Принципы терапии и профилактики гипотермических состояний

Лечение гипотермии проводится с учетом снижения температуры тела и выраженности расстройств жизнедеятельности организма.

На стадии компенсации пострадавшие нуждаются главным образом в прекращении внешнего охлаждении и согревания тела. Температура тела и жизнедеятельность организма при этом обычно нормализуется самостоятельно, поскольку механизмы теплорегуляции сохранены.

Настадии декомпенсациигипотермии лечение базируется на этиотропном, патогенетическом и симптоматическом принципах.

Этиотропный принципвключает меры по прекращению действия охлаждающего фактора и согреванию организ­ма. Активное согревание тела прекращают при температуре в прямой кишке 33-34°С во избежание развития гипертермического состояния.

Патогенетический принципвключает восстановление эффективного кровообращения и дыхания, коррекцию КОС, баланса ионов и жидкости в организме.

Симптоматическое лечениенаправлено на устранение изменений в организме, усугубляющих состояние пострадавшего. В связи с этим применяют средства, предотвращающие отёк мозга, лёгких и других органов, устраняют артериальную гипотензию, нормализуют диурез, устраняют сильную головную боль, при наличии отморожений, осложнений и сопутствующих болезней проводят их лечение.

Профилактикагипотермии включает комплекс мероприятий, а именно: уменьшение степени и длительности воздействия на организм низкой внешней температуры; использование сухой тёплой одежды и обуви; правильная организация труда и отдыха в холодное время года; запрещение приёма алкоголя перед длительным пребыванием на холоде.

Для достижения этой цели большое значение имеют закаливание организма и акклиматизация чело­века к условиям окружающей среды.

Глава 12. Смерть и принципы оживления организма

Общая характеристика смерти

Жизнь неизбежно заканчивается смертью. Смерть есть распад целостности сложного организма, нарушение взаимосвязи органов и систем между собой, освобождение его частей из-под регулирующего, координирующего влияния ЦНС, нарушение взаимодействия организма с окружающей средой. Смерть может быть естественной (физиологическая – от дряхлости, старения) и преждевременной, которая может быть насильственной (убийство) и от заболевания. Выделяют также смерть мозговую (внезапная гибель головного мозга на фоне всех здоровых органов, поддерживаемых искусственной вентиляцией легких) и соматическую, наступающую в результате необратимого, несовместимого с жизнью поражения органов или систем; она обычно встречается при хронических заболеваниях, когда одновременно, но медленно погибают кора головного мозга и внутренние органы.

Прекращение жизненных функций происходит постепенно. Истинной (биологической) смерти, когда в организме развились необратимые изменения, окончательному распаду клеток всегда предшествует период умирания. Ведущим патогенетическим звеном умирания является нарастающее кислородное голодание.

Переходный период от жизни к истинной (биологической) смерти носит название терминального состояния. Терминальное состояние – это обратимое угасание функций организма, предшествующее биологической смерти, когда защитно-компенсаторные механизмы оказываются недостаточными, чтобы устранить последствия действия патогенного фактора на организм без помощи извне, самостоятельно. Выделяют 3 стадии этого состояния: преагональный период, агония, клиническая смерть.

В преагональном периоде наблюдается резкое нарушение кровообращения (падает артериальное давление, снижены УОК и МОК, замедляется скорость кровотока), развивается одышка, нередко – спутанность сознания. Преагональное состояние может продолжаться несколько часов. В случае внезапной остановки сердца (электротравма, фибрилляция сердца при коронарной патологии) преагональный период практически отсутствует.

Агональный период, или агония, характеризуется глубоким нарушением всех жизненных функций организма, расстройством деятельности ЦНС. Потеря сознания, исчезновение глазных рефлексов, нерегулярное судорожное дыхание, иногда одновременное сокращение мышц, обеспечивающих вдох и выдох, возможность уловить пульсовые толчки только на самых крупных артериях (например, сонной) – основные признаки этого периода. Его продолжительность – несколько минут. Энергию в этот, как и в последующий период (период клинической смерти), организм получает за счет гликолитического расщепления углеводов – филогенетически более древнего и менее экономного, расточительного пути получения энергии с накоплением большого количества недоокисленных продуктов обмена, в первую очередь, молочной кислоты. Нерентабельное использование источников энергии за счет их бескислородного расщепления и связанное с этим быстрое их истощение (гликолиз дает в 18 раз меньше энергии, чем кислородное расщепление субстрата) сочетается в этих условиях с катастрофическими нарушениями микроциркуляции («кризис микроциркуляции»). В стенках капилляров развивается отек, кровоток в них замедляется, образуются «сладжи», закупоривающие просвет капилляров.

Отличительные признаки клинической смерти (последнего этапа умирания) – потеря сознания, остановка дыхания и прекращение работы сердца, максимальное расширение зрачков, то есть отсутствие внешних проявлений жизни. Особенностью этого периода является сохранение в тканях, в том числе и во всех отделах мозга, обменных процессов, но протекающих на очень низком, качественно измененном по сравнению с нормой (гликолитическом) уровне. Процессы распада в период клинической смерти превалируют над процессами синтеза. Однако пока существует использование энергетических ресурсов гликолитическим путем в клетках ЦНС и, в первую очередь, в коре головного мозга еще нет необратимых изменений. Boт почему клиническая смерть – обратимый этап умирания.

Продолжительность клинической смерти определяется временем, которое переживает кора головного мозга при прекращении дыхания и кровообращения. Умеренная деструкция нейронов, синапсов начинается с момента клинической смерти, но даже спустя 5-6 минут клинической смерти эти повреждения остаются обратимыми. Это объясняется высокой пластичностью ЦНС – функции погибших клеток берут на себя другие клетки, сохранившие жизнеспособность.

Угасание обменных процессов в коре мозга в обычных условиях исчисляется 4-5 мин. Если предшествующая ему агония и преагональное состояние были длительными (при многочасовом умирании), период клинической смерти практически равен нулю. Наоборот, после внезапной остановки сердца, например, при электротравме, период клинической смерти удлиняется до 8-9 минут, а иногда и больше. У детей клиническая смерть может продолжаться до 10 минут, у стариков значительно укорачивается.

Когда в клетках коры головного мозга иссякают обменные процессы, истощается запас гликогена, креатин-фосфата, АТФ, в клетках коры возникают необратимые изменения и клиническая смерть переходит в биологическую – необратимое прекращение жизнедеятельности организма. Однако, угасание деятельности различных органов и тканей происходит не одновременно. Первыми погибают наиболее молодые в филогенетическом отношении ткани и органы. Самые ранние необратимые изменения развиваются в клетках коры мозга, деятельность которых тормозится уже в состоянии агонии. Затем нарушается деятельность подкорковых образований. Последние высвобождаются из-под регулирующего, координирующего влияния коры. В период агонии сохраняется лишь активность наиболее древнего образования мозга – продолговатого. Последним чаще прекращает сокращаться сердце. Восстановление функций при оживлении организма идет в обратном направлении. Первой восстанавливается сердечная деятельность, затем – функция низших отделов головного мозга и, наконец, коры больших полушарий.

Существенно важным является то обстоятельство, что усиливающаяся активность низших образований стимулирует более быстрое восстановление высших отделов, в том числе коры мозга. В связи с этим очень большое значение имеет наиболее раннее восстановление самостоятельного дыхания.

Первые вдохи обычно бывают поверхностными, неглубокими. Глубина вдохов постепенно нарастает, но дыхательные движения бывают судорожными. По мере восстановления высших отделов ЦНС дыхание становится равномерным.

При оживлении организм в начале все еще получает энергию за счет гликолитического расщепления углеводов. Лишь после стойкого восстановления дыхания и кровообращения (или их искусственного осуществления) гликолитический процесс вновь сменяется окислительным.

 

Оживление организма

Стремление возвратить жизнь умирающему, оживить умершего человека известно давно. Так, древние индейцы вдували в ЖКТ табачный дым, рассчитывая пробудить жизненные силы в усопшем организме. Древние греки обкладывали умершего горячими хлебными корками и золой, прижигали пятки каленым железом, вырывали зубы и т.д.

С открытием системы кровообращения появились первые опыты по восстановлению работы сердца. Гарвей пытался восстановить работу остановившегося сердца птицы, сжимая его пальцами после вскрытия грудной клетки. И.П. Павлов в 1887 году наблюдал работу изолированного сердца млекопитающего, долго работающего после смерти организма. Отдельные органы и ткани еще сравнительно долго сохраняют жизнеспособность. Их можно оживить через несколько часов после смерти организма. Так, еще в 1902 г, А.А. Кулябко добился восстановления изолированного сердца ребенка через 22 часа, Ф.А. Андреев – через 99 часов после его остановки. Жизнеспособность ампутированного уха кролика, пальца человека сохраняется в течение нескольких дней после смерти. В 1908 году А.А. Кулябко оживил изолированную голову собаки путем введения в сосуды головного мозга солевых растворов.

Сегодня оживление организма стало реальностью. Этим занимается реаниматология – наука о предупреждении и лечении терминальных состояний (от лат. re – вновь, animare – оживлять), развившаяся в недрах патофизиологии. В 30-40-е годы XX века В.А. Неговский и его сотрудники разработали комплексный метод оживления организма. Вначале он был апробирован на собаках, а в дальнейшем использован при оживлении бойцов в годы Великой Отечественной войны.

Некоторые этические аспекты оживления. Приступая к реанимационным мероприятиям, следует отметить, что полноценное оживление организма возможно только после возобновления нормальной деятельности высшего координирующего органа - коры головного мозга, с которой связана психическая работоспособность человека, его интеллектуальные качества. Без возобновления ее нормальной деятельности не может быть полноценного оживления. Начинать мероприятия по оживлению нужно как можно раньше, лучше в состоянии агонии, еще лучше - в преагональном периоде. Мероприятия по оживлению нужно начинать вовремя (не позднее 5 мин, в случае внезапной смерти - 10 мин от момента смерти). Описаны случаи (В.А. Неговский) полноценного оживления спустя 3-8 ч от начала реанимационных мероприятий. С момента начала оживления клиническая смерть отступает и, таким образом, человек может быть спасен не через 4-5 мин после начала клинической смерти, а значительно позже.

Многие ученые-реаниматологи считают, что в безнадежных случаях иногда просто безжалостно задерживать наступление смерти, продлевая мучения человека. К счастью, с каждым новым достижением науки в области реаниматологии возможности спасти человеческую жизнь расширяются, и число таких «безнадежных» случаев сокращается.

Комплексный метод оживления организма. Комплексный метод оживления организма включает в себя следующие основные мероприятия:

- искусственное дыхание. Оно осуществляется путем вдувания воздуха «изо рта в рот» или «изо рта в нос» до тех пор, пока не будет обеспечена возможность перейти к аппаратному искусственному дыханию;

- массаж сердца (прямой – открытый или непрямой – закрытый). Проведение искусственной вентиляции легких и массажа сердца должно начинаться и осуществляться одновременно;

- существенным компонентом реанимации является внутриартериальное центрипетальное (по направлению к сердцу) нагнетание крови с глюкозой, адреналином, витаминами. Это обеспечивает раздражение ангиорецепторов и рефлекторно способствует восстановлению сердечных сокращений. Кроме того, восстанавливается коронарный кровоток и поступление питательных веществ к миокарду, что также способствует восстановлению сократимости сердца. Когда сердце запущено, внутриартериальное нагнетание крови прекращается. При необходимости восполнить объем крови с целью ликвидации дефицита ОЦК кровь вводят внутривенно. Совершенное кровообращение при отсутствии сердечной деятельности может быть достигнуто путем экстракорпорального, осуществляемого с помощью специальных перфузионных аппаратов («сердце – легкие»), выполняющих насосную функцию сердца;

- в случае развития фибрилляции проводится дефибрилляция сердца. Применяют метод электрической дефибрилляции. С этой целью используется импульсный дефибриллятор, работа которого основана на возможности воспроизведения достаточно мощного одиночного электрического разряда конденсатора напряжением от 2000 до 7000 Вольт, продолжительностью сотую долю секунды. При этом нет необходимости вскрывать грудную клетку: электроды могут накладываться на поверхность тела. Это синхронизирует мышечные сокращения, устраняя фибрилляцию.

Дополнительно рекомендуются средства подавляющие гиперметаболизм, вызванный гиперкатехоламинемией: антиоксиданты, направленные на уменьшение отека мозга и снижение внутричерепного давления, на предотвращение и подавление судорожной активности, а также на осуществление фармакологической деафферентации мозга, создающей минимальные нагрузки на мозг.

Пути продления клинической смерти. Продлить клиническую смерть – это значит задержать глубокий распад клеток коры головного мозга, отодвинуть наступление биологической смерти, увеличить срок, отпущенный врачу для борьбы с преждевременной смертью.

Возможные пути подхода к решению этой задачи уже найдены современной наукой. Это искусственная гипотермия, гипербарическая оксигенация, искусственное и вспомогательное кровообращение, замена (хотя бы на короткое время, а в перспективе и на долгие годы) сердца больного искусственным сердцем. Это, наряду с прочим, и активная борьба с аутоинтоксикацией (обменное переливание крови, плазмафорез и др.).

После оживления организма у пациента может развиться так называемая постреанимационная болезнь, продолжающаяся, как правило, многие месяцы, иногда год и более, требующая постоянных коррегирующих и лечебных мероприятий. Процесс умирания и последующий процесс оживления оставляют после себя, как правило, очень серьезные, часто опасные для жизни нарушения в жизненно важных органах: ЦНС, сердце, почках, печени, легких, резко снижают резервные возможности органов, систем, организма в целом, существенно повреждают адаптационные и компенсаторно-приспособительные механизмы.

 

Постреанимационная болезнь

Постреанимационная болезнь (В.А. Неговский, 1975) представляет собой комплекс патологических изменений, включающих:

- осложнения реанимации и интенсивной терапии:

а) травматические – повреждения при открытом и закрытом массаже сердца, пункции сердца и катетеризации крупных вен, интубации трахеи, трахеотомии, искусственной вентиляции легких;

б) нетравматические – патология, вызванная трансфузионной терапией (тромбозы и эмболии, цитратная интоксикация, пирогенные реакции и др.); применение методов детоксикации (промывание желудка, искусственное кровообращение и др.); гипербарической оксигенации, септические осложнения катетеризации вен;

- болезни оживленного организма, связанные с перенесенной гипоксией – постгипоксическая энцефалопатия, кардио-пульмональный синдром, печеночно-почечный синдром, постгипоксическая эндокринопатия.

В течении постреанимационной болезни выделяют IV периода.

Первый период – ранний. В эксперименте он охватывает первые 6-8 ч, в клинике – 10-12 ч. Характеризуется быстрым восстановлением функций жизненно важных органов и систем – восстанавливается работа сердца, возобновляется кровообращение, появляется дыхание, ЭКГ. Сердечный выброс вначале возрастает, а затем снижается, развивается гиповолемия, нестабильность АД, нарушается регионарное кровообращение и микроциркуляция, сохраняется гипоксия, углубляется метаболический ацидоз, переходящий далее в дыхательный алкалоз. Выявляются гиперферментемия (следствие мембранодеструкции), эндотоксемия, кровоточивость, микротромбозы. Может наступить смерть от нарушений кровообращения и остановки сердца, отека легких и головного мозга. При соответствующем лечении развивается второй период.

Второй период – период временной и относительной стабилизации основных функций организма и улучшения общего состояния больного (длится несколько часов). Больной приходит в сознание, состояние его улучшается, отмечается временная стабилизация основных функций, однако сохраняются метаболические нарушения, дефицит ОЦК, нарушения КОС.

Третий период – повторное ухудшение состояния (начинается с конца первых – начала вторых суток). К циркуляторной и анемической гипоксии присоединяется дыхательная, обусловленная нарастанием микротромбоза легочных сосудов, развивается одышка, признаки «шокового» легкого, а затем и «шоковой» почки, что может быть причиной смерти в этот период.

Четвертый период – завершающий (2-3 сутки после оживления). В это время возможно как улучшение состояния с последующим выздоровлением, так и углубление функционально-метаболических расстройств и структурных нарушений. Появляются гнойно-септические осложнения на фоне иммунодепрессии, несостоятельность самостоятельного дыхания, возникает или углубляется коматозное состояние. При благоприятном течении восстановительного периода длительное время могут наблюдаться последствия терминального состояния (энцефалопатия). Поэтому больной должен в течение года и более находиться под наблюдением врача. За жизнь и здоровье человека, перенесшего клиническую смерть, врачам после завершения реанимационных мероприятий приходится еще долго и настойчиво бороться.

 

⇐ Предыдущая18192021222324252627Следующая ⇒

Поделиться: