета через 2-3 дня во время сна развивается стеноз гортани.

При 3 варианте – на 5-6 день заболевания развивается стеноз гортани.

Общие клинические признаки: чаще развивается ночью. Характерно появление инспираторной одышки – удлиненного, шумного вдоха, дисфонии (хриплый голос и грубый, «лающий» кашель) или афонии (потеря голоса и появление беззвучного кашля). При нарастании обструкции верхних дыхательных путей усиливаются одышка и участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, отмечаются западение податливых мест грудной клетки во время вдоха, цианоз, асфиксия.

Определённое значение имеют аллергическая настроенность слизистых оболочек гортани и трахеи и их повышенная чувствительность к любым раздражениям, даже потоку воздуха.

Тяжесть крупа определяется степенью сужения просвета верхних дыхательных путей или стеноза гортани. Различают 4 степени стеноза гортани.

1 степень: грубый, «лающий» кашель, осиплость голоса, шумное дыхание в инспираторной фазе (на выдохе) выявляется только при беспокойстве ребёнка. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ДН манифестирует при беспокойстве ребёнка.

2 степень: дыхание шумное, слышно на расстоянии, инспираторная одышка в покое, умеренное втяжение податливых мест грудной клетки на вдохе (даже во время сна). Часто возникают приступы затруднённого дыхания.

3 степень: ребёнок почти не спит из-за ощущения нехватки воздуха, удушья. Дыхание постоянно затруднено, одышка смешанная (инспираторно-экспираторная), появляется акроцианоз. Податливые места грудной клетки и грудина заметно втягиваются в момент вдоха. Усилия, прикладываемые ребёнком в процесс дыхания, предельно возможные (его волосы становятся мокрыми от пота), тем не менее они не обеспечивают равновесие газообмена. Выраженная ОДН. Реальны угроза истощения физических сил ребёнка и развитие асфиксии.

4 степень: асфиксия, адинамия, отсутствие сознания, разлитой цианоз, снижение температуры тела, поверхностное дыхание или апное, расширение зрачков (гипоксическая кома).

Лечение детей с крупом направлено на удаление предварительно разжиженной слизи из дыхательных путей, уменьшение отёка в анатомически узких местах, уменьшение мышечного спазма.

Алгоритм неотложной доврачебной помощи:

1.Экстренно госпитализировать ребёнка в сопровождении медицинского работника в специализированное отделение детской инфекционной или соматической больницы. Детей с 1-2-й степенью стеноза транспортировать в положении сидя, с 3-4-й степенью – придать возвышенное положение верхней части туловища с обязательной оксигенотерапией через лицевую маску не подогревая кислород!!! (снижает отёк) или интубационную трубку.

Ингаляторно, через маску, подаётся 0, 01% адреналин (0, 1% 1 мл адреналина развести в 9 мл физраствора). Эти ингаляции нужно чередовать с кислородновоздушной смесью. Суммарная длительность ингаляций 5-7 -15 минут.

Повторить через 2 часа.

Щёлочь при ингаляциях не применяется!!!!!!!

2.При стенозе 1 степени необходимо создать спокойную обстановку. Предложить матери взять грудного ребёнка на руки в более вертикальном положении. Психологически поддержать мать.

Расстегнуть стесняющую одежду, обеспечив свободные дыхательные экскурсии грудной клетки. Проветрить помещение.

Вынести ребёнка на свежий холодный воздух (снижает отёк)!!!!

3.При стенозе 2-3 степени вводят стероиды.

4.При отсутствии улучшения состояния и выраженных признаках гипоксии (3-4 степень) необходима немедленная интубация трахеи, в редких случаях проводится трахеотомия (или коникотомия).

ЛАРИНГОСПАЗМ

Это одна из форм явной спазмофилии.

Ларингоспазм – спазм голосовой щели. Чаще всего возникает при плаче, крике, испуге ребёнка.

Клиника: проявляется звучным или хриплым вдохом и остановкой дыхания на несколько секунд: в этот момент ребёнок сначала бледнеет, потом у него появляется цианоз, он теряет сознание. Приступ заканчивается глубоким звучным вдохом «петушиный крик», после которого ребёнок почти всегда плачет, но через несколько минут приходит в нормальное состояние и часто засыпает.

Неотложная доврачебная помощь:

1.Уложить ребёнка на ровную твёрдую поверхность, т.к. возможна остановка сердца, требующая реанимационных мероприятий.

2.Расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха. Это обеспечивает экскурсию лёгких и доступ кислорода.

3.Создать спокойную обстановку. Даже незначительные раздражители способны спровоцировать повторный приступ.

4.Для рефлекторного снятия ларингоспазма оросить лицо и тело ребёнка водой, вызвать рвотный рефлекс, надавив шпателем (чайной ложкой) на корень языка, или рефлекторное чихание, раздражая ватным жгутиком нижнюю носовую раковину, поднести к носу нашатырный спирт.

5.В/м ввести реланиум 0, 1 мл/кг – противосудорожное средство.

6.Обязательно ввести в/в глюконат кальция 1, 0 мл/год – причина спазмофилии – гипокальциемия.

7.При отсутствии эффекта провести интубацию или трахеостомию.

8.При остановке сердца – провести непрямой массаж сердца.

9.После восстановления дыхания провести кислородотерапию, так как развивается гипоксия.

БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ (БОС)

Нарушение бронхиальной проходимости, характеризующиеся нарушением лёгочной вентиляции и затруднением оттока бронхиального секрета.

Этиология: обструктивный бронхит;

острый бронхиолит;

инородное тело в бронхах;

бронхиальная астма.

Патогенетически БОС является результатом отёка слизистой, обтурацией бронхов скопившемся секретом, слизью, инородным телом, гнойными корками и спазма бронхиальной мускулатуры.

Клиника: к первичным проявлениям ОРИ присоединяется нарастающая одышка со свистящим дыханием, выдох удлинён и затруднён. Аускультативно на фоне жёсткого дыхания прослушиваются сухие свистящие, жужжащие хрипы + влажные крупнопузырчатые и среднепузырчатые хрипы с обеих сторон. Состояние ухудшается из-за выраженной дыхательной недостаточности, хотя самочувствие детей нарушается мало.

Неотложная доврачебная помощь:

1.При обструктивном бронхите и бронхиолите.

А)аэрозольные ингаляции с 2% раствором питьевой соды, изотоническим раствором хлорида натрия, бронхиолитиками (2, 4% эуфиллин) чередовать с дачей увлажнённого кислорода каждые 2-4 часа.

Б)ввести 2, 4% эуфиллин 3-5 мг/кг в/в струйно медленно или эуфиллин энтерально в той же дозе.

В)при ДН 2-3 степени – 3% преднизолон 1-2 мг/кг в/в струйно.

Г)отхаркивающие и секретолитики: лазолван 1 мг/кг в сутки;

3% р-р йодида К по 1 ч.л.;

бромгексин ½ таблетки;

солутан.

Д)при неблагоприятном аллергоанамнезе или обильной макроте –антигистаминные препараты: тавегил ½ таблетки.

2.При инородном теле бронхов – экстренная госпитализацияв ЛОР- отделение в вертикальном положении для проведения бронхоскопии.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА

Инородные тела дыхательных путей приводят к неотложным состояниям, сопровождающимся ОДН. Поскольку до 60% пострадавших – дети до 2-х лет, установить причину внезапно развившейся ОДН на основе сбора анамнеза часто невозможно. Поэтому в алгоритме диагностического поиска версия инородного тела в дыхательных путях должна присутствовать при всех случаях ОДН у детей, особенно раннего возраста. В качестве инородного тела могут выступать любые мелкие предметы или фрагменты более крупных вещей, которыми могут играть дети, особенностью которых является их рентгенонегативность.

Клиника: внезапное появление при отсутствии повышения температуры и объективных признаков ОРИ приступа одышки инспираторного характера или экспираторного типа, покашливания, иногда с кровохарканьем. Инородные тела чаще (примерно в 60% случаев) оседают в правом бронхе, менее 4% их остаётся в просвете трахеи. В последнем же случае инородное тело начинает баллотировать в трахее (двигаться с потоком воздуха) и с большой вероятностью приводит к тяжёлому ларингоспазму и блокаде голосовой щели. В большинстве случаев инородное тело можно выявить путём расспроса родителей и пострадавших, клинического осмотра и рентгенологического исследования органов грудной клетки. Опорными пунктами диагностики инородного тела являются:

- внезапно возникшие афония и затруднение вдоха при блокировании инородным телом верхней части дыхательных путей;

- асимметрия выраженности дыхательных шумов при аускультации в лёгких с уменьшением их в проекции невентилируемой части лёгкого и перераздутием другой его части;

- рентгенологически выявляются ателектазы со смещением средостения или участки пониженной прозрачности части лёгких, которые на повторных снимках иногда исчезают или перемещаются; в ранней стадии рентгенологические изменения в лёгких могут отсутствовать;

- нередко целесообразно делать снимки шеи в боковой и фронтальной проекциях как с контрастированием, так и без него.

Окончательный диагноз в ряде случаев удаётся установить только с помощью бронхоскопии.

ПОМОЩЬ направлена на удаление инородного тела с терапией нередко развивающегося воспаления лёгочной ткани. Для удаления применяют удары по спине в межлопаточной области, приём Геймлиха, реже – толчки в области грудной клетки. Иногда единственно возможным способом является инструментальное удаление инородного тела (бронхоскопия).

ПРИСТУПЫ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Бронхиальная астма – заболевание, развивающееся на основе хронического аллергического воспаления бронхов, их гиперреактивности и характеризующееся периодически возникающими приступами затруднённого дыхания или удушья в результате распространённой бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отёком стенки бронхов.

По степени тяжести выделяют лёгкие, средней тяжести и тяжёлые приступы удушья.

Лёгкая степень тяжести приступа БА:

Одышка: больной свободно ходит, лежит.

Характер речи: полные предложения.

Выраженность тревоги: может быть взволнован.

Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры: нет.

Свистящие хрипы: умеренные, часто в конце выдоха.

Средняя степень тяжести приступа БА:

Одышка: больной предпочитает сидеть.

Характер речи: короткие фразы.

Выраженность тревоги: обычно взволнован.

Участие вспомогательной мускулатуры: да.

Свистящие хрипы: выражены.

Тяжёлая степень приступа БА:

Одышка: больной сидит, наклонившись вперёд, опираясь на колени.

Характер речи: отдельные слова.

Выраженность тревоги: взволнован, просит о помощи.

Участие вспомогательной мускулатуры: да.

Свистящие хрипы: громкие, большое количество.

Доврачебная помощь:

1.Приступ лёгкой степени тяжести:

- провести отвлекающую терапию: горячее питьё, приток свежего воздуха;

- назначить ингаляционные бета-2-агонисты: сальбутамол, беротек – 1-2 вдоха;

- дать внутрь эуфиллин в дозе 4 мг/кг;

- назначить отхаркивающие средства: солутан – 1 капля на год жизни, Мукалтин, бромгексин – ¼ - 1/3 – ½ таблетки в зависимости от возраста.

При отсутствии эффекта необходимо провести лечение как при приступе средней тяжести.

2.Приступ средней тяжести:

- ингалировать бета-2-агонисты каждые 20 минут в течение часа через спейсор или небулайзер (сальбутамол, беротек);

- назначить ингаляционные холинолитики (атровент, беродуал) – 1 вдох;

- если в течении 1 часа нет улучшения – ингаляционные кортикостероиды – беклометазол (бекотид, бекломет) – 1-2 вдоха;

- продожить лечение аналогично пунктам 1, 3, 4 приступа лёгкой степени тяжести.

3.Приступ тяжёлой степени тяжести:

- назначить увлажнённый 60% кислород через маску или носовой катетеры;

- смотреть пункт 1, 2 приступа средней тяжести;

- назначить ингаляционные кортикостероиды – 1-2 вдоха;

- ввести 2, 4% эуфиллин в дозе 4 мг/кг и 3% преднизолон в дозе 0, 1 мл/кг в/в струйно медленно. Объём разводящей жидкости (0, 9% хлорид натрия) должен быть тройного объёма эуфиллина;

- продолжить лечение аналогично пункту 1, 3, 4 приступа лёгкой степени тяжести;

- при отсутствии эффекта смотреть раздел «Неотложная помощь при астматическом статусе».

12 Следующая ⇒