АНКЕТА ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ ВЛАДЕЛЬЦЕМ СОБАКИ

Дата______________________

Пожалуйста, постарайтесь ответить на вопросы как можно подробнее. Чем больше будет приведено деталей, тем точнее ветеринарный врач сможет проанализировать ваш случай. При необходимости приложите к данной анкете листы с дополнительной информацией.

Подробная информация о владельце животного.

Г-н/г-жа Ф.И.О._____________________________________________________

Адрес_____________________________________________________________

Почтовый индекс___________________________________________________

Телефон (рабочий)__________________(домашний)______________________

(мобильный)________________________Факс___________________________

Адрес электронной почты____________________________________________

Была ли у вас собака раньше? ( ) Да ( ) Нет

Была ли раньше у вас собака этой породы ( ) Да ( ) Нет

Есть ли у вас в настоящее время другие домашние животные ( )Да ( )Нет

Пожалуйста, перечислите других своих домашних животных.

__________________________________________________________________

Вид и Кличка Возраст Кастрирован(а)/ Характер взаимоотношений с собакой

порода стерилизована? (избегает, играет, дерётся)

______ _____________ ______ _____________ ________________________________

Пожалуйста, перечислите имена, возраст и профессии других членов семьи, проживающих с вами:

_________________________________________________________________

Имя Возраст Род занятий

_______________________ ______ _________________________________________

_____________________________________________________________________________

-1-

Детальная информация о пациенте.

Кличка___________________________Порода___________________________

Пол: ( ) Кобель ( ) Сука

( ) Кобель (сука) кастрирован(а) ( ) Сука стерилизована

Дата рождения___________

Возраст, в котором собака попала к вам (если известен)___________________

Дата приобретения__________Источник приобретения___________________

Причина(ы), по которым вы взяли эту собаку: ___________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Использовалась ли собака в разведении? ( ) да ( ) нет

Если ответ положительный, то в каком возрасте? ________________________

Какую бы вы дали характеристику индивидуальным особенностям собаки?

А. АНАМНЕЗ.

1. Пожалуйста, дайте краткое описание истории поведенческого расстройства, уделив особое внимание неоднократно возникавшим проблемам, а также средствам, которые вы применяли для их устранения.

Используйте дополнительные листы, если в этом будет необходимость.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Данные о вакцинациях: ____________________________________________

3. Дата последнего проведения противоглистной обработки: _______________

4. Получает ли собака в настоящее время какие-либо лекарственные средства

(например, антиаллергенные препараты, растительные или гомеопатические средства)?

Лекарственный препарат/ лечебное средство Доза

______________________________________ __________________________________

5. Проводилось ли в прошлом медикаментозное лечение поведенческих нарушений у вашей собаки?

Если ответ положительный, перечислите названия лекарственных препаратов и их дозировку (включая растительные препараты и гомеопатические ср-ва).

Лекарственный препарат/ лечебное средство Доза

______________________________________ __________________________________

-2-

6. Проводится ли сейтчас медикаментозное лечение нарушений поведения собаки?

Лекарственный препарат/ лечебное средство Доза

______________________________________ __________________________________

Б. СВЕДЕНИЯ О РАННЕМ ПЕРИОДЕ ЖИЗНИ СОБАКИ.

1. Пожалуйста, приведите сведения о жизни вашей собаки в раннем возрасте (если они известны), включая: 1) сколько было щенков в помёте, когда она родилась; 2) в каком возрасте она была отнята от матери; 3) в каком возрасте была взята; 4) выросла ли в доме или на улице; 5) теряла ли хозяев и приходилось ли ей бродяжничать; 6) была ли выкормлена вручную ( исскуственноевскармливание) и т.д.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Насколько тесно общалась собака с людьми в первый год жизни?

________________________________________________________________

3. Какими методами вы пользовались для домашней дрессировки собаки?

________________________________________________________________

4. Как вы реагируете на ошибки, допускаемые собакой во время домашней дрессировки? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Водили ли вы собаку, когда она была щенком, на специальные занятия для щенков или на «встречи» с ними? Если ответ положительный, то дайте детальную информацию по этому вопросу___________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

В. ДРЕССИРОВКА И ПОСЛУШАНИЕ.

1. Проводилось ли обучение собаки на курсах дрессировки? ( )Да ( )Нет

2. Если ответ положительный, то детализируйте его ( когда, где, в каком возрасте, кто водил её на занятия)________________________________

________________________________________________________________

-3-

3. Какого типа дрессировка проводилась на этих курсах____________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________

4. Каковы были успехи обучения собаки на курсах?

( ) Очень хорошие ( ) Средние ( ) Плохие

( ) Вас попросили не приводить больше собаку на занятия.

Если с собакой отказались заниматься, то почему? _____________________

________________________________________________________________

5. Как вы думаете, собака обучена хорошо, средне, плохо?

( ) Хорошо ( ) Средне ( ) Плохо

6. Какие команды собака надёжно выполняет?

( ) Сидеть! ( ) Стоять! ( ) Лежать! ( ) Апорт! ( ) Другие

7. Выполняет ли собака особые «трюки» (например, «умирает» или перекатывается по команде)?

________________________________________________________________

8. Тянет ли вас собака, когда находится на поводке? ( ) Да ( ) Нет

Если ответ положительный, то детализируйте его: _____________________

________________________________________________________________

9. Бывает ли собака в определённых местах более послушной, чем в других? ( ) Да ( ) Нет

Если ответ положительный, то детализируйте его: _____________________

________________________________________________________________

10. Бывает ли собака с определёнными людьми послушнее, чем с остальными? ( ) Да ( ) Нет

Если ответ положительный, то детализируйте его: _____________________

________________________________________________________________

11. Как вы пытаетесь изменить поведение собаки, когда она ведёт себя неправильно? ____________________________________________________

________________________________________________________________

Г. РАЦИОН И КОРМЛЕНИЕ.

1. Корма какого типа ( приведите их коммерческие названия) вы даёте своей собаке? ____________________________________________________

________________________________________________________________

2. Сколько корма собака съедает за день? ____________________________

3. Когда и где вы кормите собаку? __________________________________

4. Кто кормит собаку? _____________________________________________

5. Проявляет ли собака оборонительную агрессию (напрягается, рычит, лязгает зубами или кусается), связанную с кормом? ( ) Да ( ) Нет

Детали: _________________________________________________________

6.Какой у собаки аппетит? ( ) Хороший ( ) Плохой

7. Как быстро ест собака? ( ) Быстро ( ) Медленно

-4-

8. Какие корма она больше всего любит? _____________________________

9. Присутствуете ли вы, когда собака ест? ( ) Да ( ) Нет

10. Много ли пьёт собака за день (в литрах)? __________________________

11. Вводите ли вы в рацион какие-либо добавки или лакомства?

( )Да ( )Нет

Если ответ положительный, то какие и почему? _______________________

________________________________________________________________

Д. ДНЕВНАЯ АКТИВНОСТЬ.

Сон и прогулки.

1. Где спит ваша собака? __________________________________________

2. Если собака спит на кровати, то кто ей это разрешает? _______________

3. В котором часу просыпается собака? ______________________________

4. Будит ли вас собака по ночам? ( ) Да ( ) Нет

Если ответ положительный, то как часто и почему? ________________

________________________________________________________________

Выход из дома.

5. Когда и на какое время собака выходит из дома? ____________________

________________________________________________________________

6. Как собака просится выпустить её из дома? _________________________

7. Гуляет ли собака по саду или по двору? ____________________________

8. Какой тип ограждения вы используете для ограничения свободы передвижения собаки? ____________________________________________

9. Любит ли собака исследовать территорию, когда гуляет одна? ________

Мочеиспускание и дефекация.

10. Где ваша собака предпочитает «выгуливаться»? ____________________

11. Оставляет ли собака метки маленькими порциями мочи? ( ) Да ( ) Нет

Если ответ положительный, то где? ______________________________

12. Как часто в течении дня собака опорожняет свой мочевой пузырь? ___

________________________________________________________________

13. Как часто в течении дня собака опорожняет кишечник? _____________

Упражнения.

14. Какие упражнения (например, прогулку на поводке/без поводка, тренировку в ловкости типа аджилити) выполняет собака и как много?

Тип упражнений Цель Кол-во Частота

__________________ _______________ ________ ___________________

-5-

Игра/ дрессировка.

15. Отводите ли вы в течении дня специальное время для игры и/или

дрессировки собаки? ( ) Да ( ) Нет

16. Ваша собака играет с вами или другими членами вашей семьи?

( ) Да ( ) Нет Детали: _________________________________________

17. Кто начинает игры: люди или собака? ____________________________

18. С игрушками какого типа играет собака? __________________________

Когда собака остаётся одна дома

19. Где находится собака в течении дня, когда остаётся одна дома?

________________________________________________________________

20. Что делает собака, когда вы собираетесь уйти из дома? ______________

________________________________________________________________

21. Бывает ли так, что собака лает или воет, когда вы уходите из дома?

( ) Да ( ) Нет

22. Были ли случаи, когда собака после вашего ухода из дома:

( ) издавала голосовые сигналы, ( ) совершала в доме акты

мочеиспускания или дефикации, ( ) проявляла разрушительное

поведение?

23. Как долго в течении дня собака обычно остаётся одна (без людей)

дома? ________________________________________________________

Семейный быт

24. Что собака делает, когда семья за столом? _________________________

25. Произошли ли изменения в быту вашей семьи в последнее время

(например, изменилось время пребывания членов семьи на работе,

родился ребёнок, произошёл переезд в другое место, появился новый

жилец или посетитель, в доме сделан ремонт, изменилась пища/

корм)? ( ) Да ( ) Нет

Детали: ______________________________________________________

Любимые вещи

Пожалуйста, перечислите 5 вещей, которые ваша собака предпочитает всем остальным; это могут быть корма, игрушки или виды активности:

___________ ___________ ___________ __________ ______________

Е. ОТНОШЕНИЕ С ЧЛЕНАМИ СЕМЬИ

Обстановка в доме

1. Что представляет собой ваш дом (комната, квартира, часный дом)

_____________________________________________________________

2. В какую часть вашего жилья собака имеет доступ? __________________

_____________________________________________________________

-6-

Взаимоотношения собаки и членов семьи.

3. Проявляет ли собака агрессивность (рычит, скалится, бросается,

прихватывает зубами, кусает) в приводимых ниже ситуациях?

Пожалуйста, при заполнении таблицы используйте следующие обозначения: Да, Нет, НД (нет данных). Если собака наносила укусы,

опишите характер ран (рваная, прокол зубами, синяк).

__________________________________________________________________

Взрослая Взрослый Дети Другие члены

хозяйка хозяин семьи

_____________________________________________________________________________

Прикасаются/проводят

груминг

________________________ __________ _________ __________ __________________

Ласкают или обнимают

________________________ __________ _________ __________ __________________

Тревожат во время отдыха

________________________ __________ _________ __________ __________________

Требуют послушания

________________________ __________ _________ __________ __________________

Выгуливают на поводке

________________________ __________ _________ __________ __________________

Отбирают корм

________________________ __________ _________ __________ __________________

Отбирают другие предметы

________________________ __________ _________ __________ __________________

_____________________________________________________________________________

⇐ Предыдущая 12

Последнее изменение этой страницы: 2017-03-14; Просмотров: 30; Нарушение авторского права страницы