Анестезия при оториноларингологических операциях

Анестезию в оториноларингологии проводят пациентам самых различных возрастных категорий. Дети и больные юношеского возраста настороженно относятся к госпитализации, а информация о предстоящей операции нередко вызывает у них панический страх. Пациенты средней возрастной группы редко отягощены тяжелой сопутствующей патологией и обычно не относятся к категории лиц с высоким операционно-анестезиологическим риском. Пожилые больные, как правило, имеют серьезные сопутствующие забо-левания, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы, которые и определяют в значительной степени особенности анестезиологического обеспечения.

Особенности анестезии во многом зависят от области, в которой выполняют ЛОР-операцию. Например, при производстве вмешательства в зоне глотки и гортани определенную опасность представляет кровотечение. Оно может привести к аспирации крови в трахею и бронхи, что полностью исключает анестезию без интубации трахеи. С другой стороны, обычная эндотрахеальная трубка не позволяет выполнить полноценную операцию на голосовых складках и гортани. Большая вероятность развития обильного кровотечения характерна и для операций в области носа. Эффективность вмешательства на среднем ухе также зависит от отсутствия крови в операционном поле. Исходная гипертония или гипертензия во время операции, интраоперационное возбуждение больного способствуют повышению кровоточивости. В этом случае анестезиолог должен обеспечить стабильность течения анестезии с тем, чтобы предотвратить резкие колебания артериального давления, обусловливающие неблагоприятные условия для работы хирурга.

Тонзиллэктомия является наиболее часто выполняемой операцией в оториноларингологии. Удаление небных миндалин нередко производят под местной инфильтрационной анестезией. Она не способствует снижению психо-эмоционального напряжения больного, не выключает в полной мере рефлексы с глотки, часто сопровождается неприятными ощущениями и болями. С современных позиций при тонзиллэктомии наиболее рационально использовать общую анестезию. Несмотря на небольшой объем вмешательства, анестезиолог должен осматривать перед ним каждого больного. Острые респираторные заболевания, детские вирусные инфекции являются противопоказанием для выполнения его в плановом порядке. Детям, которых информируют о предстоящей операции, применяют стандартную для их возраста премедикацию. Ее можно не назначать при госпитализации пациента в день направления на операцию.

Детям младшей возрастной группы индукцию анестезии лучше проводить в палате, используя для этого кетамин внутримышечно в дозе 2, 5-3, 0 мг/кг с атропином, дроперидолом или диазепамом в соответствующих дозировках. С этого момента анестезиолог должен осуществлять контроль состояния больного и быть готовым к оказанию помощи при необычном течении анестезии. Уже на данном этапе возможны осложнения. Иногда может возникнуть угнетение дыхания. Скопление слюны в полости рта может спровоцировать ларингоспазм. Имеется также риск аспирации.

В операционной обеспечивают венозный доступ. Если индукция анестезии не была осуществлена в палате, ее проводят по обычной методике после преоксигенации. Перед интубацией трахеи применяют релаксанты деполяризующего действия, а также атропин (для уменьшения саливации во время операции). Интубационную трубку предпочтительнее вводить в трахею через нос, хотя возможна и оротрахеальная интубация. Важно заранее проверить герметичность манжеты трубки. Во время операции релаксацию выгодно обеспечивать короткодействующими антидеполяризующими релаксантами. Поддержание анестезии можно осуществлять любым способом (ингаляцией закиси азота, галотана и других ингаляционных анестетиков; препаратами неингаляционного ряда и пр.). Следует контролировать должную глубину анестезии, не допускать рефлекторного натуживания и кашля, которые могут привести к усилению кровотечения из раны. По этой же причине следует обеспечить плавный выход из анестезии.

В послеоперационном периоде очень важно контролировать проходимость дыхательных путей и надежность гемостаза. При появлении бледности и потливости, рвоты с кровью, сопровождающихся тахикардией и гипотонией, следует заподозрить продолжающееся кровотечение. При отсутствии исходных нарушений гемостаза не следует тратить время на попытку справиться с ситуацией гемостатическими средствами, необходимо настаивать на ревизии раны и остановке кровотечения хирургическим путем.

Эндоларингеальные операции нередко выполняют с помощью микрохирургической техники и лазерного скальпеля. Анестезиологическое обеспечение таких операций связано с необходимостью: а) создания неподвижного операционного поля; б) поддержания в условиях негерметичного дыхательного контура эффективной искусственной вентиляции легких способом, не создающим помех хирургу; в) отказа от использования кислорода из-за опасности воспламенения эндотрахеальной трубки.

Первая задача успешно решается при выборе метода тотальной внутривенной анестезии при полной мышечной релаксации и ИВЛ. Оптимальные условия для работы хирурга можно обеспечить, если вентиляцию легких проводить инжекционным высокочастотным методом (ВЧинжИВЛ). В этом случае после индукции анестезии и достижения полной мышечной релаксации вводят в трахею через рот или нос тонкий (Ж 1, 5-2, 0 мм) фиксируемый инсуфляционный катетер. Его устанавливают так, чтобы конец располагался на расстоянии не менее 5 см от бифуркации трахеи. При использовании аппарата «Вывелек» адекватная вентиляция обеспечивается при параметрах: давление газа на входе в аппарат ‑ 0, 2-0, 5 кгс/см², частота дыхательных циклов ‑ 100-200 в мин, соотношение времени вдоха и паузы ‑ ¼ -1/1; при этом минутный объем вентиляции должен составлять 10-20 л/мин. Стеноз гортани и верхних отделов трахеи I-II ст. не является противопоказанием для ВЧинжИВЛ. При более выраженном стенозе ее следует осуществлять с особой осторожностью, обеспечивая постоянный контроль выдоха и внутритрахеального давления. При нарастающем давлении в трахее лучше отказаться от проведения ВЧинжИВЛ и предусмотреть наложение трахеостомы.

Фарингэктомия, ларингэктомия выполняются в основном при онкологических заболеваниях. Операции отличаются высокой травматичностью, они существенно изменяют анатомофизиологические механизмы дыхательного тракта. Близость операционного поля к блуждающему и возвратному нервам, синокаротидной зоне приводит к неблагоприятным рефлекторным воздействиям на кровообращение, а обильная васкуляризация - к большой кровопотере.

У больных этой категории всегда имеется стеноз гортани той или иной степени, который обусловливает нарушения внешнего дыхания. Поэтому перед основным этапом операции им, как правило, выполняют трахеостомию. В недавнем прошлом ее делали под местной анестезией, что нередко сопровождалось опасным для больного усугублением исходных нарушений дыхания. Кроме того, при распространенном опухолевом процессе с помощью местных анестетиков обычно трудно достичь хорошего обезболивания. Методом выбора в этой ситуации должна быть общая анестезия. При стенозе гортани и невозможности использовать эндотрахеальную трубку даже малых размеров следует предусмотреть вентиляцию легких методом ВЧинжИВЛ через тонкий катетер.

В премедикацию обязательно включают атропин. Вводную анестезию проводят одним из неингаляционных анестетиков. Анестезию поддерживают на втором уровне III стадии использованием тотальной внутривенной либо комбинированной анестезии. После наложения трахеостомы ИВЛ продолжают в объемном нормочастотном варианте. По показаниям подключают ингаляционные анестетики. В дальнейшем анестезию проводят по общим правилам. Строго учитывают кровопотерю и обеспечивают своевременное ее возмещение.

Анестезия при операциях в области носа имеет много общего с таковой при тонзиллэктомии. Следует учитывать вероятность кровотечения. Для интубации трахеи целесообразно использовать армированную (неперегибающуюся) трубку и использовать оротрахеальный способ. Для предотвращения аспирации крови гортань туго тампонируют. Анестезию проводят по стандартной методике с использованием общей комбинированной либо тотальной внутривенной анестезии. Хирург, тем не менее, обычно начинает операцию с выполнения местной инфильтрационной анестезии. В зону клинонебного узла каждой половины носа вводят до 10 мл 0, 5% раствора лидокаина. Нервы носа проходят рядом с артериями и венами. Инфильтрация местного анестетика в области нерва сопровождается сдавливанием и кровеносных сосудов, что приводит к значительному уменьшению кровотечения.

Операции на среднем ухе малотравматичны, однако, при них необходимо обеспечить полную мышечную релаксацию и до минимума снизить кровотечение. «Сухое» операционное поле можно достичь искусственной гипотонией. С этой целью применяют фторсодержащие анестетики (фторотан, энфлюран, изофлюран), небольшие дозы ганглиолитиков (пентамин, бензогексоний), бета-блокаторов (обзидан), нитратов (нирмина, нитропруссида натрия). Торможение при этом реакции кровообращения на операционную травму не должно служить поводом для уменьшения анальгетического компонента общей анестезии. Обязательным условием при интраоперационной искусственной гипотонии является ИВЛ газовой смесью с содержанием кислорода не менее 50%, постоянный мониторинг ЭКГ, сатурации крови и АД.

В последнее время при этих операциях нашла применение анестезия клофелином, который обеспечивает не только устойчивый гипотензивный эффект, но и усиливает ее анальгетический компонент. Его следует использовать уже в премедикации (по 75-150 мкг внутрь накануне вечером и утром в день операции). На операционном столе клофелин вводят внутривенно медленно (3-5 мин) в дозе 1-3 мкг/кг до индукции анестезии. При продолжительности операции более 3 ч введение клофелина повторяют в половинной дозе. В качестве базовой анестезии в этом случае лучше использовать атаралгезию. Следует иметь в виду, что клофелин противопоказан при выраженном атеросклерозе головного мозга, гиповолемии, тяжелых нарушениях проводимости сердца (АV - блокада).

Анестезия в офтальмологии

Значительная часть операций в офтальмологии проводится под местной анестезией. Местная анестезия, в сочетании с седативными и нейролептическими препаратами, позволяет выполнить большинство офтальмологических операций. При использовании седации предпочтение отдается мидазоламу, диазепаму в небольших дозах. Можно также использовать субнаркотические дозы пропофола, особенно перед выполнением регионарного блока.

Следует помнить, что седация должна проводиться осторожно. Передозировка препаратов легко может перевести пациента в неуправляемое состояние, вследствие чего ухудшается проходимость дыхательных путей. Если во время операции под регионарной анестезией у больного возникает боль, то необходимо усилить аналгезию, а не седацию. Хирург может дополнить блок, используя местный анестетик или внутривенно ввести небольшие дозы анальгетиков (альфентанил или фентанил). Ключом безопасной седации является поддержание речевого контакта с больным. При проведении сочетанной анестезии обязательно надо проводить оксигенотерапию через маску или носовые катетеры. Полезно также присутствие ассистента, который держал бы пациента за руку во время всей операции.

Общая анестезия показана детям, эмоционально неустойчивым больным, при операциях, требующих вскрытия глазного яблока, а также при расширенных, длительных и травматичных вмешательствах.

Одной из основных специфик офтальмоанестезиологии является профилактика повышения внутриглазного давления (ВГД) или его снижение.

Холинолитики, адреномиметики, некоторые анестетики (кетамин, эфир), деполяризующие миорелаксанты могут способствовать повышению ВГД.

В премедикацию обычно включают холинолитики, препараты для нейролептаналгезии, антигистаминные средства. Вместо атропина лучше использовать метацин. Допускается введение атропина в дозе 0, 5-0, 7 мг. При необходимости применения атропина у больных глаукомой, при всех видах операций, в том числе и не офтальмологических, рекомендуется закапать в конъюнктивальный мешок пилокарпин.

Для введения в анестезию рационально использовать барбитураты. Следует избегать поверхностного вводного наркоза и мышечной фибрилляции, которая, захватывая глазные мышцы, предрасполагает к повышению ВГД. Это диктует необходимость перед использованием деполяризующих миорелаксантов проводить прекураризацию. По возможности, следует отдавать предпочтение мивакрону, который, создавая оптимальные условия для интубации, одновременно снижает ВГД в среднем на 16%. Не рекомендуется фиксировать эндотрахеальную трубку вокруг шеи, так как это ухудшает венозный отток и повышает ВГД. Альтернативой интубации трахеи может служить ларингеальная маска, позволяющая избежать возможной реакции на ларингоскопию и интубацию. Перед интубацией трахеи и введением ларингеальной маски следует произвести орошение дыхательных путей местным анестетиком

Для поддержания анестезии обычно используют препараты для нейролептаналгезии, закись азота и фторотан, что позволяет оптимально стабилизировать ВГД на более низких цифрах.

При проведении искусственной вентиляции легких необходимо избегать повышения давления на вдохе более 10-12 см. вод. ст.

С целью снижения ВГД, уменьшения кровоточивости может быть применена искусственная гипотония. Искусственная гипотония особенно показана больным с артериальной гипертензией, которые составляют более 40% пациентов, оперируемых по поводу возрастной катаракты, а также в тех случаях, когда хирург с целью расширения зрачка местно использует холинолитики (атропин) или симпатомиметики (адреналин, мезатон). С этой целью используются ганглиоблокаторы, нитроглицерин и нитропруссид натрия. Искусственная гипотония производится только после стабилизации анестезии и окончательного укладывания больного. Дальнейшее изменение позы пациента в процессе операции нежелательно. Угол наклона стола в сторону ног не должен превышать 15-20° для обеспечения «постуральной ишемии». Техника проведения искусственной гипотонии описана в главе 6.3.

Во время операций на глазном яблоке необходимо помнить о возможном возникновении окулокардиального рефлекса, который проявляется брадикардией, аритмией и наблюдается при недостаточной аналгезии и нейровегетативной защите. Нарушения ритма наиболее вероятны у больных с сопутствующей сердечной патологией и предшествующем лечении сердечными гликозидами.

При проведении анестезии и после ее окончания, следует избегать двигательной реакции больного, возбуждения, кашля, так как это способствует повышению ВГД и при вскрытом глазном яблоке может привести к кровотечению и выпадению стекловидного тела.

В послеоперационном периоде, с целью обезболивания, не рекомендуется применять наркотические анальгетики, которые могут вызвать тошноту и рвоту, что способствует повышению ВГД. Значительно более оправдано назначение регулярных доз парацетамола, кетонала или других нестероидных аналгетических средств.

Глава 13.

⇐ Предыдущая31323334353637383940Следующая ⇒

Поделиться: