Кафедра внутренних болезней № 4

ГБОУ ВПО СОГМА

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Кафедра внутренних болезней № 4

Зав. кафедрой д.м.н. профессор Астахова З.Т.

Методические указания для проведения практического занятия со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:

Нормальная ЭКГ. Сущность метода. Генез зубцов и интервалов ЭКГ.

1 занятие

Владикавказ 2014-15 ГОД

Продолжительность занятия: 8 часов.

Цель занятия: углубление и приобретение студентами новых знаний, умений и практических навыков регистрации, анализа и клинической трактовке электрокардиограмм, правильной интерпретации нормальных ЭКГ.

Студенты должны знать:

1. Электрофизиологические основы электрокардиографии.

2. Основные функции сердца, необходимые для понимания ЭКГ.

3. Основные отведения для регистрации ЭКГ и их оси.

4. Методика регистрации ЭКГ.

5. Составные элементы ЭКГ (зубцы, интервалы, сегменты, комплексы, электрическая ось сердца) и их характеристики.

6. Схему анализа ЭКГ ( с перечислением пунктов).

7. Основные пункты ЭКГ-заключения.

ЭКГ- это графическая регистрация биопотенциалов сердца с помощью различных систем отведений, каждое отведение регистрирует разность потенциалов между двумя точками. В настоящее время в клинической практике наиболее широко используют 12 отведений ЭКГ: 3 стандартных, 3 усиленных однополюсных отведений от конечностей и 6 грудных отведений.

Стандартные отведения ЭКГ.

Понятие «отведения» означает регистрацию ЭКГ при наложении электродов на определенные участки тела, обладающие разностью потециалов.

Механизм электрокардиографии был открыт в 1913 году выдающимся голландским физиологом Виллемом Эйнтховеном, в декабре 1924года за это открытие ему была вручена Нобелевская премия по физиологии и медицине. Стандартные отведения предложенные Эйнтховеном, фиксируют разность потенциалов между 2 точками, расположенными на конечностях. Для записи этих отведений электрод с красной маркировкой накладывают на правую руку, с желтой - на левую руку, зеленый - на левую ногу, четвертый электрод- черный, заземляющий- на правой ноге. Эти электроды попарно подключаются к электрокардиографу и записываются двухполюсные стандартные отведения. Обозначаются римскими цифрами:

I отведение - левая рука (+) и правая рука(-).

II отведение – левая нога ( +) и правая рука (-).

III отведение – левая нога +) и левая рука (-).

Как видно на рисунке. три стандартных отведения образуют равносторонний треугольник Эйнтховена, вершинами которого являются правая рука, левая рука и левая нога. В центре треугольника расположен электрический центр сердца или единый сердечный диполь. Перпендикуляры, проведенные из центра сердца к оси каждого стандартного отведения, делят каждую ось на 2 равные части: положительную, обращенную в сторону положительного (+) электрода и отрицательную (-), обращенную к отрицательному электроду. Линия, соединяющая 2 электрода, участвующие в образовании отведения, называется осью отведения. Стороны треугольника Эйнтховена являются осями стандартных отведений.

В 1936 году Вильсон предложил однополюсные отведения. К отрицательному полюсу гальванометра электрокардиографа подводится объединенный потенциал от трех конечностей. При этом провода, идущие от трех конечностей, соединены в один, индифферентный или неактивный электрод, потенциал которого близок к нулю. Второй, активный электрод, помещают поочередно на правую, левую руку и левую ногу и соединяют с положительным полюсом гальванометра.

В связи с тем, что получаемая разность потенциалов не велика, Гольдберг в 1942 году предложил усиленные однополюсные отведения от конечностей. Для этого он изменил потенциал объединенного электрода, соединив провода только для двух электродов, расположенных на тех конечностях, где нет активного электрода. Их обозначают буквами: aVR, aVL, aVF (a - начальная буква augmented - усиленный, V - Вильсон, right - правый, left - левый, foot - нога). Однополюсные отведения служат для подтверждения изменений, найденных в стандартных отведениях. Так aVR - зеркальное отражение I отведения, aVL повторяет изменения I отведения, aVF повторяет III. Кроме того, они помогают определить электрическую позицию сердца.

Усиленные отведения от конечностей (предложены Гольдбергом в 1942 г.): Они регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей, на которой установлен активный положительный электрод данного отведения (правая рука, левая рука или левая нога), и средним потенциалом двух других конечностей. Данные отведения обозначаются следующим образом: aVR, aVL, aVF. Обозначения усиленных отведений от конечностей происходят от первых букв английских слов: а - augmented (усиленный), V - voltage (потенциал), R - right (правый), L - left (левый), F - foot (нога).

avR- усиленное отведение от правой руки.

avL- усиленное отведение от левой руки.

avF- усиленное отведение от правой ноги.

Оси усиленных отведений от конечностей получают, соединяяцентр сердца с одной из вершин треугольника Эйнтховена.

Однополюсные грудные отведения – предложены Уилсоном в 1932 году, однополюсные, устанавливаются на поверхности грудной клетки и обозначаются заглавной латинской буквой V (потенциал, напряжение) с добавлением номера позиции активного положительного электрода, обозначенного арабскими цифрами:

Отв.V1- 4 межреберье по правому краю грудины

Отв. V2- 4 межреберье по левому краю грудины.

Отв.V3- между второй и четвертой позицией.

Отв.V4- в 5 межреберье по средне - ключичной линии.

Отв.V5- в 5 межреберье по передней подмышечной линии.

Отв.V6- 5 межреберье по cредней подмышечной линии.

Патология правого желудочка часто отражается в отведениях V1-V2, поэтому эти отведения нередко называют правыми грудными, соответственно отведения V5-V6 –левыми грудными отведениями. Отведение V3 соответствует переходной зоне.

Грудные отведения регистрируют изменения ЭДС в горизонтальной плоскости.

Дополнительны еотведения: их используют в тех случаях, когда стандартная ЭКГ не позволяет надежно диагностировать ту или иную патологию.

Отведения V7-V9 - активный электрод устанавливают по задней подмышечной (V7), лопаточной (V8) и паравертебральной (V9) линиям на уровне 5 межреберья слева. Они используются для более точной диагностики очаговых изменений миокарда в задне- базальных отделах левого желудочка.

Отведения V3r- V6r –грудной электрод помещают на правой половине грудной клетки в позициях, симметричных левым грудным отведениям. Они используются для диагностики гипертрофий правого желудочка и очаговых изменений ПЖ.

Отведения по Небу: - фиксируют разность потенциалов между 2 точками на поверхности грудной клетки. Для записи 3 отведений по Небу применяют электроды, обычно используемые для регистрации 3 стандартных отведений: электрод с красной маркировкой помещают во 2 межреберье справа от грудины, зеленый- в позицию V4, желтый- в 5 межреберье по задней подмышечной линии.

Применяются для диагностики очаговых изменений миокарда задней стенки (D), передне - боковой стенки (A), и верхних отделов передней стенки (I).

Методика снятия ЭКГ.

Наложение электродов: 4 пластинчатых электрода с помощью резиновых лент или пластмассовых зажимов (прищепок) накладываются на конечности (см. выше), а на грудь устанавливают один или несколько электродов. Для улучшения контакта электродов с кожей и уменьшения наводных токов кожа обезжиривается спиртом, а электроды покрываются специальной токопроводящей пастой. При наличии 6 канального электрокардиографа на грудную клетку одновременно накладываются 6 электродов: к электроду V1- красный провод. V2- желтый, V3- зеленый, V4- коричневый, V5- черный, V6- фиолетовый или синий.

Запись ЭКГ проводится в положении пациента лежа на спине, что позволяет добиться максимального расслабления мышц, осуществляется при спокойном дыхании, в теплом помещении, удаленном от возможных источников электрических помех. Используют скорость протяжки ленты 25 или 50 мм/сек. Пациент должен быть раздет до пояса, голени следует освободить от одежды. Через 2 часа после еды или натощак. Устанавливается калибровка канала электрокардиографа, равное 10 мм или 1 мВ. Необходимо регистрировать не менее 6-10 сердечных циклов, а при наличии аритмии значительно больше - на длинную ленту (обычно-II отведение).

Формирование нормальной ЭКГ:

Зубцы ЭКГ принято изображать большими латинскими буквами. Зубцы, направленные вверх, принято считать положительными, вниз-отрицательными. Все зубцы характеризуются высотой (амплитудой) в мм, а временная продолжительность интервалдов и зубцов ЭКГ измеряется в миллисекундах.

з. R-всегда положительный, з. Q и S- всегда отрицательны, з. Р, Т и U –могут быть как положительными, так и отрицательными.

Все зубцы характеризуются высотой (амплитудой) в мм, а временная продолжительность зубцов и интервалов измеряется в миллисекундах.

Фазы сердечного цикла:

0-период деполяризации

1, 2, 3 –период реполяризации (1-быстрая или ранняя, 2-медленная, 3-поздняя, 4-диастолический период).

Деполяризация предсердий регистрируется на ЭКГ в виде первого зубца Р, если электрический импульс, как положено, образуется в СА-узле. В норме имеет форму полуовала. Амплитуда до 2, 5мм, ширина-0, 1 сек. Вначале активируется правое предсердие, через 0, 02сек.- левое. При нормальном положении электрической оси з.Р положителен в I-III стандартном отв.(максимум во II стандартном отв.), avF.

Реполяризация предсердий едва заметна, так как скрыта мощными силами, создаваемыми последующей деполяризацией желудочков.

Интервал PQ - время проведения от СА- узла, по атриовентрикулярному соединению до миокарда желудочков, измеряется от начала з. Р до начала з. Q, продолжительность 0, 12-0, 20 сек, при брадикардии до 0, 22 сек

Комплекс QRS - отражает деполяризацию желудочков, общая продолжительность-0, 08-0, 1сек, при брадикардии- шире -до 0, 11сек. з. Q - деполяризация МЖП, ширина- 0, 03сек, амплитуда -2 мм. Это зубец непостоянный, в правых грудных отведениях всегда отсутствует. з. R - деполяризация верхушки, передней, задней, боковой стенок, высота в стандартных отведениях-5-10мм, в грудных –от 8 до 25мм. В норме максимален во II стандартном отведении, в V4-5-6. По амплитуде зубца R определяется вольтаж: R I +RII+ RIII > 15 мм (или R =5 мм в стандартных, 8 мм –в грудных). Зубец S- деполяризация основания сердца. В стандартных отведениях может отсутствовать, наибольший в V2 - 20-22мм. В V3 – переходная зона, R= S.

Если зубец R отсутствует, а деполяризация желудочков представлена лишь отрицательным комплексом, то говорят о комплексе QS, что как правило, патология. При ГЛЖ переходная зона перемещается влево и наоборот.

Сегмент ST - от окончания з.S до начала з. Т.Это 1-2 фазы реполяризации, в норме в стандартных отведениях допускается подъем выше изолинии до 1мм, депрессия-до 0, 5мм. В avL, avF- на изолинии. В V1-2- подъем от 1, 5-3, 5мм. В левых грудных может быть легкая депрессия до 1мм.

Зубец Т- 3 фаза реполяризации желудочков, равен 1\8 амплитуды з.R. Там, где максимальный з.R, будет максимальный зубец.(V4). Т всегда положителен в I, II, avL, avF, в V1- отрицательный или двухфазный. Ювенильный отрицательный з.Т в V1-V2-V3, самый глубокий -в V1 (у детей).

Состояние сегмента SТ и зубца Т –это маркер обменных процессов в миокарде.

Зубец U - предположительно, отражает реполяризацию дистальных волокон проводящей системы. Увеличивается при гипокалиемии.

Интервал QT- электрическая систола желудочков, измеряется от начала з.Q до конца з.Т. Его продолжительность зависит от частоты ритма. Удлинение его на 10% от нормы считается патологией (при электрол. нарушениях, приеме антиаритмич. препаратов, ишемии) и является маркером жизнеугрожающих аритмий. Описан врожденный синдром удлиненногоQT (Джервела и Ланге-Нильсена): глухонемота, синкопальные состояния, удлинение QT на ЭКГ. Прогноз неблагоприятный, т.к. в момент синкопе развивается пароксизмальная тахикардия с трансформацией в фибрилляцию желудочков. Врожденный синдром, удлинение Q-T (Романо-Уорда) – синкопе и удлинение QT на ЭКГ без глухонемоты. Сейчас этот синдром рассматривается как врожденная кардимиопатия, передается по наследству.

Интервал R-R- по нему измеряется продолжительность сердечного цикла (между вершинами соседних комплексов QRS). Допускаются колебания не более 10%, если более –синусовая аритмия, встречается у детей в 95% случаев.

АНАЛИЗ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ.

1. Оценка вольтажа.

2. Определение ритма (синусовый, правильный).

3. Расчет зубцов и интервалов (обычно во II стандартном отведении) и их характеристики.

4. Определение частоты ритма.

5. Определение электрической оси сердца.

6. Клиническая интерпретация ЭКГ.

Образование отведений

1. При каком попарном подключении электродов образуется I ст отведение?

Ответы:

1. Левая рука ( + ), правая рука ( - )

2. Левая нога ( +), правая рука ( + )

3. Левая рука ( - ), правая рука ( + )

4. Левая рука ( - ), левая нога ( + )

5. Левая рука ( - ), левая нога ( + )

2. При каком попарном подключении электродов образуется II ст. отведение?

Ответы:

1. Левая рука ( + ), правая рука ( + )

2. Левая рука ( - ), правая рука ( + )

3. Левая нога ( + ), правая рука ( - )

4. Лева нога ( - ), левая рука ( + )

5. Левая нога ( + ), левая рука ( + )

3. При каком попарном подключении электродов образуется III ст. отведение?

Ответы:

1. Левая рука ( + ), правая рука ( - )

2. Левая рука ( - ), правая рука ( + )

3. Левая рука ( - ), левая нога ( + )

4. Левая рука ( + ), левая нога ( - )

5. Правая рука ( - ), левая нога ( + )

4. Какое отведение регистрирует разность потенциалов между левой и правой рукой?

Ответы:

1. I cтандартное

2. II стандартное

3. III cтандартное

4. aVR

5. aVL

5. Какое отведение регистрирует разность потенциалов между правой рукой и левой ногой?

Ответы:

1. I стандартное

2. II стандартное

3. III стандартное

4. aVR

5. aVF

6. Какое отведение регистрирует разность потенциалов между левой рукой и левой ногой?

Ответы:

1. I стандартное

2. II стандартное

3. III стандартное

4. aVL

5. aVL

Варианты нормальной ЭКГ. Электрическая ось сердца.

1. По формуле 60: RR рассчитывается:

Ответы:

1. Систолический показатель

2. Электрическая систола

3. ЧСС

2. Интервал PQ измеряется:

Ответы:

1. От начала Р до конца Q

2. От начала P до начала Q

3. От конца Р до конца Q

4. От конца Р до начала Q

3. Интервал QRST измеряется:

Ответы:

1. От начала Q до конца Т

2. От начала Q до начала Т

3. От конца Q до конца Т

4. От конца Q до начала S

4. ЭКГ-признаки вертикального положения ЭОС:

Ответы:

1. RI SIII

2. RII > RI > RIII

3. RI > RIII > RII

4. SI RIII

5. Выберите ЭКГ-признаки нормального положения ЭОС:

Ответы:

1. RI > RII > RIII

2. RIII > RI > RII

3. RII > RI > RIII

4. RII > RIII > RI

6. Выберите ЭКГ-признаки горизонтального положения ЭОС:

1. RII > RI > RIII

2. RI SIII

3. SI RIII

4. RIII > RII > RI

7. При нормальном положении ЭОС угол альфа равняется:

Ответы:

1. 40 - 70 градусов

2. 30 - 60 градусов

3. 0 - 20 градусов

4. 10 - 50 градусов

8. Угол альфа = (-) 30 градусов.Направление ЭОС:

Ответы:

1. Нормальное

2. Горизонтальное

3. Отклонено влево

4. Отклонено вправо

5. Вертикальное

9. Угол альфа = + 110 градусам. Направление ЭОС:

Ответы:

1. Нормальное

2. Горизонтальное

3. Отклонена влево

4. Отклонена вправо

5. Вертикальное

10. При горизонтальном положении ЭОС угол альфа равняется:

Ответы:

1. 30 - 60 градусов

2. 70 - 90 градусов

3. 0 - 20 градусов

4. 0 - 20 градусов

5. 0 - 30 градусов

11. Угол альфа равняется 78 градусам. Выберите ЭОС:

Ответы:

1. Вертикальная

2. Горизонтальная

3. Нормальная

4. Отклонена влево

5. Отклонена вправо

12. При скорости записи ЭКГ 50 мм/сек - 1 мм равняется:

Ответы:

1. 2 сек

2. 0, 02 сек

3. 5 сек

13. При скорости записи ЭКГ 25 мм/сек 1 мм равен:

Ответы:

1. 0, 02 сек

2. 0, 04 сек

3. 0, 10 сек

14. Положение ЭОС, если R II > R I > R III:

Ответы:

1. Нормальное

2. Вертикальное

3. Горизонтальное

4. Отклонение влево

5. Отклонение вправо

15. Положение ЭОС, если R III S I:

Ответы:

1. Нормальное

2. Вертикальное

3. Горизонтальное

16. Угол альфа в пределах от 0 с минусом.Направление ЭОС:

Ответы:

1. Нормальное

2. Горизонтальное

3. Вертикальное

4. Отклонение влево

5. Отклонение вправо

17. Угол альфа равен 45 градусам. Направление ЭОС:

Ответы:

1. Нормальное

2. Горизонтальное

3. Отклонение вправо

4. Отклонение влево

5. Вертикальное

18. Угол альфа равен 62 градусам. Направление ЭОС:

Ответы:

1. Нормальное

2. Горизонтальное

3. Вертикальное

4. Отклонение вправо

5. Отклонение влево

19. Угол альфа равен 5 градусам.Направление ЭОС:

Ответы:

1. Нормальное

2. Горизонтальное

3. Вертикальное

4. Отклонение влево

5. Отклонение вправо

Эталоны ответов.

Образование отведений

1. 1 2. 3

3. 3

4. 1

5. 2

6. 3

Варианты нормальной ЭКГ. Электрическая ось сердца.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Физиология человека: Учебник / под ред. В.М. Покровского, Г.Ф. Коротько. – 2е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2003.

2. Ноздрачев А.Д., Орлов Р.С. Нормальная физиология. – М., 2006. – 696 с.

3. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография.-3-е изд., перераб. и доп.. М. Медицина. ООО МЕД пресс Элиста: АПП «Аджангар», 2008 – 313 с (учеб. лит для студентов мед. ин-тов).

4. Мешков А.П. Азбука клинической электрокардиографии – Ниж. Новгород; изд-во НГМА, 1998 – 150 с.

5. Де Луна А.Б. Руководство по клинической ЭКГ / пер. с англ. М.Р. Кравченко. Под ред. Р.З. Амирова - М.: медицина, 2003 – 703 с.

6. Справочник по электрокардиографии / Пер. с англ. С.А. Повздуна. Под ред. В.П. Медведева. – СПБ.: Питер, 2000. – 369 с ( совр. медицина).

7. Осколкова М.К., Куприянова О.О. Электрокардиография у детей. – М.: МЕД пресс., 2001. – 352 с.

8. Маколкин В.И., Подзолков В.И., Самойленко В.В., ЭКГ: анализ и толкование. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА 2000. – 160 с.

ГБОУ ВПО СОГМА

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Кафедра внутренних болезней № 4

Зав. кафедрой д.м.н. профессор Астахова З.Т.

Нормальная ЭКГ. Сущность метода. Генез зубцов и интервалов ЭКГ.

1 занятие

Владикавказ 2014-15 ГОД

Продолжительность занятия: 8 часов.

Студенты должны знать:

1. Электрофизиологические основы электрокардиографии.

2. Основные функции сердца, необходимые для понимания ЭКГ.

3. Основные отведения для регистрации ЭКГ и их оси.

4. Методика регистрации ЭКГ.

6. Схему анализа ЭКГ ( с перечислением пунктов).

7. Основные пункты ЭКГ-заключения.

Стандартные отведения ЭКГ.

I отведение - левая рука (+) и правая рука(-).

II отведение – левая нога ( +) и правая рука (-).

III отведение – левая нога +) и левая рука (-).

avR- усиленное отведение от правой руки.

avL- усиленное отведение от левой руки.

avF- усиленное отведение от правой ноги.

Отв.V1- 4 межреберье по правому краю грудины

Отв. V2- 4 межреберье по левому краю грудины.

Отв.V3- между второй и четвертой позицией.

Отв.V4- в 5 межреберье по средне - ключичной линии.

Отв.V5- в 5 межреберье по передней подмышечной линии.

Отв.V6- 5 межреберье по cредней подмышечной линии.

Грудные отведения регистрируют изменения ЭДС в горизонтальной плоскости.

Методика снятия ЭКГ.

Формирование нормальной ЭКГ:

Фазы сердечного цикла:

0-период деполяризации

1, 2, 3 –период реполяризации (1-быстрая или ранняя, 2-медленная, 3-поздняя, 4-диастолический период).

Состояние сегмента SТ и зубца Т –это маркер обменных процессов в миокарде.

Последнее изменение этой страницы: 2017-04-12; Просмотров: 383; Нарушение авторского права страницы