Тесты функциональной диагностики

Тесты функциональной диагностики, используемые для определения функционального состояния репродуктивной системы, до сих пор не утратили своей ценности. По тестам функциональной диагностики опосредованно можно судить о характере менструального цикла.

• Симптом " зрачка" отражает секрецию слизи железами шейки матки под влиянием эстрогенов. В предовуляторные дни секреция слизи увеличивается, наружное отверстие шеечного канала приоткрывается и при осмотре в зеркалах напоминает зрачок. В соответствии с диаметром видимой в шейке слизи (1-2-3 мм) выраженность симптома " зрачка" определяют, как +, ++, +++. В период овуляции симптом " зрачка" составляет +++, под влиянием прогестерона к последнему дню менструального цикла он равен +, а затем исчезает.

• Симптом растяжения шеечной слизи связан с ее характером, меняющимся под влиянием эстрогенов. Растяжимость слизи определяют с помощью корнцанга, которым берут каплю слизи из шеечного канала и, раздвигая бранши, смотрят, на сколько миллиметров растягивается слизь. Максимальное растяжение нити - на 12 мм - происходит в период наибольшей концентрации эстрогенов, соответствующей овуляции.

• Кариопикнотический индекс (КПИ) - соотношение ороговевающих и промежуточных клеток при микроскопическом исследовании мазка из заднего свода влагалища. В течение овуляторного менструального цикла наблюдаются колебания КПИ: в 1-й фазе - 25-30%, во время овуляции - 60-80%, в середине 2-й фазы - 25-30%.

• Базальная температура - тест основан на гипертермическом влиянии прогестерона на терморегуляторный центр гипоталамуса. При овуля-торном цикле температурная кривая имеет две фазы. С полноценными 1-й и 2-й фазами базальная температура повышается на 0, 5 °C непосредственно после овуляции и держится на таком уровне в течение 12- 14 дней. При недостаточности 2-й фазы цикла гипертермическая фаза составляет менее 10-8 дней, температура поднимается ступенеобразно или периодически падает ниже 37 °C. При различных видах ановуля-ции температурная кривая остается монофазной (рис. 1.3, 1.4).

Точным методом оценки функции яичников является гистологическое исследование соскоба эндометрия. Секреторные изменения эндометрия, удаленного при выскабливании слизистой оболочки матки за 2-3 дня до начала менструации, с точностью до 90% указывают на произошедшую овуляцию

 

 

2. Аденомиоз: основные принципы этиопатогенеза, диагностики, лечения и профилактики.(стр.172 Савельева) Аденомиоз (или внутренний эндометриоз) – это заболевание матки, в процессе течения которого эндометрий, выступающий в качестве внутренней слизистой ее оболочки, начинает произрастать в иные слои данного органа. По своей специфике аденомиоз, симптомы которого заключаются в размножении клеток эндометрия за пределами области слизистой матки, является доброкачественным системным заболеванием.

ОБЩЕЕ ОПИСАНИЕ Новое месторасположение, которое приобретают клетки эндометрия при течении аденомиоза, заключается в области как внешних или внутренних половых органов (матки, яичников, маточных труб), так и иных тканей и органов организма (ЖКТ, мочевыводящая система, послеоперационные раны, пупок и т.д.). Генитальный эндометриоз (при котором клетки эндометрия при аденомиозе сосредотачиваются во влагалище), может быть внешним (эндометриоз влагалища, яичников) или внутренним (эндометриоз матки).

Клетки эндометрия, оказавшиеся вне пределов слизистой матки, функционируют и дальше в соответствии с обычным месячным циклом, что, в свою очередь, провоцирует воспалительные явления местного масштаба, а затем вызывает изменения, серьезным образом нарушающие деятельность заселенного ими органа. Буквальный перевод термина «аденомиоз» определяет железистую дегенерацию, происходящую в мышечной ткани. Влияние деятельности желез эндометрия в клеточный миометрий приводит к формированию патологических изменений в мышечном слое матки, что и приводит к дегенерации данного органа.

ФОРМЫ АДЕНОМИОЗА Аденомиоз в морфологических формах внутреннего маточного эндометриоза может быть диффузным, узловым и смешанным (диффузно-узловым). Диффузный аденомиоз. Морфологические особенности заключаются в образовании в эндометрии слепых карманов, которые проникают на различную глубину слоев матки из ее полости. Нередко данная форма течения заболевания образует в полости малого таза свищи. Узловой аденомиоз. Данная форма заболевания характеризуется попаданием в мышечный маточный слой железистого эпителия при одновременном образовании с этим узлов различной величины. Как правило, они множественны по типу образования и наполнены кровью либо коричневой жидкостью. Она, в свою очередь, образуется за счет функционирования в соответствии со стандартным циклом менструальных кровотечений желез эндометрия. Смешанный аденомиоз. Эта форма представлена в виде комбинации обоих вышеуказанных элементов.

СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ АДЕНОМИОЗА Выраженность аденомиоза может соответствовать одной из четырех предлагаемых в международной классификации степеней, каждая из которых соответствует глубине проникновения в нижележащие маточные слои клеток эндометрия. Отметим также, что указанная ниже классификация применима только лишь в отношении диффузной формы рассматриваемого заболевания. I степень. Разрастание клеток эндометрия происходит в области подслизистого слоя матки; II степень. Проникновение патологии сосредотачивается в мышечном маточном слое, но с захватом не более половины его части; III степень. Мышечный слой в патологический процесс вовлечен более чем наполовину; IV степень. Клетки эндометрия разрастаются вне пределов мышечного слоя, сосредотачиваясь в серозной маточной оболочке, что впоследствии сопутствует переходу к брюшине и вовлечению в патологический процесс органов, находящихся в области малого таза. ОПАСНОСТЬ АДЕНОМИОЗА Аденомиоз, как мы уже отметили, является доброкачественным патологическим разрастанием, происходящим в тканях. Причиной соответствия данному определению является сохранение генетической структуры клеток эндометрия при его переселении в другие ткани и органы. Между тем, способность клеток эндометрия к прорастанию в эти ткани и органы, равным счетом, как и его способность к последующему расселению по организму при резистентности (сопротивляемости) по отношению к оказываемым внешним воздействиям – все это приравнивает аденомиоз к злокачественным образованиям.
Определение доброкачественности заболевания позволяет указывать на типичный его прогноз. Так, аденомиоз может протекать на протяжении многих лет и десятилетий, не становясь при этом прямой причиной истощения организма и его гибели. Одновременно с этим, по аналогии со злокачественным течением гиперплазии (саркома, рак и т.д.), аденомиоз с большими сложностями подвергается применению в его адрес консервативного лечения. Что касается оперативного вмешательства относительно устранения данной патологии, то оно является куда более объемным, нежели вмешательство, ориентированное на доброкачественные образования. Причина заключается в сложности определения границ, указывающих на больную и здоровую ткани. Чаще всего основное осложнение аденомиоза напрямую связано с той особенностью, что клетки эндометрия, которые функционируют в соответствии с определенным месячным циклом, становятся причиной обильных кровотечений. Это, в свою очередь, может стать причиной развития острой или хронической формы малокровия. Некоторые случаи указывают на необходимость в срочной госпитализации и оперирования по причине серьезной угрозы для жизни ввиду актуальных для пациенток кровотечений. Рассматриваемое заболевание также характеризуется склонностью к распространению на иные ткани и органы процесса, это же, в свою очередь, приводит к поражениям системного характера. Экстрагенитальное расположение клеток эндометрия может вызвать целый комплекс осложнений, при которых обязательным становится экстренное медицинское вмешательство. К таким осложнениям в частности относится кишечная непроходимость, провоцируемая эндометриозом ЖКТ, гемоторакс (патология, характеризуемая заполнением кровью плевральной полости), вызванный эндометриозом легкого и пр. В довершение, к опасным последствиям аденомиоза остается добавить актуальность угрозы формирования злокачественной трансформации клеток, подвергшихся переселению, происходящей на генетическом уровне.
Причины, провоцирующие возникновение аденомиоза, как и механизмы, воздействующие на его развитие, до конца на сегодняшний день не определены. Единственное, что с уверенностью отмечается специалистами – это то, что заболевание является гормонально зависимым, а, соответственно, и то, что его развитие происходит под воздействием нарушений в деятельности иммунной системы. В числе основных факторов риска для развития рассматриваемого заболевания, выделяют следующие: Наследственная предрасположенность к аденомиозу (эндометриозу), в том числе и предрасположенность к доброкачественным/злокачественным образованиям, сосредотачиваемым в области половой женской сферы; Позднее или, наоборот, раннее начало менструаций; Ожирение; Половая жизнь, начатая слишком поздно; Поздние или осложненные роды; Манипуляции того или иного типа на матке (диагностическое выскабливание, аборты); Использование для предохранения от беременности маточных спиралей или оральных контрацептивов; Заболевания воспалительного масштаба в области матки и придатков, кровотечения дисфункционального характера, в особенности при оперативном вмешательстве или/и длительной гормональной терапии; Перенесение в частом порядке инфекционных заболеваний и аллергических реакций, указывающих на функциональные нарушения в иммунной системе; Социально-экономический статус низкого уровня; Тяжелая физическая деятельность; Малоподвижность образа жизни, стрессы; Экстрагенитальные заболевания (заболевания ЖКТ, гипертоническая болезнь и т.д.); Экология. АДЕНОМИОЗ МАТКИ: СИМПТОМЫ Основной характерный лишь для данного заболевания признак заключается в обильности или/и длительности менструальных кровотечений, что, в свою очередь, провоцирует формирование вторичной железодефицитной анемии. Для малокровия на этой почве характерны следующие из симптомов: Сонливость; Слабость; Бледность слизистых оболочек и кожных покровов; Подверженность к различного типа инфекционным заболеваниям; Тяжелым случаям сопутствует одышка, возникающая при незначительных физических нагрузках; Головокружения; Стремительное падение трудоспособности, а также способности к адекватности оценки текущего состояния. Характерным для аденомиоза симптомом является и наличие выделений, возникающих как за несколько дней до начала месячных и через несколько дней после их завершения. Распространенные формы заболевания могут привести к развитию метроррагии (маточных кровотечений, приходящихся на середину менструального цикла). В качестве другого характерного для данного заболевания признака выделяют болевой синдром, который образуется до менструации и длится на протяжении нескольких дней, и исчезает по прошествии нескольких дней с момента ее начала (альгоменорея либо дисменорея). Выраженность болевых ощущений, как и их характер, определяются конкретной локализацией патологического процесса. В особенности сильным болевой синдром бывает при актуальности поражения области перешейка матки, также выраженным он бывает при распространении аденомиоза в комплексе с развитием процесса по образованию спаек. Нередко аденомиоз возникает при образовании патологии в виде добавочного рога матки. Это поражение может проявляться аденомиозом, аналогичным в проявлениях с острым животом, причиной чему является забрасывание менструальной крови в область полости малого таза при характерной для перитонита симптоматике. Иррадация боли зачастую позволяет определить локализацию сосредоточения патологического процесса. К примеру, поражению угла матки сопутствует боль, отдающая в паховую область с соответствующей стороны. Поражение же перешейка отдает в прямую кишку или во влагалище. Другим характерным для рассматриваемого заболевания симптомом является болезненность, возникающая в процессе полового акта, что в особенности актуально перед самой менструацией и чаще всего указывает на поражение области перешейка матки. И, напоследок, важно отметить то, что выраженность симптоматики аденомиоза зависит в определенной степени и от степени распространенности свойственного ему течения. К примеру, при диффузном аденомиозе, соответствующем I степени, его обнаружение может быть произведено случайным образом, что объясняется бессимптомным течением заболевания. Что касается II и III степеней диффузного аденомиоза, а также аденомиоза узлового, то в этих случаях выраженность симптоматики нечасто совпадает с конкретной степенью распространенности всего процесса, а также с величиной узлов.

ЛЕЧЕНИЕ АДЕНОМИОЗА Для лечения данного заболевания применяется два способа: терапия либо хирургическое вмешательство. Терапия основывается на применения медпрепаратов, ориентированных на нормализацию функциональных особенностей гормональной и иммунной систем. Хирургическое лечение основывается на восстановлении нормальных анатомических особенностей, свойственных половым внутренним органам, а также на удалении при этом максимального числа очагов аденомиоза в области их локализации. Диагностирование аденомиоза производится гинекологом, к которому следует отправиться при возникновении любого из указанных симптомов.

3.Хирургические методы лечения в гинекологии. Предоперационная подготовка и уход за гинекологическими больными в послеоперационном периоде.

Подготовка к операции.

Подготовка операционной, аппаратуры, обработка рук, стерилизация материала и инструментов для оперативных вмешательств проводится согласно приказам Министерства Здравоохранения и инструкциям. Вопросы асептики и антисептики в гинекологии соответствуют таковым в общей хирургии

Предоперационный период- время, прошедшее от поступления больной в лечебное учреждение до начала операции. Этот период может продолжиться от нескольких минут, часов, до нескольких дней, что определяется срочностью операции, диагностики, состоянием женщины.

По срочности операции разделяются:

на неотложные (экстренные), которые выполняются немедленно или через несколько минут после поступления больной в хирургический стационар;

срочные, которые выполняются в ближайшие часы или дни после установления диагноза;

плановые операции, которые сроками не ограничиваются.

Гинекологические операции разделяются на: малые и большие.

К малым гинекологическим операциям относятся: раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки шейки и тела матки, аспирация эндометрия, ножевая биопсия шейки матки, полипэктомия, удаление родившегося миоматозного узла, диатермокоагуляция, крио - и или лазерная радиоволновая деструкция эрозии шейки матки.

В гинекологических стационарах осуществляется также искусственное прерывание беременности сроком до 12 недель беременности. Все малые гинекологические операции производятся влагалищным путем, под обезболиванием.

Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и тела матки производится для определения гистологической структуры эндометрия при маточных кровотечениях, гиперпластических процессах эндометрия и для контроля за проводимой гормональной терапией. Медицинская сестра должна готовить необходимый набор инструментов:

- влагалищное зеркало и подъемник, набор расширителей Гегера до №12,

- пулевые или двузубые щипцы,

-маточный зонд,

- набор кюреток (№1, 2 и 4, 6),

- корнцанг,

- стерильные латексные перчатки,

- салфетки, пеленки, бахилы, спирт70%,

- две емкости (со специальной маркировкой) с 10% раствором формалина для помещения биоптата из шейки матки и полости матки,

- направление на гистологическое исследование.

В направлении указывают фамилию, имя, отчество и возраст больной, номер истории болезни, день последней менструации, диагноз, характер гормонального лечения, указывается посылаемый материал для гистологического исследования.

При раздельном диагностическом выскабливании эндометрия и слизистой оболочки канала шейки матки в случае подозрения на рак матки первоначально, до расширения канала шейки матки, производят соскоб его слизистой оболочки, а затем – все этапы выскабливания слизистой оболочки тела матки. Соскобы эндометрия и слизистой оболочки шейки матки всегда помещают в разные емкости и отправляют для гистологического исследования.

Аспирация эндометрия позволяет получить биоптат эндометрия без расширения шеечного канала и проведения наркоза. Подготовка к операции не отличается от подготовки к малым оперативным вмешательствам. После фиксации и обработки шейки матки через шеечный канал вводят узкий металлический наконечник на специальном шприце Брауна или с помощью эндозамблера получают биоптат, посредством которого получают фрагменты эндометрия. Его помещают в емкости с 10% раствором формалина и направляют на гистологическое исследование.
Искусственное прерывание беременности (искусственный аборт) может быть произведено в малые сроки, с 2-3 дней и до 21 дня задержки очередной менструации, при регулярном менструальном цикле и называется «мини-абортом» и в более поздние сроки до (12 нед беременности), по желанию женщины.
Полипэктомия – удаление полипа шейки матки. После обработки влагалища и шейки матки дезинфицирующими растворами шейку матки фиксируют пулевыми или двузубыми щипцами. Аборцангом захватывают ножку полипа и вращающими движениями по часовой стрелке (при тонкой ножке) или гистерорезентоскопом (при широкой ножке) удаляют полип. Затем тщательно производят раздельное выскабливание слизистой оболочки шейки и тела матки.
Эндоскопические операции. Благодаря развитию общей эндоскопии стало возможным производить гинекологические диагностические и лечебные манипуляции при лапароскопии.

Для хирургической лапароскопии необходимы оптическая система с троакаром, позволяющая производить фотографирование и телесъемку.

Лапароскопия производится в условиях пневмоперитонеума за счет введения газа или воздуха в брюшную полость.

Подготовка больной к оперативной лапароскопии такая же, как к чревосечению. Обезболивание должно быть общим, поскольку таким образом можно добиться мобилизации и ревизии тазовых органов, произвести диагностические и лечебные манипуляции.

Типичными лапароскопическими операциями являются разделение спаек в области малого таза, биопсия яичников, пункционная биопсия и энуклеация кист яичников, частичная резекция или удаление опухолей и придатков матки, удаление плодного яйца при трубной беременности, пластику, стерилизацию маточных труб, консервативную миомэктомию, коагуляцию очагов эндометриоза.

При помощи лапароскопической техники возможно проведение больших гинекологических операций (надвлагалищная ампутация, экстирпация матки и др.)

Большие гинекологические операции производятся путем чревосечения брюшностеночного (лапаротомия) и влагалищного (кольпотомия). К таким операциям относятся вмешательства на придатках матки и удаление придатков матки (тубэктомия, овариэктомия, аднексэктомия, надвлагалищная ампутация матки, экстирпация матки, пангистерэктомия). Влагалищным путем наиболее часто выполняются экстирпация матки с придатками, передняя, срединная и задняя пластика влагалища, вылущивание кисты влагалища и кисты большой железы преддверия.

Большие гинекологические операции производятся в большой операционной и под наркозом.

 

При плановых операциях полное клиническое обследование пациентки проводится в поликлинических условиях. При необходимости выполняются диагностические манипуляции в условиях стационара в ходе предоперационной подготовки для определения объема оперативного вмешательства.

Перед поступлением пациентки в стационар для планового оперативного вмешательства в женской консультации проводят обследование:

- клинический, биохимический анализ крови, гемостазиограмма, сахар крови,

- клинический анализ мочи,

- кровь на реакцию Вассермана, СПИД, гепатиты (В, С),

- группу крови и резус фактор,

- мазок на онкоцитологию с влагалищной части шейки матки и цервикального канала,

- рентген грудной клетки,

- электрокардиографию,

- а также мазки на бактериоскопическое исследование из урогенитального тракта,

по показаниям производят и другие исследования,

- обязательно консультация терапевта, анестезиолога и по необходимости других специалистов для оценки степени риска предстоящей операции, выбора метода обезболивания и определения объема подготовительных мероприятий, объема оперативного вмешательства.

При тяжелой экстрагенитальной патологии риск оперативного вмешательства должен быть меньше риска самого заболевания для жизни пациентки.

Непосредственная подготовка к малым гинекологическим операциям заключается в опорожнении мочевого пузыря самостоятельно или с помощью катетера, сухого бритья и туалета наружных половых органов. Вечером перед сном больной назначают седативные и снотворные препараты в зависимости от эмоционального состояния пациентки, утром в день операции за 1, 5-2 часа до ее начала проводят по назначению анестезиолога премедикацию.

Все малые оперативные вмешательства выполняют в малой операционной на гинекологическом кресле с тщательным обезболиванием. Используют внутривенные анестетики кратковременного действия (калипсол, кетолар), а также ингаляционные способы анестезии (аналгезия закисью азота с кислородом и др.). Выбор способа обезболивания зависит от соматического состояния женщины и проводится с учетом вероятных осложнений.

 

Непосредственная подготовка к чревосечению. Накануне полостной операции пациентке ужинать не разрешается (можно стакан сладкого чая), дают легкий обед (жидкая пища). Вечером после очистительной клизмы пациентка принимает гигиенический душ и меняет белье. Утром после клизмы, пациентке медицинской сестрой проводится сухое бритье наружных половых органов и сменой лезвий – операционного поля. (Накануне плановой операции также проводят премедикацию, назначенную анестезиологом).

Во всех случаях показана психопрофилактическая подготовка пациентки к хирургическому вмешательству, которую проводят с целью, устранения отрицательных эмоций по поводу предстоящей операции, которую сочетают с назначением седативных, снотворных средств, транквилизаторов. Женщину информируют об объеме предполагаемой операции, возможных осложнениях, последствиях. В то же время нельзя пугать пациентку, необходимо вселить веру в удачный исход лечения, в выздоровление. Этому должны способствовать: доброжелательная обстановка медицинской сестры, лечащего врача и всего персонала отделения, уверенность и спокойствие в отделении, соблюдение лечебно-охранительного режима и принципов деонтологии, тщательное выполнение всех врачебных назначений, правильная организация питания в стационаре, грамотный уход в пред- и послеоперационном периоде, высокий профессионализм медицинского персонала.

 

Подготовка пациенток к экстренным операциям.

Обусловлена внезапностью возникновения и тяжестью клинического течения заболевания. Чем тяжелее состояние пациентки, тем быстрее должна быть подготовка к операции, иногда она сводится до минимума.

В этих условиях должны быть определены объем интенсивной терапии в предоперационном периоде и во время операции, метод обезболивания и объем оперативного вмешательства. Перед операцией в экстренном порядке медицинская сестра проводит сухое бритье наружных половых органов и операционного поля, туалет кожных покровов, удаляет протезы из полости рта, (если они имеются), промывание желудка по (назначению врача), учитывая возможность регургитации (затекания в верхние дыхательные пути во время наркоза содержимого желудка). Медицинская сестра должна знать, что при наличии у пациентки пельвиоперитонита при подготовке к экстренной операции противопоказана постановка очистительной клизмы.

Медицинская сестра перед операцией обязательно должна спустить мочу катетером и поставить постоянный мочевой катетер с фиксацией его на внутренней стороне бедра пластырем, и опустить конец в мерный мочеприемник.

Определяют группу крови, резус фактор, кровь на СПИД, RW, гепатиты. Пациентку информируют о необходимости экстренного оперативного вмешательства, спрашивают ее согласие (если она в сознании), медицинская сестра укладывает пациентку на каталку на половину одеяла с пододеяльником, другой половиной укрывает и везет ее в операционную.

 

 

Билет 27

1.Нейроэндокринная регуляция женской репродуктивной системы(стр 83 Савельева)

Нейроэндокринная регуляция репродуктивной системы является чрезвычайно сложной. Все органы, привлеченные в репродуктивный процесс, имеют прямые и обратные связи:

1) центральная нервная система и надгипоталамические структуры мозга;

2) гипоталамус;

3) гипофиз;

4) яичники;

5) матка и другие органы-мишени.

В течение последних 3-х десятилетий было получено много новой информации, но данные относительно точного механизма сложных нейроэндокринных процессов постоянно меняются.

· Гипоталамус

· Нейротрансмиттеры

· Нейромодуляторы

· Действие ГнРГ

Гипоталамус

Гипоталамический контроль секреции гонадотропинов гипофизом осуществляется посредством гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ).

Образование ГнРГ-декапептида кодируется геном, локализованным на коротком плече хромосомы 8. ГнРГ-рецепторы локализуются в гипофизе и многих органах репродуктивной системы. Нейроны, которые секретируют ГнРГ, находятся преимущественно в переднем, медиобазальном гипоталамусе и аркуатных ядрах. По аксонам этих нейронов ГнРГ транспортируется к медиальному повышению гипофиза, где достигает капилляров первичного портального сплетения.

Медиальное возвышение, или воронка, вместе с линковым стеблем и задней долей гипофиза образуют нейрогипофиз. Эти три компонента нейрогипофиза образуют общую капиллярную сетку и имеют прямое артериальное кровоснабжение из гипофизарных артерий. Капилляры медиального повышения имеют фенестрованый эпителий, как и периферические ткани, что позволяет пропускать большие молекулы. Эти капилляры отличаются от капилляров головного мозга, следовательно, медиальное повышение гипофиза находится вне гематоэнцефалического барьера.

Нервные клетки с гипоталамо-гипофизарного тракта секретируют ГнРГ непосредственно в портальную циркуляцию, откуда он переносится в клетки передней доли гипофиза. Медиобазальная часть передней доли гипофиза (аденогипофиз) получает кровь из портальных сосудов гипофиза и локализуется близко к основанию гипоталамуса и гипофизарного стебля. В отличие от нейрогипофиза, аденогипофиз не имеет прямого артериального кровоснабжения и получает кровь из портальных сосудов. Оставляя аденогипофиз, сосуды возвращаются к нейрогипофизарному капиллярному сплетения, позволяя гипофизарным гормонам участвовать в регуляции секреции ГнРГ медиальным повышением.

Дополнительно к этому основному пути существуют альтернативные пути транспорта ГнРГ. Аксоны гипоталамо-линкового тракта могут переносить ГнРГ прямо к третьему желудочку мозга. Специализированные эпендимальныеклетки — танициты — распространяются из полости третьего желудочка в дальнюю зону медиального повышения. Если ГнРГ попадает в третий желудочек, он транспортируется в портальную систему через микроворсинки таницитов. Итак, ГнРГ выделяется двумя путями: в большом количестве периодически через гипоталамо-линкового тракт (циклическое выделение) и в незначительном количестве постоянно через трансэпендемальную систему (тоническое выделение).

У женщины ГнРГ секретируется в пульсационном режиме и имеет период полувыведения 2-4 мин. Амплитуда и частота импульсов варьирует в течение менструального цикла, частота является большей в фолликулярной фазе (1 импульс за 1 ч) и в меньшей в лютеиновой фазе (1 импульс за 2-3 ч). Пульсация ГнРГ взаимодействует с секрецией гонадотропинов. Так, при ежечасно экзогенном введении ГнРГ возникает пик секреции гонадотропинов, характерный для овуляторной фазы менструального цикла, а при введении ГнРГ с частотой 5 импульсов в час секреция гонадотропинов подавляется.

При уменьшении частоты введения ГнРГ до 3 импульсов в час уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ), или лютропина, уменьшается, а уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), или фолитропина, растет; не возникает овуляторного пика секреции гонадотропинов. Уменьшение количества экзогенного ГнРГ также подавляет выделение гонадотропинов гипофизом.

Женщины с ановуляцией и гипоталамической аменореей, а также с аменореей невыясненного происхождения имеют нарушения частоты и (или) амплитуды выделения ГнРГ. Следовательно, контроль эпизодической секреции ГнРГ является очень важным для поддержания нормальной овуляторной цикличности. Амплитуда и частота ГнРГ-секреции гипоталамусом регулируется обратной связью как с яичниковыми стероидами — эстрадиолом и прогестероном, так и с гипофизарным гонадотропинами гуморальным путем. Амплитуда и частота импульсов ГнРГ регулируется также неврогенным путем с помощью нейротрансмиттеров и нейромодуляторов головного мозга.

Действие ГнРГ

Когда ГнРГ достигает передней доли гипофиза, он стимулирует секрецию ЛГ и ФСГ одними и теми же гипофизарной клетками. Итак, если гипоталамический контроль секреции пролактина может быть как подавляющим (преимущественно), так и стимулирующим, то гипоталамический контроль секреции гонадотропинов является лишь стимулирующим. Пептидные гормоны, такие как ГнРГ, связывают специфические рецепторы на поверхности мембраны клеток-мишеней, в отличие от стероидных гормонов, проходящих через клеточную мембрану и связывающихся с внутриклеточными рецепторами.

Рецепторы протеиновых гормонов имеют высокую молекулярную массу (200 000-300 000 дальтон), и каждый рецептор связывается с 1 молекулой протеина. Полипептидные гормоны, такие как ЛГ, ФСГ и пролактин, хотя и имеют некоторую степень растворимости в жидкостях организма, характеризуются низкой растворимостью в липидах, и поэтому не могут быстро проходить через липидный барьер плазматических мембран клеток-мишеней.

После связывания протеинового гормона со своим рецептором, комплекс гормон-рецептор проходит через клеточную мембрану для защиты ее от других воздействий. Этот процесс называется интернализации. Кроме интернализации гормон-рецепторного комплекса, гормональный сигнал может быть перенесен в клетку путем трансмембранных сигналов с помощью продукции внутриклеточных и внеклеточных мембраносвязанных вторичных мессенджеров. Когда протеиновый гормон связывается со специфическим рецептором, он активирует или подавляет фермент аденилатциклазу, (вторичный мессенджер).

Затем цАМФ активирует протеинкиназу в цитоплазме путем связывания ее регуляторной субъединицы (вызывает диссоциацию этой субъединицы с ее катализирующей субъединицей). Когда регуляторная единица протеинкиназы освобождается от ее катализирующей субъединицы, последняя получает способность передавать фосфаты с аденозинтрифосфата (АТФ) в протеиновый субстрат.

Искусственно синтезированные препараты — аналоги (агонисты) ГнРГ — имеют большую (в 15-200 раз) активность и длительный период полувыведения (1, 3, 6 ч), чем ГнРГ. Агонисты сначала стимулируют выделение гонадотропинов (вспышка). Этот эффект длится 1-3 нед. После того, как ГнРГ-рецепторы становятся насыщенными аналогами, постоянно назначаются, стимулирующий эффект периодического высвобождения эндогенного ГнРГ в гипофиз блокируется. Этот процесс получил название десенситизации или обратной регуляции. Этот эффект лежит в основе клинического назначения аналогов ГнРГ при различных стероид-гормонозависимых патологических состояниях. Первый агонист ГнРГ люпролид-ацетат был применен в 1985 для паллиативного лечения рака предстательной железы, а также лечения эндометриоза и миомы матки (3, 75-7, 5 мг 1 раз в месяц).

Усилия по синтезу антагонистов ГнРГ затрудняют развитие аллергической реакции, связанной с высвобождением гистамина. Клиническое применение антагонистов ГнРГ фокусируется на вспомогательных репродуктивных технологиях для обратной регуляции гипоталамо-гипофизарной оси течение цикла стимуляции яичников. Новые показания для применения антагонистов ГнРГ в клинической практике, в том числе для лечения миомы матки, находятся в стадии изучения.

2.Женское бесплодие: классификация, диагностический поиск, основные принципы лечения и профилактики(стр 397 Савельева)

У женщин различают следующие виды бесплодия:

а) первичное - женщина не может забеременеть и вторичное - когда беременность имела место и закончилась (абортом, внематочной беременностью, родами и т.д.), но после этого женщина не может повторно забеременеть.

Причины первичного бесплодия: чаще эндокринные заболе­вания (60-80%), вторичного: воспалительные болезни женских поло­вых органов (80-90%).

б) абсолютное и относительное - могут изменять­ся в процессе развития медицинской науки и практики (при от­сутствии труб ранее бесплодие считалось абсолютным, а сейчас, когда ис­пользуется ЭКО, оно стало относи­тельным).

в) врожденное - бесплодие обусловлено наследственной и врожденной па­тологией (многие эндокринные заболевания, пороки развития половых ор­ганов и др.) и приобретенное - чаще всего вторичное, связанное с перенесенными заболеваниями после рождения

г) вре­менное - обусловлено проходящими причинами (ановуляторные циклы в период лактации, в раннем пубертатном периоде) и посто­янное - постоянно присутствующими причинами (отсутствие маточных труб).

д) физиологическое - у женщин в допубертатный и постменопаузальный периоды, в период лактации и патологическое - свя­зано со всеми этиологическими факторами первичного и вторичного бесплодия.

е) добровольно осознанное - это такие ситуации, когда в силу социально-экономических или других факторов (монахини) женщина сознательно не хочет беременеть и рожать не только второго, третьего, но и первого ребенка и вынужденное - связы­вается с определенными ограничительными мерами по деторождению.

Принципы диагностики:

1) анамнез - следует уточнить: возраст, профессию и материально-бытовые условия; продолжительность брачной жизни и данные о половой функции (частота и обстоятельства, при которых происходят половые сношения, либидо, оргазм, применяемые и применяв­шиеся ранее контрацептивные средства); менструальная функция и знание женщиной дней цикла, вероятных для наступления беременности; наличие беременностей в прошлом и их исходы; перенесенные гинекологические и экстрагенитальные заболевания, их лечение; оперативные вмешательства в прошлом, их объем и исходы; особо подробные сведения о воспалитель­ных и эндокринных заболеваниях; генеалогический анамнез; тщательно собранные сведения возможных жалоб — боли, бели, кровотечения и др.

⇐ Предыдущая891011121314151617Следующая ⇒

Поделиться: