Оперативная хирургия диафрагмы.

Врожденные диафрагмальные грыжи:

а) истинные грыжи – при недоразвитии мышечной части купола диафрагмы и сухожильного центра, чаще левого купола. Вместо купола диафрагмы образуется тонкая соединительно-тканная пленка, покрытая со стороны брюшной полости париетальной брюшиной, а со стороны грудной полости – париетальной плеврой. Органы брюшной полости (желудок, селезенка, хвост поджелудочной железы, петли тонкого и толстого кишок) находятся в этом мешке, сдавливая левое легкое и сердце, перемещая органы средостения вправо, вызывая дыхательную недостаточность.

Техника операции:

Верхнесрединная лапаротомия. Ревизия органов, находящихся в грыжевом мешке.

Из недоразвитого купола диафрагмы создается двойная дубликатура, производится ушивание шелком (капрон, лавсан и т.п.), нередко применяют специальную капроновую сетку;

б) «ложные» диафрагмальные грыжи: передняя (Ларрея), задняя (Богдалека).

Ложными эти грыжи называют из-за отсутствия грыжевого мешка. Грыжевыми воротами являются щели между грудной и реберной частями (Ларрея) и между реберной и поясничный частями (Богдалека) диафрагмы. Через указанные щели органы брюшной полости проникают в плевральную полость, сдавливая легкие и органы средостения. Тяжелым осложнением «ложных» грыж является ущемление проникающих органов в этих щелях «синдром асфиктического ущемления» по Долецкому.

Техника операции:

Верхнесрединная лапаротомия, ревизия органов, рассечение ущемляющего кольца и вправление органов из грудной полости в брюшную. Осмотр и определение ущемленных органов на их жизнеспособность. При наличии признаков некроза тканей проводится резекция кишки, спленэктомия. Ушивание грыжевых ворот шелковыми (лавсан, капрон и т.п.) швами, иногда пришиванием диафрагмы к 11 ребру.

4. Задания для самоконтроля:

Контроль исходного уровня знаний

1. На какой мышце расположена молочная железа?

а) на наружных косых мышцах живота

б) на прямых мышцах живота

в) на малой грудной мышце

г) на большой грудной мышце

2. Межреберный сосудисто-нервный пучок расположен:

а) на передней поверхности ребра

б) на нижней борозде ребра

в) по верхнему краю ребра

3. В образовании грудной клетки участвуют:

а) все двенадцать пар ребер

б) только десять пар ребер

в) только одиннадцать пар ребер

4. Капсула молочной железы образована:

а) жировой клетчаткой

б) поверхностной фасцией

в) собственной фасцией груди

5. Грудина состоит из следующих частей:

а) мечевидного отростка

б) хрящей реберных дуг

в) тела грудины

г) рукоятки грудины

6. Плевральную полость образуют:

а) диафрагма

б) грудина

в) париетальная и висцеральная плевры

г) легкие

7. Трахея состоит из:

а) хрящевых колец

б) мышечных волокон

в) хрящевых полуколец

г) соединительно-тканной мембраны

8. Трахея делится на:

а) сегментарные бронхи

б) долевые бронхи

в) главные бронхи

г) сегменты легких

9. Легкие состоят из:

а) мышечной ткани

б) хрящевой ткани

в) костной ткани

г) альвеол

10. Кровоснабжение в легких происходит из сосудов:

а) аорты

б) верхней полой вены

в) нижней полой вены

г) легочного ствола

11. Легочные вены впадают:

а) в левый желудочек сердца

б) в правый желудочек сердца

в) в левое предсердие сердца

г) в нижнюю полую вену

12. Из дуги аорты выходят сосуды:

а) верхняя полая вена

б) внутренняя сонная аорта

в) общая сонная аорта (справа)

г) плечеголовной ствол (слева)

13. Плевральная полость образована:

а) между легкими и перикардом

б) между париетальным и висцеральным

в) между диафрагмой и легкими

г) сердцем и легкими

14. Торакоцентез производится:

а) в IX межреберье

б) в УП-УШ межреберье

в) в области мечевидного отростка

г) в области яремной вырезки

15. Корень правого легкого составляет:

а) трахея и аорта

б) правый главный и правая легочная артерия и легочные вены

в) верхняя полая вена и нижняя полая вена

16.Кровообращение в легких происходит за счет:

а) легочных артерий

б) легочных вен

в) верхней полой вены

г) нижней полой вены

17. Через диафрагму из грудной полости в брюшную полость входят:

а) аорта

б) пищевод

в) непарная вена

г)блуждающие нервы

18. Нерв, располагающийся в пищеводно-трахеальной борозде:

а) диафрагмальный нерв

б) большой чревный нерв

в) возвратный гортанный нерв

г) блуждающий нерв

19. I анатомическое сужение пищевода располагается на уровне:

а) II шейного позвонка

б) III грудного позвонка

в) на уровне бифуркации трахеи

г) на уровне V-VI шейных позвонков

20. Пункция полости перикарда по Ларрею проводится:

а) в III межреберье слева

б) в V межреберье слева

в) по биссектрисе угла между мечевидным отростком и реберной дугой слева

г) в области яремной вырезки

21. Пищевод находится в области:

а) переднего средостения

б) заднего средостения

в) в области «нижнего этажа» брюшной полости

г) за рукояткой грудины

22. Корень легкого составляет:

а) блуждающий нерв

б) трахея

в) главный бронх

г) легочные артерии и вены

23. Инородные тела пищевода застревают:

а) в области I сужения

б) в области II сужения

в) в области III сужения

г) в области IV сужения

Ответы на тесты:

1 -1

2 – б

3 – в

4 – б

5 – а, в, г

6 – в

7 – в, г

8 – в

9 – г

10 – г

11 – а

12 – в, г

13 – б

14 – б

15 – б

16 – а

17 – а, б, г

18 – в

19 – г

20 – в

21 – б

22 – в, г

23 – а, б, в

Итоговый контроль

Ситуационные задачи

1. Для вскрытия интрамаммарного абсцесса молочной железы применяется радиальный разрез, передний конец которого не должен затрагивать околососковый кружок. Какие анатомические особенности строения молочной железы определяют необходимость именно такого разреза?

2. У больной диагностирован гнойный мастит с ретромаммарным расположением флегмоны. Укажите топографо-анатомический слой, в котором располагается гной. Каким разрезом и почему следует вскрывать флегмону такой локализации?

3. При радикальной операции по поводу рака молочной железы вместе с железой удаляются большая и малая грудные мышцы, подмышечная, подлопаточная и подключичная жировая клетчатка. Чем обусловлена необходимость удаления каждого из этих анатомических образований?

4. Торакотомия через межреберье выполняется разрезом, проводимым вдоль середины межреберного промежутка. Дайте анатомо-хирургическое обоснование целесообразности такого рассечения межреберного промежутка.

5. У больного с закрытым переломом ребра по передней подмышечной линии и смещением отломков возникло сильное кровотечение с образованием межмышечпой гематомы в грудной стенке и гемотораксом. Какие кровеносные сосуды и слои грудной стенки оказались при этом повреждены?

6. У больного с открытым ранением грудной клетки без повреждения легкого быстро нарастает сдавление легкого, накапливающимся в плевральной полости воздухом. Определите характер ранения грудной стенки и объясните механизм накопления воздуха в плевральной полости.

7. В хирургическое отделение машиной скорой помощи доставлен больной с закрытой травмой груди, у которого быстро развиваются симптомы сдавления правого легкого. При перкуссии правой половины грудной клетки тимпанит. Кожные покровы груди, шеи, лица растянуты. При надавливании ощущается крепитация. Установите характер повреждения. Объясните наблюдаемые симптомы. Что следует прежде всего сделать, чтобы устранить непосредственную опасность для жизни больного?

8. Пункция плевральной полости чаще выполняется в седьмом-восьмом межреберье по средней или лопаточной линии непосредственно над верхним краем ребра. Дайте топографо-анатомическое обоснование указанного места плевральной пункции, исходя из топографии грудной стенки, плевры и легких.

9. После неправильно произведенной диагностической пункции правой плевральной полости у больного возникло внутрибрюшинное кровотечение вследствие касательного ранения иглой верхней поверхности печени. В чем состояла ошибка при выполнении пункции плевры? Опишите путь иглы при этом осложнении. Как следует выполнять пункцию, чтобы избежать такого осложнения?

10. В клинической картине пневмонии, локализующейся в задненижних отделах легких, могут наблюдаться болезненность и напряженность передней брюшной стенки. Дайте анатомо-функциональное объяснение механизма развития этого симптома.

11. У ребенка инородное тело попало в дыхательные пути и проникло в бронх одного из легких. В бронх какого легкого и почему более вероятно попадание инородного тела?

12. Одной из распространенных операций на легких является сегментарная резекция. Какие анатомические особенности бронхолегочного сегмента обеспечивают возможность выполнения сегментарной резекции? В чем преимущество такой операции перед обычной резекцией легкого?

13. Одним из способов пункции перикарда является способ Ларрея, по которому игла или тонкий троакар вводится со стороны эпигастральной области в углу между прикреплением к грудине VII левого реберного хряща и основанием мечевидного отростка. Игла направляется круто вверх, несколько назад и медиально. Какие топографо-анатомические слои нужно пройти, чтобы достичь перикардиальной полости? Какой отдел ее при этом пунктируется? Какие кровеносные сосуды могут быть повреждены, если при проведении иглы не отклонять ее несколько медиально?

14. Инородное тело пищевода может застревать в любом его отрезке, но более частыми являются три уровня пищевода. Определите эти уровни и объясните причину более частого застревания инородных тел в этих местах пищевода.

Ответы на задачи:

1. Молочные протоки железы проходят к соску в радиальном направлении. В околососковой области, сливаясь, образуют общий млечный проток, поэтому разрезы выполняются в радиальном направлении, не затрагивая околосоковой области во избежание формирования молочного свища.

2.Вскрытие гнойника производится полукружным разрезом по нижнему краю молочной железы. Гнойник располагается позади капсулы молочной железы.

3.Необходимость удаления грудных мышц обусловлена тем, что молочная железа расположена на этой мышце, а регионарные лимфатические узлы (субпекторальные) расположены между мышцами.

4.Такой разрез выполняется, так как СНП по передней поверхности проходит как по верхнему, так и по нижнему краю ребра.

5.Межмышечная гематома образовалась в результате повреждения межреберных артерий, гемоторакс – повреждение плевры и легкого.

6. Быстрое нарастание сдавления легкого обусловлено образованием клапанного пневмоторакса.

7. У больного ранение легких, гемоторакс, подкожная эмфизема. Срочно выполнить пункцию плевральной полости и по показаниям торакотомию.

8. При таком доступе не повреждается межреберный СНП. Патологическая жидкость, скапливается в нижних отделах плевральной полости (синусах). Пункция ниже 8 ребра может привести к повреждению органов брюшной полости, диафрагмы, выше – легкого.

9. Врач допустил ошибку при выборе межреберья (ниже 8 ребра). Игла попала в брюшную полость и повредила ткань печени, тем самым, вызвав кровотечение. Пункция выполняется в 7-8 межреберье.

10. Клиническая картина обусловлена иннервацией.

11. В правый бронх, так как правый бронх короче, шире и меньше отклоняется от средней линии.

12. Знание сегментарного строения легкого (сегментарный бронх, артерию, вену). Преимущество в сохранении функциональной деятельности.

13. Слои передней брюшной стенки (кожа, пжк, передняя, задняя стенки влагалища прямой мышцы живота, внутрибрюшная фасция, брюшина)попадая в брюшную полость проходит через диафрагму (треугольник Ларрея).

14. Чаще инородные тела застревают в области 1 сужения (место перехода глотки в пищевод) на уровне 5-6 шейного позвонков.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Бакулев А. Н., Колесникова Р.С. Хирургическое лечение опухолей и кист средостений - 1967.

2. Каншин Н. Й., Погодина А. А., Абакумов Л. М. Сравнительная оценка различных методов дренирования средостения при лечении заднего гнойного медиастинита. // Вестник хирургии им. Грекова. — 1978. — №4.-С. 7—11.

3. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Гераськин В.И. Руководство по торакальной хирургии у детей. — М.: Медицина, 1978.

4. Белоконь Н.А., В.П. Подзолков. Врожденные пороки сердца -М. Медицина, 1991; 352.

5. Бураковский В.И., Бухарин В.А. Константинов С.А. и др. Врожденные пороки сердца. В кн. Частная хирургия болезней сердца и сосудов / Под ред. В.И. Бураковского и С.А.Колесникова. М: Медицина, 1967; 315-23.

6. Петерсон Б.Е., Чиссов В.И., Пачес А.И. Атлас онкологических операций. - М.: Медицина, 1987

7. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М.: Медицина, 1978

8. Амосов Н.М. Очерки торакальной хирургии. – Киев: Гос.мед.издательство УССР, 1958

9. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Курск: Изд-во «Курск», 1995

10. Материал с СВ +МЕДИЦИНА+ Программа: справочное пособие со множеством материалов и иллюстрациями по истории современной хирургии.

11. Бежан Л., Зитти Е.Гр. Резекции лёгких. Анатомические основы и хирургическая методика. Издательство Академии Социалистической Республики Румынии, 1981г.

12. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия.- Курск: Изд-во «Курск», 1995

13. Бураковский В.И., Бухарин В.А. Константинов С.А. и др. Врожденные пороки сердца. В кн. Частная хирургия болезней сердца и сосудов / Под ред. В.И. Бураковского и С.А.Колесникова. - М: Медицина, 1967.- 315-23.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГРУДНОЙ
СТЕНКИ, ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ И СРЕДОСТЕНИЯ

Учебно-методическое пособие для студентов,
обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело

Составители:

ЮЛДАШЕВ Марс Тимербулатович,

ГУМЕРОВА Гульнара Тагировна

Подписано в печать 01.12.2008г.

Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе.

Формат 60х84 ¹/₁₆. Усл.-печ. л.3, 8. Уч.-изд. л. 4, 1.

Тираж 337 экз. Заказ № 04.

450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3,

ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситет РОСЗДРАВА»

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78