О случае профессионального заболевания

от «____»_______ года

1.___________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и год рождения пострадавшего)

2. Дата направления извещения__________________________________________________________________

(полное лечебно-профилактического учреждения, юридический адрес)

3. Заключительный диагноз_____________________________________________________________________

4. Наименование организации____________________________________________________________________

(полное наименование, отраслевая принадлежность, форма собственности юридический адрес)

_____________________________________________________________________________________________

(коды ОКПО, ОКОНХ)

5. Наименование цеха, участка, производства_______________________________________________________

6. Профессия, должность________________________________________________________________________

7. Общий стажработы___________________________________________________________________________

8. Стаж работы в данной профессии_______________________________________________________________

9. Стаж работы в условиях воздействия вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов

_______________________________________________________________________________________________

(виды фактически выполняемых работ в особых условиях, не указанных в трудовой, книжке вносятся с отметкой

«со слов работающего»)

 

10. Дата начала расследования_____________________________________________________________________

Комиссией в составе

председателя____________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

членов комиссии_________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

проведено расследование случая профессионального заболевания

________________________________________________________________________________________________

(диагноз)

и установлено:

11. Дата (время) заболевания

_______________________________________________________________________________________________

(заполняется при остром профессиональном заболевании)

12. Дата и время поступления в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора извещения о случае профессионального заболевания или отравления

_______________________________________________________________________________________________

13. Сведения о трудоспособности __________________________________________________________________

(трудоспособен на своей работе, утратил

________________________________________________________________________________________________

трудоспособность, переведен на другую работу, направлен в учреждение государственной службы медико-социальной экспертизы)

14. Профессиональное заболевание выявлено при медицинском осмотре, при обращении

________________________________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

15. Имелось ли у работника ранее установленное профессиональное заболевание, направлялся ли в центре профессиональной патологии ( к врачу –профпатологу) для

установления профессионального заболевания________________________________________________________

16. Наличие профессиональных заболеваний в данном цехе, участке, производстве или (и) профессиональной группе __________________________________________________________________________________________

17. Профессиональное заболевание возникло при обстоятельствах и условиях:

________________________________________________________________________________________________

(дается полное описание конкретных фактов наблюдения технологических регламентов,

________________________________________________________________________________________________

производственного процесса, нарушения транспортного режима эксплуатации технологического оборудования,

 

________________________________________________________________________________________________________________________

приборов, рабочего инструмента, нарушения режима,

________________________________________________________________________________________________________________________

труда, аварийной ситуации, выхода из строя,

________________________________________________________________________________________________________________________

защитных средств, освещение: несоблюдение правил техники,

________________________________________________________________________________________________________________________

безопасности, производственной санитарии,

________________________________________________________________________________________________________________________

несовершенства технологии, механизмов, оборудования,

 

____________________________________________________________________________________________________________________

рабочего инструментария: неэффективности работы систем

____________________________________________________________________________________________________________________

вентиляции, кондиционирования воздуха, защитных средств,

____________________________________________________________________________________________________________________

механизмов, средств индивидуальной защиты,

____________________________________________________________________________________________________________________

отсутствие мер и средств спасательного характера,

____________________________________________________________________________________________________________________

приводятся сведения из санитарно-гигиенической

____________________________________________________________________________________________________________________

характеристики условий труда работника и других документов)

18. Причиной профессионального заболевания или отравления послужило: длительное, кратковременное ( в течении рабочей смены), однократное воздействие на организм человека вредных производственных факторов или веществ__________________________

(указывается

____________________________________________________________________________________________________________________

количественная и качественная характеристика вредных

____________________________________________________________________________________________________________________

производственных факторов в соответствии с требованиями

____________________________________________________________________________________________________________________

гигиенических критериев оценки и классификации условий

____________________________________________________________________________________________________________________
труда по показателю вредности и опасности факторов

____________________________________________________________________________________________________________________

производственной среды, тяжести и напряженности

____________________________________________________________________________________________________________________

трудового процесса)

19. Наличие вины работника (в процентах) и ее обоснование

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

 

20. Заключение: на основании результатов расследования установлено, что настоящее заболевание (отравление) является профессиональным и возникло в результате

_____________________________________________________________________________________________

( указывается конкретные обстоятельства и условия)

Непосредственной причиной заболевания послужило________________________________________________

(указывается конкретной вредный производственный фактор)

 

21. Лица, допустившие нарушения государственных санитарно-эпидемиологических правил и иных нормативных актов:

______________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. с указанием нарушенных ими положений, правил и иных актов)

 

22.В целях ликвидации предупреждение профессиональных заболеваний или отравлений предлагается:

______________________________________________________________________________________________

23. Прилагаемые материалы расследования

______________________________________________________________________________________________

 

_______________________________________________________________________________________________

24. Подписи членов комиссии Ф.И.О. дата

 

Приложение 14

Схема классификации несчастных случаев

 

Классификатор

Видов происшествий и причин, приведших к несчастному

Случаю, и оборудования, явившегося

Источником травмы

(письмо от 19 января 1996 года N ДВ-11/И)

Классификатор видов происшествий и причин, приведших к несчастному случаю, и оборудования, явившегося источником травмы, предназначен для заполнения акта о несчастном случае на производстве по форме Н-1, а также для статистического учета и анализа производственных травм, происшедших на предприятиях и в организациях воздушного транспорта.

 

С введением в действие настоящего Классификатора утрачивает силу Классификатор, объявленный в письме МГА от 20.06.91 N 46.3-55.

 

Настоящий Классификатор разработан на основе и в развитие Классификатора, утвержденного постановлением Минтруда России от 01.08.95 N 44 и объявленного в письме ДВТ от 05.09.95 N ДВ-6.1-122. При этом кодовая часть отдельных показателей Классификатора Минтруда России дополнена трех- или четырехцифровыми кодами (01.1., 05.3 или 01.1.1., 01.1.2 и др.0, которые уточняют некоторые характерные для воздушного транспорта виды происшествия, причины несчастных случаев и типы оборудования.

 

При заполнении акта о несчастном случае на производстве формы Н-1 и проведении анализа производственного травматизма следует иметь в виду, что чаще всего несчастные случаи происходят по ряду причин, а не по какой-либо одной, при этом, учитывая специфику отрасли, может быть указано и несколько видов происшествия, приведших к несчастному случаю.

 

Например: авиатехник, следуя на место стоянки с целью обслуживания самолета Ил-86, был сбит движущимся самоходным трапом, водитель которого из-за неисправности тормозов не смог вовремя остановиться, к тому же водителем были нарушены правила движения по аэродрому.

 

Вид происшествия:

 

1. Дорожно-транспортное происшествие на территории предприятия - 01.1.

 

2. С самоходными механизмами - 01.1.1.

В акте Н-1 кодируется 01.1., 01.1.1.

 

Причина:

 

1. Нарушение правил дорожного движения - 06.

 

2. Эксплуатация неисправных самоходных машин и механизмов 02.2.

3. Недостатки профессиональной подготовки - 10.

В акте Н-1 кодируется: 06., 02.2., 10.

 

При ремонте автомашины АПК-10 на ТО-2 автомеханик из-за отсутствия съемника установил гайку на палец цапфы оси левого переднего колеса и ударом кувалды по гайке стал выбивать палец. В результате отскочившей гайкой получил травму глаза.

 

Вид происшествия:

 

1. Воздействие отскочивших деталей, осколков от оборудования, инструмента и обрабатываемых материалов - 07.4.

2. Повреждения при техническом обслуживании и ремонте спецтранспорта и средств механизации - 19.2.

В акте Н-1 кодируется 07.4, 19.2.

 

Причины:

 

1. Необеспеченность работающих необходимым технологическим и вспомогательным оборудованием, материалами и инструментом - 07.5.

2. Недостатки в обучении безопасным приемам труда - 10.

3. Нарушение технологического процесса (преднамеренное) - 04.1.

4. Неприменение средств индивидуальной защиты (при их наличии) - 11.

5. Пренебрежение опасностью, требованиями охраны труда - 19.2.

В акте Н-1 кодируется: 07.5., 10., 04.1., 11., 19.2.

 

⇐ Предыдущая45678910111213Следующая ⇒

Поделиться: