Раздел 6. ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

Задача 1

Вы фельдшер дошкольного образовательного учреждения. В средней группе в плановом порядке детям проведена проба Манту с 2 ТЕ.

Один из этих детей – мальчик 5 лет. Год назад реакция Манту была отрицательной. Данная проба – папула 8 мм.

Жалоб ребенок не предъявляет. Активный, эмоциональный тонус сохранен. Аппетит хороший. Со стороны внутренних органов изменений не выявлено. Общий анализ крови, мочи – без патологии.

1. Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте ответ.

2. Назовите методы ранней диагностики туберкулеза у детей и подростков.

3. Проба Манту: цель, техника проведения, оценка результатов.

Задача 2

Больной К., 28 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на повышение температуры по вечерам до 37, 3⁰ С, ночные поты, упорный сухой кашель, общую слабость, плохой аппетит. Болен в течение 2-х месяцев.

Объективно: температура – 37, 2⁰ С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая, влажная. При перкуссии грудной клетки справа в области 2-3 межреберья определяется притупление перкуторного звука, при аускультации дыхание в этой области с бронхиальным оттенком, выслушиваются единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 94 уд. в мин. АД 115/80 мм рт. ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Продемонстрируйте технику проведения термометрии.

 

Раздел 7. ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Задача 1.

Вызов бригады СНМП к пациенту Н., 27 лет. Вызов поступил с улицы. Пациент предъявляет жалобы на головную боль, тошноту, однократную рвоту, головокружение, общую резкую слабость, кратковременную потерю сознания. При расспросе выявлено, что пациент в этот день выпил 200 мл алкоголя, был избит неизвестными, потерял сознание на улице и очнулся только перед приездом бригады скорой помощи.

Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, возбужден. Кожные покровы бледные, влажные. При осмотре головы и туловища отмечаются множественные следы ушибов. ЧДД – 22 в мин. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 72 уд. в мин. АД – 130/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Неврологический статус: ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига, Брудзинского. Зрачки округлой формы, D = S, реакция на свет сохранена. Отмечается горизонтальный нистагм при взгляде в стороны. Парезов нет. Сухожильные рефлексы на руках и ногах повышены, зоны рефлексов расширены. Определяется симптом Бабинского слева. Координаторно-мозжечковые пробы выполняет с двух сторон. Тремора нет. Определяется гиперестезия болевой чувствительности по гемитипу слева.

1. Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте ответ

2. Назовите основные методы диагностики данного заболевания.

3. Продемонстрируйте технику проведения пальценосовой пробы и пробы Ромберга.

Задача 2

Вызов на дом фельдшера скорой помощи. Мужчине 60 лет, жалобы на нарушение речи (по типу «каши во рту»), общую слабость, головокружение, умеренно выраженную головную боль, онемение в правых конечностях и правой половине лица. Болеет второй день. Сначала онемели правые конечности, сегодня с утра появились нарушения речи.

Объективно: АД 120/70 мм. рт. ст., пульс 68 уд. в мин., Т тела 36, 6^0.С. Опущен угол рта справа и правое веко. Снижена чувствительность и сила мышц в правых конечностях. Походка нарушена: слегка подволакивает правую ногу. Речь нарушена: нечетко выговаривает слова, «проглатывает» окончания фраз. Понимание речи сохранено.

1. Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте ответ.

2. Назовите методы диагностики.

3. Продемонстрируйте на фантоме методику проведения пробы на утомляемость (проба Барре).

Задача 3

Вызов фельдшера скорой помощи на дом. Мужчина 35 лет, жалобы на выраженные головные боли постоянного, «распирающего» характера, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения, головокружением, ознобом и общей слабостью. Болеет третий день.

Объективно: АД 140/80 мм рт. ст, пульс 60 уд. в 1 мин., температура 39, 8⁰ С. Ригидность шеи 3 – 4 поперечных пальца. Выявляется симптом Кернига. Рефлексы с конечностей оживлены, равны. Симптом Бабинского положителен с обеих сторон.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте план диагностических мероприятий в стационаре.

3. Продемонстрируйте исследование менингеальных симптомов.

Задача 4

Вы фельдшер скорой помощи. Вызов в общественное место. Женщина около 30 лет без сознания лежит на земле. Кожные покровы бледные, цианотичные. Челюсти сжаты, голова запрокинута назад. Руки и ноги в полусогнутом положении, мышцы напряжены. Зрачки расширены, равны с обоих сторон, на свет не реагируют. Через несколько секунд после осмотра развились симметричные подергивания мышц лица и конечностей. Появилась розовая пена изо рта. Непроизвольное мочеиспускание. АД 180/90 мм рт. ст, пульс 102 уд. в 1 мин.

1. Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте ответ.

2. Назовите дополнительные методы диагностики в стационаре (приступ развился впервые).

3. Продемонстрируйте технику измерения артериального давления на статисте.

 

Раздел 9.

ДИАГНОСТИКА КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Задача 1

К фельдшеру здравпункта обратился больной 18 лет с жалобами на зуд кожи, усиливающийся в ночное время, высыпания на коже, которые появились после работы в колхозе и проживании там в общежитии. Считает себя больным около недели.

Объективно: общее состояние больного удовлетворительное, температура 36, 5⁰ С. Кожа обычной окраски, в области живота, на внутренней поверхности бёдер, половом члене, в межпальцевых складках кистей, сгибательных поверхностях конечностей имеются множественные папулезно-везикулёзные элементы, расположенные парами, экскориации. Ps, АД, ЧДД в пределах возрастной нормы, живот мягкий, безболезненный, физиологические отправления в норме.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите методы лабораторной диагностики данного заболевания.

3. Техника проведения соскоба для обнаружения возбудителя заболевания.

Задача 2

На приём к фельдшеру здравпункта обратился больной 35 лет с жалобами на слабость, недомогание, головные боли, снижение аппетита и появление высыпаний на теле. Пациент встревожен, беспокоится о здоровье жены и детей, выражает опасение за своё и их будущее. Больным себя считает в течение недели. Из анамнеза выяснилось, что больной 10-12 недель назад имел случайную половую связь с незнакомой женщиной в поезде.

Объективно: сознание ясное, температура 37, 0⁰ С. При осмотре на боковой поверхности туловища, половых органах обнаружены множественные розеолезно-папулезные высыпания, мелкие рассеянные, буровато-красного цвета, округлой формы, не склонные к слиянию. Субъективные ощущения отсутствуют. На половом члене имеется язва с ровными краями в стадии обратного развития. Лимфатические узлы все увеличены, плотноэластической консистенции, умеренно болезненные, не спаянные друг с другом.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите диагностические исследования, необходимые для уточнения диагноза.

3. Продемонстрируйте методику пальпации периферических лимфатических узлов.

Раздел 10.

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Задача 1

При проведении патронажа к новорожденному ребенку 12-дневного возраста фельдшер ФАПа обнаружил у ребенка гнойные выделения из обоих глаз, веки гиперемированы и несколько отечны.

Из пупочной ранки выделения гнойного характера. Края ранки уплотнены, кожа вокруг гиперемирована. Ребенок вялый, при проведении термометрии – Т тела 37, 3 ⁰ С. Сосет неохотно, срыгивает.

Со слов мамы, эти явления появились 2 дня назад. При осмотре: ребенок вялый, при проведении термометрии – Т тела 37, 3 ⁰ С. Сосет неохотно, срыгивает. Со стороны внутренних органов – без особенностей.

1. О каком(их) заболевании(ях) Вы можете подумать? Обоснуйте ответ.

2. К группе каких заболеваний они относятся? Назовите их все клинические формы.

3. Техника проведения термометрии новорожденному.

Задача 2

На ФАП, под Ваше наблюдение из другой местности прибыл ребенок 7 мес. История развития утеряна при переезде.

При объективном осмотре: состояние удовлетворительное, кожа чистая, бледной окраски, большой родничок 2, 0 на 2, 0 см., края слегка податливы. Отмечается увеличение теменных и лобных бугров, грудная клетка уплощена с боков, на ребрах пальпируются «четки». Умеренно выражена гипотония мускулатуры: ребенок не сидит, не ползает, при попытке посадить выявляется симптом «складного ножа». Со стороны внутренних органов: дыхание пуэрильное, пульс 120 ударов в 1 минуту, тоны сердца слегка приглушены, живот мягкий, печень выступает из-под реберной дуги на 1, 0 см. Стул, мочеиспускание – без особенностей.

1. Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте его.

2. Перечислите основные клинико-диагностические критерии заболевания.

3. Проба по Сулковичу: цель и техника проведения, оценка результатов.

Задача 3

Девочка, 1 год 6 месяцев, поступила в клинику с жалобами матери на снижение аппетита у ребенка, вялость, извращение вкуса (ест мел).

Из анамнеза. Ребенок от I беременности, протекавшей с анемией в III триместре (лечение не проводилось). Роды срочные. Масса тела при рождении 3300 г, длина 52 см. Грудное вскармливание до 3, 5 месяцев, затем – искусственное (смесь «Детолакт»). Прикорм: с 5 месяцев – каши (овсяная и манная) на коровьем молоке и творог, с 9 – овощное пюре, с 11 – мясное пюре (ела плохо). В возрасте 1 года девочку отправили за город к бабушке, где она получала каши на коровьем молоке, творог, овощи, от мяса отказывалась. За 3 месяца пребывания в деревне дважды перенесла ОРВИ. После возвращения домой в анализе крови выявлено снижение уровня Hb (79 г/л).

При поступлении: состояние средней тяжести, капризная, кожа и видимые слизистые бледные, чистые. Волосы тусклые, ломкие. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, на верхушке выслушивается короткий систолический шум. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2, 5 см из-под реберной дуги. Селезенка у реберного края. Моча и стул обычной окраски.

Общий анализ крови:

1. Ваш предположительный диагноз? Обоснуйте ответ.

2. Назовите возможные причины и факторы риска его развития в данном случае.

3. Методы лабораторной диагностики заболевания.

Оцените общий анализ крови этого ребенка:

Эритроциты – 3, 0 х 10¹²/л

Hb – 78 г/л

Ретикулоциты – 1, 9%

Лейкоциты – 7, 2 х 10⁹/л.

П – 2%, С – 20%, Л – 64%, Э – 4%, М – 8

СОЭ – 4 мм в час

Анизоцитоз + +, пойкилоцитоз ++.

Задача 4

Ребенку 3 месяца, масса тела 5400 г. У матери вторичная гипогалактия, в связи с этим ребенок переведен на смешанное вскармливание. При контрольном взвешивании высасывает 120 мл грудного молока при 6-тиразовом режиме кормлений.

При назначении адаптированной молочной смеси на коже ребенка появились высыпания: эритема и мокнутие на щеках, эритематозно-папулезные элементы на туловище, опрелости в паховых складках. Сыпь сопровождается зудом, нарушился сон, участился стул.

Мать страдает респираторным поллинозом, у дедушки по линии отца – бронхиальная астма.

1. Сформулируйте предположительный диагноз, обоснуйте его.

2. Составьте примерный план обследования ребенка.

3. Контрольное взвешивание: цель, техника проведения.

Задача 5

Фельдшера ФАПа вызвали к ребенку 2, 5 лет. Заболел остро. На фоне повышения температуры тела до 38, 2⁰ С и нарушения общего состояния (вялость, снижение аппетита) появились грубый «лающий» кашель, осиплость голоса, при беспокойстве ребенка возникает затруднение дыхания, оно становится шумное, стенотическое.

Объективно: дыхание шумноватое, при беспокойстве отмечается незначительное втяжение уступчивых мест грудной клетки. ЧДД 25 в минуту. В зеве – легкая гиперемия и зернистость задней стенки глотки. Из носа серозное отделяемое. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Над легкими перкуторно ясный легочный звук, дыхание жесткое, хрипов нет. Со стороны других внутренних органов – без особенностей.

1. О каком заболевании Вы можете подумать? Обоснуйте ответ.

2. Назовите методы лабораторной диагностики.

3. Техника взятия носоглоточного смыва на вирусы.

Задача 6

Вызов фельдшера ФАПа к мальчику 1 года 3-х мес. Болен 3-й день. Со слов мамы, отмечалось повышение температуры до 37, 5⁰ С, обильные слизистые выделения из носа. Был капризен, плохо кушал.

Со вчерашнего вечера появился кашель. Ночь спал беспокойно.

Сегодня во время осмотра температура 37, 9⁰ С, малыша беспокоит влажный, но малопродуктивный кашель. Дыхание шумное, свистящее, выдох удлинен. Отмечается раздувание крыльев носа и втяжение межреберных промежутков при дыхании. Перкуторно – над легкими коробочный звук, при аускультации – дыхание жесткое, выслушиваются свистящие сухие и влажные разнокалиберные хрипы над всеми полями. Частота дыхания 40 в 1 мин., пульс 120 уд. в 1 мин. Со стороны других внутренних органов и систем – без особенностей.

1. Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте ответ. Какой синдром обуславливает тяжесть состояния и что лежит в его основе при данном заболевании?

2. Назовите методы дополнительной диагностики.

3. Техника подсчета ЧДД у детей раннего возраста. Назовите нормальные показатели ЧДД у детей первых 3-х лет жизни.

Задача 7

К фельдшеру ФАПа обратилась мать 6-летнего ребенка. Она рассказала, что у девочки, в течение последних 2-х месяцев отмечается снижение аппетита. Она стала плаксивой, раздражительной, сон беспокойный. Ребенок часто жалуется на боли в животе и зуд в области ануса. Изменился характер стула: периодически отмечается диарея с примесью слизи в стуле.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледные. Питание несколько снижено. Со стороны внутренних органов без особенностей. Вокруг ануса – расчесы.

1. Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте ответ.

2. Назовите основные методы лабораторной диагностики данного заболевания?

3. Продемонстрируйте технику проведения перианального соскоба детям 2-мя способами.

Задача 8

Вы – фельдшер ФАПа, на вызове у ребенка 6 лет, посещающего детское дошкольное учреждение. Заболел ночью, повысилась температура до 39, 0⁰ С, появилась головная боль, боль в горле при глотании, утром на всем теле обнаружили красную сыпь.

При осмотре: состояние средней тяжести, температура 38, 8⁰С, на коже всего тела на гиперемированном фоне красная мелкоточечная сыпь со сгущениями в складках кожи и на щеках, носогубный треугольник бледный. В зеве, на фоне яркой гиперемии, на левой миндалине гнойный налет в лакунах. Язык обложен серым налетом, пульс 120 ударов в 1 мин.

1. Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте ответ.

2. Назовите методы лабораторной диагностики данного заболевания.

3. Продемонстрируйте технику взятия мазка из зева на микрофлору

Задача 9

Мальчик, 7 лет, поступил в клинику на 3-й день болезни с жалобами на головную боль, отечность лица, голеней, появление мочи цвета «мясных помоев». С 5 лет состоит на диспансерном учете по поводу хронического тонзиллита, часто болеет ОРВИ. Настоящее заболевание началось через 2 недели после перенесенной ангины.

При поступлении состояние средней тяжести. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски, чистые, отмечается отечность лица, пастозность голеней и стоп. Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная. АД 130/85 мм рт. ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Суточный диурез 300 – 400 мл, моча красного цвета.

Общий анализ мочи: количество – 70, 0 мл, цвет – красный, прозрачность – неполная, реакция – щелочная, относительная плотность – 1023, эпителий плоский – 1-2 в поле зрения, эритроциты – покрывают все поля зрения, лейкоциты – 2-3 в поле зрения, цилиндры – зернистые, 3-4 в поле зрения, белок – 0, 99г/л

1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте ответ.

2. Составьте диагностическую программу.

3. Техника проведения пробы по Зимницкому. Оценка результатов.

Задача 10

Мама с девочкой 2, 5 лет, обратилась к участковому врачу по поводу учащенного и болезненного мочеиспускания у ребенка, болей в животе и повышения температуры до 37, 5⁰ С. Аналогичные симптомы наблюдались в течение года дважды, после обследования был выставлен диагноз «цистит». Лечение проводилось амбулаторно. В анамнезе частые простудные заболевания (6 раз ОРЗ за последний год).

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые чистые. Питание снижено. Границы сердца соответствуют возрасту. Тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, болезненный над лоном. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Мочеиспускание болезненное, до 15 раз в день.

Общий анализ мочи: реакция щелочная, относительная плотность мочи 1012, мутная, лейкоциты 20-25 в поле зрения, эпителий плоский 3-5 в поле зрения.

УЗИ почек: размеры соответствуют возрасту, положение и подвижность обычные, отмечается расширение чашечно-лоханочной системы с обеих сторон, удвоение почки справа.

1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте ответ.

2. Составьте диагностическую программу, назовите характерные для данного заболевания изменения, выявляемые при дополнительных методах диагностики.

3. Техника сбора мочи на общий анализ у детей раннего возраста.

Задача 11

Вы фельдшер ФАПа, на вызове у ребенка 8 месяцев. Заболел остро. Повысилась температура до 38, 9⁰ С, дважды была рвота, периодически резко беспокоится, крик монотонный.

При осмотре: состояние тяжелое, вялый, температура 39, 8⁰ С, на окружающих не реагирует, большой родничок выбухает и напряжен, голова запрокинута назад, во время осмотра дал кратковременные судороги. На коже ягодиц, бедер, голеней геморрагические высыпания звездчатого характера.

Эпидемиологический анамнез: у старшей сестры 5 дней назад был кашель, насморк, повышение температуры тела.

1. Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте ответ.

2. Назовите методы лабораторной диагностики.

3. Продемонстрируйте на фантоме методику выявления менингиальных симптомов у детей.

Задача 12

Ребенок 6 мес.

Из анамнеза: родился от 1-ой беременности, 1-вх родов. Масса тела при рождении 3250 г. С 2-х мес. в связи агалактией переведен на искусственное вскармливание. Растет и развивается соответственно возрасту.

Заболел остро, повысилась Т тела до 38, 3 ⁰ С, стал беспокойным, отказывался от еды, отмечались срыгивания, в течение дня 3 раза отмечалась рвота. Затем изменился характер стула, который стал кашицеобразным, водянистым, желто-оранжевого цвета, с примесью слизи, до 10 раз в сутки.

При осмотре состояние тяжелое, ребенок вялый, адинамичный. Кожа бледная, эластичность умеренно снижена. Большой родничок 1, 0 х 1, 0 см, западает. Тоны сердца приглушены, пульс 140 уд. в 1 мин. Живот вздут.

1. О каком заболевании Вы можете подумать? Обоснуйте ответ.

2. Методы лабораторной диагностики данного заболевания.

3. Продемонстрируйте технику взятия кала на кишечную группу.

Задача 13

Фельдшера ночью вызвали к ребенку 1 г. 10 месяцев. Со слов мамы заболел остро, повысилась температура до 38, 6⁰ С, стал вялым, «тяжело задышал».

При осмотре: состояние тяжелое, температура 39, 2⁰ С, адинамичен, вял, постанывает при дыхании. Кожа бледная, сухая и холодная на ощупь, с мраморным рисунком, цианоз носогубного треугольника. Частота дыхания 50 раз в 1 мин., пульс 140 уд. в 1 мин., отмечается раздувание крыльев носа и втяжение межреберных промежутков при дыхании.

При аускультации легких – дыхание жесткое, справа выслушиваются мелкопузырчатые хрипы, тоны сердца приглушены. Живот при пальпации мягкий, печень выступает на 1, 5 см из-под реберной дуги. Стула и мочеиспускания при осмотре не было.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите методы дополнительной диагностики данного заболевания.

3. Техника проведения сравнительной перкуссии легких у детей.

Задача 14

Мальчик И., 11 лет, поступил в детское отделение ЦРБ.

Из анамнеза: 2, 5 месяца назад перенес скарлатину. Через месяц было замечено изменение почерка, мальчик стал неусидчивым, снизилась успеваемость в школе, появилась плаксивость. Вскоре мама обратила внимание на появление у мальчика подергивания лицевой мускулатуры, неточность движений при одевании и во время еды. Периодически повышалась температура до субфебрильных цифр, катаральных явлений не было. Неврологические расстройства нарастали: усилились проявления гримасничанья, мальчик не мог самостоятельно одеться, иногда требовалась помощь при еде, сохранялась плаксивость и раздражительность, больной был госпитализирован.

Припоступлении: состояние тяжелое. Мальчик плаксив, раздражителен, быстро устает, отмечается неточное выполнение координационных проб, мышечная гипотония, гримасничанье. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя – по III ребру, левая – на 1, 0 см кнутри от среднеключичной линии. Тоны сердца умеренно приглушены, выслушивается мягкий систолический шум на верхушке. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень и селезенка не увеличены.

1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.

2. Необходимые диагностические исследования.

3. Методика проведения пальпации верхушечного толчка и проведения аускультации сердца у детей.

Раздел 11.

⇐ Предыдущая123456Следующая ⇒

Поделиться: