Удаление молочной железы при раке – радикальная мастэктомия (mastectomia radicalis)

Целью этой операции является удаление молочной железы вместе с грудными мышцами, лимфатическими узлами и жировой клетчаткой подмышечной, подлопаточной и подключичной областей.

Для доступа к регионарным лимфатическим узлам, для радикального удаления опухоли и ближайших метастазов, а также создания условий для закрытия кожного дефекта после операции предложено много различных видов кожных разрезов. Следует учитывать локализацию опухоли, характер ее роста и возможность вовлечения кожи в опухолевый процесс. Надо добиваться такой планировки кожного разреза, чтобы можно было зашить рану, не прибегая к перемещению или пересадке кожи.

Обезболивание.Местная новокаиновая анестезия, наркоз.

Положение больной: на спине. Плечо оперируемой стороны отводят под прямым углом и укладывают на приставной столик или ассистент удерживают руку в приподнятом и отведенном положении.

Техника операции.Намечают разрез кожи в виде двух полуовалов, окаймляющих молочную железу справа и слева на 6-8 см от опухоли. Разрез начинают у наружной трети ключицы, продолжают его по направлению к грудине и далее вниз по парастернальной линии, заканчивая у реберной дуги и огибая, таким образом, молочную железу с медиальной стороны. Второй разрез (латеральный полуовал) начинают там же, где первый, продолжают вниз по переднему краю подмышечной впадины и соединяют в области реберной дуги с первым разрезом. Приступают к препаровке кожи. Для этого края кожной раны временно прошивают толстыми нитями-держалками, с помощью которых ассистент приподнимает кожу вверх; оперирующий легкими движениями скальпеля отпрепаровывает кожу, оставляя на ней минимальный слой клетчатки. Отделение кожных лоскутов от грудной стенки должно достигать вверху ключицы, медиально – середины грудины, латерально – переднего края широкой мышцы спины и снизу – края реберной дуги. В пределах отвернутых краев кожи рассекают подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. В верхнем углу раны находят и пересекают большую грудную мышцу у ее прикрепления к плечевой кости (т.е. в области сухожилия) и вдоль ключицы. После этого рассекают вдоль края грудины волокна реберной порции большой грудной мышцы до обнажения реберных хрящей. Ткани рассекают легкими движениями ножа и одновременно энергично оттягивают молочную железу вместе с большой грудной мышцей книзу до обнажения наружного края малой грудной мышцы.

На следующем этапе операции находят клювовидно-плечевую мышцу и по ее медиальному краю рассекают фасцию плеча до малой грудной мышцы. Под m pectoralis minor проводят указательный палец, захватывают мышцу зажимом Кохера и пересекают ее. Верхний отрезок мышцы оттягивают в сторону ключицы и приступают к удалению лимфатических узлов и клетчатки, окутывающей сосудисто-нервный пучок подмышечной впадины. Клетчатку тщательно удаляют, начиная сверху, у нижнего края по ходу этой же вены. Удаляют клетчатку из глубоких отделов подмышечной впадины и предлопаточной щели, стараясь не повредить при этом n.thoracicus longus, n.thoracodorsalis и a.subscapularis.

Клетчатку, расположенную вдоль подмышечной артерии и срединного нерва, не следует удалять, т.к. она не имеет отношения к регионарному метастазированию.

Когда подмышечная впадина будет полностью очищена, удаляют целиком весь комплекс, состоящий из молочной железы, клетчатки с лимфатическими узлами и грудных мышц. Производят тщательный гемостаз.

Кнаружи от нижнего угла лопатки делают разрез кожи и широкой мышцы спины, через который проводят дренажную трубку в наиболее глубокую часть подкрыльцовой ямки для отведения крови и экссудата. Трубку не следует укладывать на сосуды во избежание образования пролежня. Накладывают швы на кожу. Давящая повязка. Дренаж удаляют через сутки.

При большом натяжении кожи, затрудняющем соединение краев раны, производят послабляющие разрезы с боков от раны. Если, несмотря на это, остается большой кожный дефект, его закрывают лоскутом кожи, перемещенным с нижнемедиального отдела грудной стенки.

Во время удаления молочной железы для рассечения тканей и гемостаза нередко пользуются электроножом – это уменьшает опасность рецидивов и метастазов.

В случаях установления метастазов в лимфатические узлы средостения производят расширенную мастэктомию. Для этой цели после экстирпации молочной железы рассекают хрящи IV-V ребер соответствующей стороны и удаляют пораженные парастернальные лимфатические узлы переднего средостения.

 

 

Теоретические вопросы к занятию:

1. Границы, формы груди, внешние ориентиры, области груди.

2. Слои грудной стенки: мышцы, фасциально-клетчаточные образования, кровоснабжение, иннервация.

3. Клиническая анатомия молочной железы, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток.

4. Топография межреберного промежутка.

5. Техника поднадкостничной резекции ребра.

6. Основные принципы радикальной мастэктомии.

7. Основные виды разрезов при интра- и ретромаммарных маститах.

Практическая часть занятия:

1. Определение основных наружных ориентиров и границ груди.

2. Определение проекционных линий.

 

Вопросы для самоконтроля знаний

1. Границы и наружные ориентиры грудной клетки.

2. Мышцы, фасциально-клетчаточные образования грудной стенки.

3. Топографическая анатомия молочной железы, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток.

4. Топография межреберного промежутка.

5. Анатомическое обоснование разрезов при гнойных маститах.

Задачи для самоконтроля

Задача 1

Гнойный мастит у больной осложнился массивным кровоизлиянием. Укажите из каких сосудов могло возникнуть кровотечение?

 

Задача 2

У больной с ретромаммарным абсцессом хирург на молочной железе сделал 2 глубоких радиальных разреза, дренировал рану. Какую ошибку допустил хирург?

 

Задача 3

Производя пункцию плевральной полости в седьмом межреберье по передней подмышечной линии по нижнему краю ребра у больного с подозрением на эмпиему плевры, хирург получил в шприце кровь. Какую ошибку допустил хирург?

 

Задача 4

Назовите порядок расположения элементов сосудисто-нервного пучка сверху вниз в межреберном промежутке. Укажите границу, до которой межреберные сосуды защищены ребром.

 

Задача 5

Во время операции поднадкостничной резекции ребра в глубине операционной раны возникло кровотечение. Укажите источник кровотечения? На каком этапе операции следует опасаться данного осложнения?

 

Эталоны правильных ответов

Задача 1

Кровотечение при гнойном мастите могло возникнуть вследствие нарушения целости стенок, прободающих ветвей внутренней грудной артерии.

 

Задача 2

Для радикального дренирования ретромаммарного абсцеса необходимо сделать разрез Варденгейера (дугообразный разрез, проведенный по ходу кожной складки под молочной железой).

Задача 3

Хирург допустил ошибку в выборе места вкола иглы для пункции плевральной полости; при этом он мог повредить межреберные сосуды. Прокол необходимо производить кзади от средней подмышечной линии, по верхнему краю ребра.

 

Задача 4

Межреберная вена, межреберная артерия. Межреберные сосуды проходят в реберной борозде, расположенной по нижнему краю ребра, и защищены ребром в заднем отделе грудной стенки в пределах от лопаточной до средней подмышечной линии.

 

Задача 5

Источником кровотечения являются межреберные сосуды.

Опасаться этого осложнения необходимо на этапе отделения распатором Дуаена надкостницы от задней поверхности ребра, когда хирург может травмировать надкостницу и повредить межреберные сосуды.

 

Тестовые задания для самоконтроля

1. Что следует понимать под полостью груди?

А – пространство, ограниченное ребрами, грудиной и позвоночником.

В – пространство, ограниченное грудиной, позвоночником и ребрами.

С – полость между ребрами, грудиной, позвоночником и диафрагмой.

Д – полость, ограниченная грудной клеткой и диафрагмой.

Е – пространство между верхней и нижней грудными апертурами.

2. Что такое плевральная полость?

А – полость ограниченная висцеральной и пристеночной плеврой.

В – пространство между легкими и грудной клеткой.

С – полость между легкими, диафрагмой и средостением.

Д – полость, ограниченная листками пристеночной плевры.

Е – часть грудной полости, где проходят крупные сосуды.

3. Какие артерии кровоснабжают молочную железу?

А - внутренняя грудная артерия.

В - латеральная грудная артерия.

С - передние межреберные артерии.

Д - нижняя щитовидная артерия.

Е - надключичная артерия.

4. Лимфоотток от молочной железы:

А – существует поверхностный и глубокий лимфоотток.

В – парастернальные лимфоузлы принимают лимфу от остальных групп подмышечных лимфоузлов.

С – лимфатический узел, расположенный на третьем зубце зубчатой мышцы –лимфатический узел первого этапа (узел Зоргиуса).

Д – из верхневнутреннего квадранта лимфа оттекает на брюшную стенку.

Е – основной коллектор лимфы – подмышечные лимфоузлы.

5. Каким образом располагаются в межреберьях сосуды и нервы?

А – выше лежит межреберная артерия, ниже – нерв, еще ниже – вена.

В – выше лежит нерв, ниже – вена, еще ниже – межреберная артерия.

С – выше лежит вена, ниже – межреберная артерия, еще ниже – нерв.

Д - нерв лежит медиально, сосуды – латерально.

6. Какие разрезы проводят при интерстициальном мастите?

А – в поперечном направлении над гнойником.

B – в подольном направлении сверху и снизу.

C – в радиальном направлении от ареолы.

D – в радиальном направлении от соска.

E – важно, чтобы опорожнить гнойник.

7. Каковы показания для резекции ребра?

А – эмпиема плевры.

В – остеомиелит ребра или опухоль.

С – открытый пневматоракс.

Д – закрытый пневматоракс.

Е – удаление молочной железы.

8. Что может возникнуть в отдаленном послеоперационном периоде при радикальной мастэктомии?

А – нарушение оттока венозной крови из верхней конечности.

В – ишемия верхней конечности.

С – слоновость верхней конечности.

Д – трофические расстройства верхней конечности.

Е – парестезии верхней конечности.

9. Какой разрез целесообразен при ретромаммарном абсцессе?

А – два радиальных разреза сверху и снизу железы.

В – только радиальные разрезы по нижней поверхности железы.

С – разрез, окаймляющий железу снизу.

Правильные ответы:

1– В, С; 2 – А; 3 – А, В, С

4 – А, С, Е; 5 – С; 6 – С

7– А, В; 8 – С; 9 – С

Литература

Основная:

1. Кульчицкий К.И., Бобрик И.И. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Киев, Вища школа. – 1989. – с. 134-142.

2. Кованов В.В. (под ред.). Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М.: Медицина. – 1978. – с. 130-136, 309-314.

3. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – Москва: МИА. – 2005, с. 402-409, 367-445.

4. Сергиенко В.И., Петросян Э.А., Фраучи И.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. / Под ред. Лопухина Ю.М. – Москва: Геотар-мед. – 2001. – 1 том. – с. 665-687, 741-748.

5. Михалин М.А. Практикум по топографической анатомии и оперативной хирургии. – Харьков. – 1996. – с. 760-769.

 

Дополнительная:

1. Кованов В.В., Бомаш Ю.М. Практическое руководство по топографической анатомии. // М.: Медицина, 1964. – с. 258-277.

2. Велькер Ф.И., Вишневский А.С. идр. (Под редакцией Шевкуненко В.Н.) – «Медгиз» - 1951. – с. 204-218, 246-251.

Интернет-библиотека

 

Для заметок

Для заметок

⇐ Предыдущая123

Поделиться: