Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Грушевидная форма; 2 — ретортообразная форма; 3 — серповидная форма; 4 мешкообразная форма; 5 — желудок в форме песочных часов.



Наблюдается некоторая зависимость между формой желудка и его размерами. При ретортообразной и серповидной форме размеры желудка меньше, чем при грушевидной и мешкообразной форме. По данным наших исследований, размеры желудка следующие: длина желудка по оси колеблется в пределах 27—42 см, в среднем составляя 33 см; расстояние от малой кривизны до большой в наиболее широком месте составляет 10—20см; длина малой кривизны равна 13—24см, в среднем — 17см; большая кривизна примерно в 2—2 1/2 раза длиннее и достигает в среднем 50 см.

При рентгенологических исследованиях различают три основные формы желудка (рис. 152).

152. Рентгеноанатомические формы желудка (по В. А. Дьяченко). 1 — желудок в виде рога; 2 — желудок в виде крючка; 3 — желудок в виде чулка.

1. Желудок в виде рога, т. е. суживающийся в направлении привратника.

2. Желудок в виде рыболовного крючка. При этой форме пищеварительный мешок располагается в косом или вертикальном направлении, а эвакуаторный канал несколько приподнимается кверху, так что между нисходящим и восходящим отделом желудка образуется угол, несколько меньше прямого.

3. Желудок в форме чулка. Эта форма несколько напоминает предыдущую, пищеварительный мешок спускается отвесно книзу, а эвакуаторный канал приподнимается кверху под острым углом (30—45°).

Положение, проекция и скелетотопия. Наиболее часто желудок на значительном протяжении (примерно на 3/4 всей поверхности) располагается в левом подреберье и только пилорическая часть выступает в надчревную область.

В более редких случаях весь желудок располагается в левом подреберье. Такое положение желудка чаще наблюдается при ретортообразной или серповидной форме. Иногда при растянутом желудке или при опущении органов живота только кардия и дно желудка располагаются в левом подреберье, основная же масса желудка (тело и пилорическая часть) лежит в надчревной области.

Вход желудка, ostium cardiacum, располагается слева от позвоночника на уровне X грудного позвонка, примерно на 1—2 см книзу от hiatus oesophagei, на глубине 9—15 см от передней брюшной стенки. На переднюю грудную стенку ostium cardiacum проецируются соответственно хрящу VI—VII ребра на 2—4 см влево от срединной линии. Кардия желудка лежит на 3 см ниже входа, на уровне XI грудного позвонка. Она наиболее постоянна в своем положении и прочно фиксирована к верхней стенке брюшной полости посредством связочного аппарата, а также брюшным отделом пищевода, который имеет небольшую длину (1, 5—2 см) и соединен с диафрагмой. Дно желудка выполняет левый купол диафрагмы и располагается на уровне X—XI грудного позвонка.

Малая кривизна в области привратника может располагаться на различных уровнях по отношению к мечевидному отростку. По нашим данным, она наиболее часто находится у мечевидного отростка, реже — на расстоянии 5—7 см ниже него. Расстояние между мечевидным отростком и большой кривизной колеблется в пределах от 0 до 15 см, в среднем — 7 см.

Место перехода желудка в двенадцатиперстную кишку располагается на уровне I поясничного позвонка, что соответствует середине расстояния между мечевидным отростком и пупком.

Скелетотопия желудка представлена на рис. 146. При наполнении желудка pylorus смещается на 3—5 см вправо от средней линии тела. Сравнительно большая смещаемость пилорической части желудка обусловлена тем, что она менее фиксирована к окружающим органам, чем кардиальная часть.

Связочный аппарат. Связки окружают желудок сплошным кольцом и играют важную роль в его фиксации. В связках между листками брюшины заключены жировая клетчатка, кровеносные и лимфатические сосуды, лимфатические узлы и нервные ветви.

Различают следующие связки желудка (рис. 153).

153. Связки желудка. А — передняя поверхность; Б — задняя поверхность.

1 — желудочно-поджелудочная связка; 2 — привратнико-поджелудочная связка; 3 — желудочно-диафрагмальная связка; 4 — желудочно-селезеночная связка; 5 — желудочно-ободочная связка; 6 — печеночно-двенадцатиперстная связка; 7 — печеночно-желудочная связка.

Печеночно-желудочная связка, lig. hepatogastricum, представляет собой дубликатуру брюшины, натянутую между воротами печени и малой кривизной желудка; слева она переходит на брюшной отдел пищевода, справа продолжается в печеночно-двенадцатиперстную связку. Обе эти связки составляют малый сальник, omentum minus.

В печеночно-желудочной связке различают напряженную часть, лежащую ближе к кардиальной части желудка, и ненапряженную часть, расположенную правее предыдущей. Связка имеет форму трапеции, ширина ее у основания (вблизи малой кривизны) равна 10—19 см, у ворот печени — 5—10 см, длина от ворот печени до угла желудка 6—14 см. Между листками брюшины в печеночно-желудочной связке находится жировая клетчатка, прослойка которой по направлению к печени уменьшается.

Иногда жировая клетчатка между листками печеночно-желудочной связки вблизи ворот печени почти полностью отсутствует. В таких случаях через прозрачные листки ее видна хвостатая доля печени и часть тела поджелудочной железы.

В верхнем отделе связки проходят печеночные ветви переднего блуждающего ствола. У основания этой связки в некоторых случаях располагается левая желудочная артерия в сопровождении одноименной вены, чаще же эти сосуды лежат на стенке желудка вдоль малой кривизны. Кроме того, нередко (в 16, 5%) в напряженной части связки располагается добавочная печеночная артерия, идущая от левой желудочной артерии. В редких случаях здесь проходит основной ствол левой желудочной вены или притоки ее.

При мобилизации желудка вдоль малой кривизны, особенно если связку рассекают вблизи ворот печени (при раке желудка) необходимо учитывать возможность прохождения здесь левой добавочной печеночной артерии, так как пересечение ее может привести к некрозу левой доли печени или части ее.

Справа у основания печеночно-желудочной связки проходит правая желудочная артерия в сопровождении одноименной вены.

Желудочно-диафрагмальная связка, lig. gastrophrenicum, располагается слева от пищевода, между дном желудка и диафрагмой. Связка имеет форму треугольной пластинки и состоит из одного листка брюшины, у основания которого располагается рыхлая соединительная клетчатка. Слева связка переходит в поверхностный листок желудочно-селезеночной связки, а справа — на переднюю полуокружность пищевода. Длина ее от пищевода до желудочно-селезеночной связки колеблется в пределах 2—7 см, в среднем составляя 4 см.

Переход брюшины с желудочно-диафрагмальной связки на переднюю стенку пищевода и на печеночно-желудочную связку называют диафрагмально-пищеводной связкой, lig. phrenicooesophageum.

Желудочно-селезеночная связка, lig. gastrolienale, натянутая между дном желудка и верхней частью большой кривизны и воротами селезенки, располагается ниже желудочно-диафрагмальной связки. Она состоит из двух листков брюшины, между которыми проходят короткие желудочные артерии в сопровождении одноименных вен. Связка имеет трапециевидную форму; у верхнего полюса селезенки она уже (0, 5—4 см), у нижнего — примерно в 3 раза шире. Ширина связки между верхним и нижним полюсами селезенки колеблется в пределах 6—12 см. Продолжаясь книзу, она переходит в желудочно-ободочную связку.

Желудочно-ободочная связка, lig. gastrocolicum, состоит из двух листков брюшины. Она является начальным отделом большого сальника и располагается между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой. Это наиболее широкая связка, которая в виде полосы проходит от нижнего полюса селезенки до привратника. Ширина ее в большинстве случаев равна 25—36 см, длина — 5—8 см; в отдельных случаях длина связки достигает 12 см. Связка рыхло соединена с передней полуокружностью поперечной ободочной кишки, а также с tenia omentalis. В ней проходят правая и левая желудочно-сальниковые артерии. Расстояние от этих артерий до большой кривизны на протяжении связки неодинаково. Левая желудочно-сальниковая артерия направляется в толщу связки из-под привратника и поэтому находится в непосредственной близости от его стенки. В среднем отделе желудка эта артерия располагается на 0, 5—3 см ниже большой кривизны. Левая желудочно-сальниковая артерия у переднего полюса селезенки располагается на расстоянии 3—10 см от стенки желудка и, проходя в косом направлении, приближается к большой кривизне. В области пилорической части желудочно-ободочная связка нередко сращена с верхним листком брюшины брыжейки поперечной ободочной кишки. В таких случаях правая желудочно-сальниковая артерия находится в непосредственной близости со средней ободочной артерией. Это необходимо учитывать при резекции желудка, так как, мобилизуя пилорическую часть желудка и перевязывая правую желудочно-сальниковую артерию, можно пересечь среднюю ободочную артерию, нарушив тем самым артериальное кровоснабжение поперечной ободочной кишки, что обычно приводит к некрозу ее стенки.

Желудочно-поджелудочная связка, lig. gastropancreaticum, располагается между верхним краем поджелудочной железы и кардиальной частью, а также дном желудка. Она достаточно отчетливо определяется в случае, если рассечь желудочно-ободочную связку и оттянуть желудок кпереди и кверху. Ее также можно прощупать через печеночно-желудочную связку. Длина связки непостоянная и колеблется в пределах 2—5 см. Справа она состоит из двух листков брюшины, которые образуют желудочно-поджелудочную складку, plica gastropancreatica, левая же часть ее в виде одного листка брюшины переходит на заднюю поверхность кардиальной части желудка и его дна.

В свободном крае желудочно-поджелудочной связки располагается начальный отдел левой желудочной артерии и одноименная вена, а также лимфатические сосуды и желудочно-поджелудочные лимфатические узлы. Кроме того, у основания связки вдоль верхнего края поджелудочной железы располагаются поджелудочно-селезеночные лимфатические узлы.

Привратнико-поджелудочная связка, lig. pyloropancreaticum, в виде дубликатуры брюшины натянута между привратником и правой частью тела поджелудочной железы. Она имеет форму треугольника, одна сторона которого фиксирована к задней поверхности привратника, а другая — к передненижней поверхности тела железы; свободный край связки направлен влево. Иногда связка не выражена.

В привратнико-поджелудочной связке сосредоточены мелкие лимфатические узлы, которые могут быть поражены при раке пилорического отдела желудка. Поэтому при резекции желудка необходимо полностью удалять эту связку вместе с лимфатическими узлами.

Между желудочно-поджелудочной и привратнико-поджелудочной связкой располагается щелевидное желудочно-поджелудочное отверстие. Форма и величина этого отверстия зависят от степени развития упомянутых связок. Иногда связки развиты настолько, что наслаиваются друг на друга или срастаются между собой, закрывая желудочно-поджелудочное отверстие. Это ведет к тому, что полость сальниковой сумки разделяется связками на два отдельных пространства. В таких случаях при наличии патологического содержимого в полости сальниковой сумки (выпот, кровь, желудочное содержимое и т. д.) оно будет находиться в том или другом пространстве.

Брюшинные листки связок, окружающих желудок, переходят на его переднюю и заднюю стенки, поэтому желудок покрыт брюшиной почти полностью. Только вдоль малой и большой кривизны, а также на участке задней стенки желудка в области дна, а иногда и кардии не имеется брюшинного покрова.

Десерозированная часть желудка вдоль малой кривизны простирается от правой полуокружности брюшного отдела пищевода до привратника. В кардиальной части ширина ее достигает 1, 5—4 см, в направлении привратника она постепенно суживается до 0, 3—0, 5 см.

Внебрюшинная часть желудка вдоль большой кривизны (шириной 1—2 см) ограничена снизу листками желудочно-ободочной связки, а сверху и слева — листками желудочно-селезеночной связки. Выше последней она, постепенно расширяясь (до 3—4 см), переходит на дно желудка. Здесь десерозированная часть желудка ограничена сверху желудочно-диафрагмальной, а снизу — поджелудочно-желудочной связкой и переходит на пищевод, а иногда и на кардию. Поэтому размеры десерозированной части на задней стенке дна желудка зависят от расстояния между желудочно-диафрагмальной и желудочно-поджелудочной связкой. Иногда эти связки соприкасаются между собой, образуя дубликатуру брюшины, ширина которой достигает 1—3 см. В этих случаях десерозированная часть в области дна представлена очень узкой полоской, ширина которой достигает 0, 3—0, 5 см.

Задняя стенка кардиального отдела желудка и задняя стенка брюшного отдела пищевода имеют брюшинный покров в том случае, если левая часть желудочно-диафрагмальной связки прилежит к брюшине кардиального заворота полости сальниковой сумки. Если же указанные листки брюшины не соприкасаются между собой, то задние стенки кардии и пищевода лишены брюшинного покрова.

Синтопия. Отношение желудка к органам, окружающим его, весьма непостоянно. Причиной этого являются различная форма, и размеры желудка, степень его наполнения, а также различная форма и положение смежных органов. Передняя стенка желудка соприкасается с нижней поверхностью левой доли печени. Если желудок небольшой и почти весь располагается в левом подреберье, что чаще наблюдается при серповидной и ретортообразной форме, то печень прикрывает переднюю поверхность желудка на всем протяжении или из-под нее выступает только небольшая часть большой кривизны желудка. В тех случаях, когда желудок имеет грушевидную или мешкообразную форму, а также при опущении органов живота, печень прикрывает только кардию и небольшой участок тела желудка, прилежащего к ней. Большая же часть передней поверхности желудка в таких случаях соприкасается обычно с поперечной ободочной кишкой, особенно когда она переполнена содержимым, или, реже, с передней брюшной стенкой, а иногда также с петлями тонких кишок, которые проникают в верхний этаж брюшной полости, перекидываясь через поперечную ободочную кишку и большой сальник. В редких случаях с передней стенкой желудка соприкасается сильно растянутая сигмовидная кишка.

Дно желудка прилежит к диафрагме, селезенке и к поперечной ободочной кишке.

Пилорическая часть желудка может прилежать к левой, квадратной или правой долям печени, а также к желчному пузырю. Привратник обычно соприкасается с квадратной долей печени, реже — только с левой и еще реже — с правой долей. Вверху и слева передняя стенка желудка прилежит к диафрагме, а также к поперечной ободочной кишке.

Задняя стенка желудка прилежит к органам забрюшинного пространства и отделена от них сальниковой сумкой.

Почти на всем протяжении задняя стенка желудка соприкасается с телом и хвостом поджелудочной железы. В большинстве случаев сальниковый бугор, tuber omentale, тела железы на 2—4 см выступает над малой кривизной и соприкасается с печеночно-желудочной связкой. Несколько выше поджелудочной железы к желудку прилежат селезеночные сосуды, левая почка и левый надпочечник. Левая почка соприкасается с дном желудка только верхним полюсом. Несколько медиальнее и выше левой почки к кардиальной части желудка прилежит левый надпочечник. Привратниковая часть желудка прилежит к головке поджелудочной железы. Вблизи большой кривизны задняя стенка желудка соприкасается с брыжейкой поперечной ободочной кишки.

Слева к желудку прилежит facies gastrica селезенки, а снизу — поперечная ободочная кишка и ее брыжейка.

На рис. 154 схематически изображены поля соприкосновения желудка с окружающими его органами.

154. Варианты топографо-анатомических взаимоотношений желудка с окружающими органами. А — передняя стенка желудка; Б — задняя стенка желудка.

1 — facies hepatica; 2 — facies diaphragmatica; 3 — facies libera; 4 —facies lienalis; 5 — facies renalis; 6 — facies suprarenalis; 7 — facies pancreatica; 8 — facies colica.

Кпереди и кзади от желудка располагаются щелевидные пространства — преджелудочная и сальниковая сумки (рис. 155).

155. Сагиттальный распил живота, проведенный через желудок.

1 — omentum minus; 2 — foramen epiploicum; 3 — bursa omentalis; 4 — pancreas; 5 — duodenum; 6 — colon transversum; 7 — mesocolon; 8 — ventriculus; 9 — hepar.

Преджелудочная сумка спереди ограничена брюшиной, выстилающей переднюю брюшную стенку и диафрагму, а сзади — малым сальником и передней стенкой желудка, вверху — левой долей печени. Справа она отделена от печеночной сумки серповидной связкой. Преджелудочная сумка не замкнута и свободно сообщается с другими отделами брюшной полости: внизу — с предсальниковым промежутком, слева — с левым боковым каналом, а справа — с печеночной сумкой.

Сальниковая сумка спереди ограничена малым сальником, задней стенкой желудка и желудочно-ободочной связкой, сверху — хвостатой долей печени и нижней поверхностью диафрагмы, сзади — брюшиной, покрывающей органы забрюшинного пространства: поджелудочную железу, левый надпочечник, верхний полюс левой почки, аорту, нижнюю полую вену, селезеночную артерию и вену, снизу — поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Слева она распространяется до селезенки, где ограничена желудочно-селезеночной и диафрагмально-селезеночной связками, справа достигает сальникового отверстия. Ширина полости сальниковой сумки от сальникового отверстия до ворот селезенки колеблется в пределах 11—19см, в среднем составляя 16 см, а высота ее равна 8—14 см, в среднем — 10 см.

Сальниковую сумку подразделяют на несколько отделов (рис. 156). Часть сумки, прилежащую к сальниковому отверстию, называют преддверием сальниковой сумки, vestibulum bursae omentalis. Верхний отдел сумки разделен косо идущей кверху желудочно-поджелудочной складкой на два заворота — верхний, recessus superior omentalis, и кардиальный, recessus cardialis. Первый из них располагается справа, второй — слева от желудочно-поджелудочной складки. Верхний карман распространяется глубоко вверх, кзади от хвостатой доли печени, и достигает диафрагмы; правой стенкой его является брюшина, покрывающая нижнюю полую вену. Высота этого заворота равна длине хвостатой доле печени, т. е. 3—6 см.

156. Полость сальниковой сумки.

1 — recessus superior omentalis; 2 — recessus cardialis; 3 — lig. gastro-lienale; 4 — lien; 5 — recessus lienalis; 6 — mesocolon transversum; 7 — colon transversum; 8 — lig. gastrocolicum; 9 — recessus inferior omentalis; 10 — pancreas; 11 — duodenum; 12 — foramen epiploicum; 13 — lig. hepatoduodenale; 14 — lig. hepatogastricum.

Кардиальный заворот менее глубокий; сзади от него располагается левый надпочечник, спереди — задняя стенка желудка, сверху он достигает кардии или брюшного отдела пищевода.

В нижнем отделе сальниковой сумки над брыжейкой поперечной ободочной кишки также располагаются два заворота: нижний, recessus inferior omentalis, и селезеночный, recessus lienalis. Первый из них, recessus inferior omentalis, ограничен спереди задней стенкой пилорической части желудка и желудочно-ободочной связкой, сзади — пристеночной брюшиной, покрывающей головку поджелудочной железы, и снизу — брыжейкой поперечной ободочной кишки. Второй, recessus lienalis, находится вблизи нижнего полюса селезенки; он ограничен желудочно-селезеночной и диафрагмально-селезеночной связками, а также брыжейкой поперечной ободочной кишки.

Внизу сальниковая сумка сообщается с щелевидным пространством, заключенным между листками большого сальника (полость большого сальника). Однако это пространство иногда исчезает в результате склеивания листков большого сальника.

Справа сальниковая сумка сообщается с брюшной полостью посредством сальникового отверстия, которое ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, а сзади — печеночно-почечной связкой и проходящей в ней нижней полой веной, сверху — хвостатым отростком печени и снизу — переходом брюшины с задней поверхности печеночно-двенадцатиперстной связки и верхней части двенадцатиперстной кишки на нижнюю полую вену.

Обычно сальниковое отверстие свободно пропускает 1—3 поперечных пальца. Иногда (в 17 %) вследствие воспалительных процессов оно полностью закрывается, что ведет к изоляции сальниковой сумки. Это обстоятельство необходимо учитывать при прободных язвах, локализующихся на задней стенке желудка, так как скопление излившегося через перфорационное отверстие содержимого желудка при этом будет локализоваться только в сальниковой сумке.

Кровоснабжение. Кровоснабжение желудка осуществляется левой и правой желудочными артериями, левой и правой желудочно-сальниковыми артериями, а также короткими желудочными артериями (рис. 157, 158).

157. Кровоснабжение желудка. Малый сальник и париетальная брюшина сальниковой сумки частично иссечены.

1 — lien; 2 — aa. et vv. gastricae breves; 3 — a. et v. gastrica sinistra; 4 — truncus coeliacus; 5 — a. lienalis; 6 — a. hepatica communis; 7 — a. et v. gastro-epiploica sinistra; 8 — ventriculus; 9 — omentum majus; 10 — a. et v. gastro-epiploica dextra; 11 — duodenum; 12 — a. et v. gastrica dextra; 13 — a. et v. gastroduodenalis; 14 — ductus choledochus; 15 — v. cava inferior; 16 — v. portae; 17 — a. hepatica propria; 18 — hepar; 19 — vesica fellea.

158. Кровоснабжение желудка. Желудочно-ободочная связка отсечена, желудок смещен кверху.

1 — ventriculus; 2 — a. et v. gastro-epiploica sinistra; 3 — aa. et vv. gastricae breves; 4 — lien; 5 — truncus coeliacus; 6 — a. et v. gastrica sinistra; 7 — plica gastropancreatica; 8 — a. lienalis; 9 — a. hepatica communis; 10 — pancreas; 11 — radix mesocolici; 12 — a. et v. colica media; 13—-ren dexter; 14 — duodenum; 15 — a. et v. gastro-epiploica dextra; 16 — a. et v. gastroduodenalis; 17 — v. portae; 18 — a. et v. gastrica dextra; 19 — a. hepatica propria; 20 — hepar; 21 — lig. hepatogas-tricum; 22 — vesica fellea.

Все эти сосуды относятся к системе чревной артерии.

Чревная артерия, truncus coeliacus, отходит от аорты на уровне XII грудного — I поясничного позвонка и представляет собой небольшой артериальный ствол длиной 0, 5—3 см (в среднем 1, 7 см) и диаметром 0, 8—1, 2 см.

Чревная артерия делится на три ветви: левую желудочную, общую печеночную и селезеночную артерии. В редких случаях от чревной артерии отходят и другие ветви: нижняя диафрагмальная, верхняя брыжеечная, добавочная печеночная, нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия и т. д.

На рис. 159 изображены варианты ветвления чревной артерии.

159. Варианты ветвления truncus coeliacus.

1 — аа. phrenicae inferiores; 2 — aorta abdominalis; 3 — a. gastrica sinistra; 4 — a. lienalis; 5 — a. mesenterica superior; 6 — a. hepatica cornmunis; 7—truncus coeliacus; 8 — a. hepatica accessoria dextra; 9 — a. hepatica accessoria sinistra; 10 — a. pancreaticoduodenalis inferior.

Все ветви чревной артерии вначале лежат глубоко в забрюшинном пространстве, затем, удаляясь от места отхождения, они разветвляются в различных направлениях.

Левая желудочная артерия, a. gastrica sinistra, является наиболее крупной артерией желудка: диаметр ее достигает 0, 3—0, 5 см. Она отклоняется влево от места своего отхождения и вначале находится в желудочно-поджелудочной связке, затем примерно на 3—4 см ниже места перехода пищевода в желудок подходит к малой кривизне и располагается вдоль нее. Поэтому различают пристеночную, или восходящую, часть левой желудочной артерии, которая проходит в толще желудочно-поджелудочной связки, и дистальную, или нисходящую, часть ее, идущую вдоль малой кривизны. Такое деление артерии обусловлено практическими соображениями, так как при обычной резекции желудка перевязывают нисходящую часть а. gastricae sinistrae, а при обширной резекции или гастрэктомии — ее восходящую часть. Длина восходящей части артерии колеблется в пределах 2, 5—4, 5 см, равняясь в среднем 3 см.

Нередко (в 19%) от левой желудочной артерии отходит добавочная печеночная артерия, которая направляется к печени в толще малого сальника.

Располагаясь на малой кривизне, левая желудочная артерия отдает ветви к кардиальной части желудка, затем делится на два ствола (передний и задний). От этих стволов отходит по 4—5 ветвей к соответствующим стенкам желудка. Анастомоз левой желудочной артерии с правой желудочной в большинстве случаев осуществляется посредством заднего ствола, в более редких случаях — посредством обоих стволов или переднего ствола. Иногда левая и правая желудочные артерии не анастомозируют между собой. На рис. 160 представлены варианты ветвления желудочных артерий на малой кривизне.

160. Варианты ветвления желудочных артерий по малой кривизне желудка.

1 — a. gastrica sinistra; 2 — a. gastrica dextra.

Общая печеночная артерия, a. hepatica communis, отклоняется от места своего отхождения вправо и располагается у верхнего края поджелудочной железы, а иногда бывает прикрыта ею. На уровне привратника или несколько вправо от него эта артерия делится на собственную печеночную и желудочно-двенадцатиперстную артерии.

Собственная печеночная артерия располагается в печеночно-двенадцатиперстной связке. От этой артерии или от левой ветви ее наиболее часто (в 70%) отходит правая желудочная артерия, a. gastrica dextra, которая идет к малой кривизне со стороны привратника. В более редких случаях правая желудочная артерия может отходить от общей печеночной артерии или желудочно-двенадцатиперстной артерии. Диаметр ее в 2—3 раза меньше диаметра левой желудочной артерии.

Желудочно-двенадцатиперстная артерия направляется книзу и перекрещивает заднюю стенку верхней части двенадцатиперстной кишки вблизи привратника; от начальной части ее отходит задневерхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия. На уровне нижнего края привратника желудочно-двенадцатиперстная артерия делится на правую желудочно-сальниковую и передневерхнюю поджелудочно-двенадцатиперстную артерии. Первая из них, a. gastro-epiploica dextra, отдает ветви к большому сальнику и желудку, а также анастомозирует в толще желудочно-ободочной связки с левой желудочно-сальниковой артерией.

Селезеночная артерия, a. lienalis, проходит за верхним краем поджелудочной железы. В области хвоста поджелудочной железы она выступает из-за железы и вблизи ворот селезенки обычно делится на 2—3 крупные ветви (верхнюю и нижнюю или верхнюю, среднюю и нижнюю). От основного ствола a. lienalis или от главных ветвей ее отходит левая желудочно-сальниковая артерия, a. gastro-epiploica sinistra. Она располагается в нижней части желудочно-селезеночной связки, отдает ветви к большому сальнику и слева на расстоянии 3—10 см от ворот селезенки подходит к большой кривизне желудка, располагаясь затем в желудочно-ободочной связке.

Таким образом, вдоль большой кривизны анастомозирующие между собой левая и правая желудочно-сальниковые артерии образуют артериальную магистраль, от которой отходят 12—15 пар ветвей к передней и задней стенкам желудка. Эта магистраль располагается в желудочно-ободочной связке на расстоянии 0, 5—3 см от большой кривизны желудка. Нередко левая и правая желудочно-сальниковые артерии не анастомозируют между собой. В таких случаях левая желудочно-сальниковая артерия отдает 2—3 ветви к стенке желудка, а в желудочно-ободочной связке разветвляется главным образом правая желудочно-сальниковая артерия. На рис. 161 представлены варианты артериальных сосудов, идущих к большой кривизне.

161. Варианты ветвления желудочно-сальниковых артерий по большой кривизне желудка.

1 —- аа. gastricae breves; 2 — a. lienalis; 3 — a. gastro-epiploica sinistra; 4 — a. gastro-epiploica dextra; 5 — a. gastrica sinistra.

Ко дну желудка подходят короткие желудочные артерии, аа. gastricae breves. Количество их непостоянно и колеблется от одной до шести. Короткие желудочные артерии отходят: от селезеночной артерии вблизи ворот селезенки, основных стволов ее, артериальных ветвей, идущих в паренхиму селезенки, а также от левой желудочно-сальниковой артерии. Направляясь ко дну желудка, они идут в желудочно-селезеночной связке, иногда разветвляясь в ней на 2—3 ветви.

Кроме того, дно желудка кровоснабжается задней желудочной артерией, которая отходит от селезеночной артерии на расстоянии 4—5 см от ее начала. Она направляется вертикально вверх за брюшиной, покрывающей левый надпочечник, и подходит ко дну желудка в левой части желудочно-поджелудочной связки.

Иногда в кровоснабжении желудка принимает участие также ветвь левой диафрагмальной артерии, которая, направляясь ко дну желудка, проходит в диафрагмально-желудочной связке.

В редких случаях добавочные артериальные ветви подходят к кардии или верхней части малой кривизны желудка. Они отходят от левой ветви печеночной артерии или от добавочной печеночной артерии и, направляясь к желудку, располагаются между листками брюшины печеночно-желудочной связки.

Таким образом, кровоснабжение желудка осуществляется постоянными и добавочными желудочными артериями. К постоянным артериям относятся: левая и правая желудочные артерии, левая и правая желудочно-сальниковые артерии, короткие желудочные артерии и задняя желудочная артерия — ветвь селезеночной артерии; к добавочным — ветви, идущие от левой печеночной, добавочной печеночной или левой диафрагмальной артерии.

Артериальные сосуды желудка обильно анастомозируют между собой, образуя хорошо развитую внутриорганную артериальную сеть.

Вены желудка принадлежат к системе воротной вены. По малой кривизне располагаются левая и правая желудочные вены, v. gastrica sinistra et dextra. Первая из них сопровождает левую желудочную артерию и ее разветвления. Направляясь книзу, левая желудочная вена располагается в составе желудочно-поджелудочной связки; здесь она лежит кпереди или несколько ниже одноименной артерии, затем уходит на заднюю поверхность поджелудочной железы, пересекая на своем пути спереди или сзади общую печеночную, реже — селезеночную артерию и впадает наиболее часто в воротную или селезеночную вену, реже — в угол слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен. Вверху левая желудочная вена анастомозирует с венами пищевода. Этот анастомоз, соединяющий систему воротной и верхней полой вен, имеет важное значение для оттока крови при портальной гипертонии.

Правая желудочная вена впадает в воротную вену выше поджелудочной железы в толще печеночно-двенадцатиперстной связки. Иногда она направляется отдельным стволом в паренхиму печени.

Вдоль большой кривизны располагаются правая и левая желудочно-сальниковые вены, v. gastro-epiploica dextra et sinistra, которые сопровождают одноименные артерии.

Правая желудочно-сальниковая вена соединяется в общий ствол со средней ободочной и верхнепередней поджелудочно-двенадцатиперстной венами и впадает в верхнюю брыжеечную вену вблизи incisurae pancreatis, в более редких случаях v. gastro-epiploica dextra соединяется в общий ствол только с верхнепередней поджелудочно-двенадцатиперстной веной.

Левая желудочно-сальниковая вена впадает в селезеночную вену или притоки ее у ворот селезенки.

Короткие желудочные вены, vv. gastricae breves, сопровождающие одноименные артерии, проходят в желудочно-селезеночной связке и впадают в стволы селезеночной вены или в левую желудочно-сальниковую вену.

На границе желудка и двенадцатиперстной кишки располагаются пилорические вены. Степень развития и количество этих вен непостоянны. В одних случаях имеется одна хорошо развитая пилорическая вена, которая лежит в пилорической борозде и впадает вверху в воротную вену, а внизу — в правую желудочно-сальниковую вену. В других случаях наблюдается несколько (3—5) слабо развитых венозных стволиков, идущих по верхней и нижней полуокружности привратника. Иногда пилорические вены совершенно не выражены.

Вены желудка в основном сопровождают одноименные артерии; они многократно анастомозируют между собой, вследствие чего образуется сплошная венозная сеть, обеспечивающая отток крови от стенок желудка в различных направлениях.

Лимфатическая система. Лимфатические узлы, окружающие желудок, подразделяются на три группы: 1) лимфатические узлы, расположенные вдоль малой кривизны по ходу левой желудочной артерии; эти лимфатические узлы принимают лимфу от правых двух третей дна и тела желудка; 2) лимфатические узлы, расположенные в области ворот селезенки и хвоста поджелудочной железы; к этим узлам оттекает лимфа из левой трети дна и тела желудка до середины большой кривизны; 3) лимфатические узлы, лежащие по большой кривизне желудка вдоль правой желудочно-сальниковой артерии и под привратником; они принимают лимфу от той части желудка, которая прилежит к правой половине большой кривизны. От этих узлов выносящие лимфатические сосуды идут вдоль желудочно-двенадцатиперстной артерии к крупному узлу печеночной цепи, который располагается около общей печеночной артерии. К этому узлу подходят также лимфатические сосуды, сопровождающие правую желудочную артерию и принимающие лимфу от привратниковой части желудка (Д. А. Жданов).

Выносящие лимфатические сосуды трех основных групп лимфатических узлов сопровождают соответствующие артериальные сосуды (левую желудочную артерию, селезеночную артерию и общую печеночную артерию) и направляются к чревным узлам.

Лимфатические сосуды желудка имеют многочисленные связи с лимфатическими узлами пищевода, двенадцатиперстной кишки, поперечной ободочной кишки и большого сальника.

Лимфатическая система желудка и связи ее с лимфатическими сосудами других органов представлены на рис. 162, 163.

162. Лимфатическая система желудка и ее связи с лимфатической системой окружающих органов (Д. А. Жданов).

1 — кардиальные лимфатические узлы; 2 — верхние желудочные лимфатические узлы; 3 — селезеночные лимфатические узлы; 4 — нижние левые желудочные лимфатические узлы; 5 — сальниковые лимфатические узлы; 6 — нижние правые лимфатические узлы; 7 — нижние пилорические узлы; 8 — печеночные и чревные лимфатические узлы.

163. Лимфатическая система желудка и ее связи с лимфатической системой окружающих органов (Д. А. Жданов).

1 — желудочно-поджелудочные лимфатические узлы; 2 — селезеночные лимфатические узлы; 3 — преаортальные левые и правые латероаортальные лимфатические узлы; 4 — нижние левые желудочные лимфатические узлы; 5 — сальниковые лимфатические узлы; 6 — околоободочные лимфатические узлы; 7 — промежуточные лимфатические узлы; 8 — нижние поджелудочно-двенадцатиперстные лимфатические узлы; 9 — центральные брыжеечные лимфатические узлы; 10 — нижние пилорические лимфатические узлы; 11 — правые нижние желудочные лимфатические узлы; 12 — печеночные и чревные лимфатические узлы.

Иннервация. Желудок иннервируется симпатическими и парасимпатическими нервами. Симпатические нервы происходят от чревного сплетения, plexus coeliacus, и его производных (plexus lienalis, plexus mesentericus superior). Эти нервы вначале располагаются вдоль большой и малой кривизны, окружая артериальные и венозные сосуды, а затем вступают в стенку желудка. Парасимпатическая иннервация осуществляется ветвями блуждающих нервов, которые вступают в брюшную полость вместе с пищеводом обычно в виде двух стволов — truncus vagalis anterior et posterior, реже — в виде отдельных ветвей.

Блуждающие стволы располагаются на соответствующих поверхностях брюшного отдела пищевода (рис. 164, 165).

164. Иннервация желудка. Разветвление truncus vagalis anterior.

1 — truncus vagalis anterior; 2 — truncus vagalis posterior; 3 — lien; 4 — plexus gastricus; 5 — a. gastrica sinistra; 6 — plexus lienalis; 7 — a. lienalis; 8 — ventriculus; 9 — omentum majus; 10 — duodenum; 11 — a. hepatica communis; 12 — plexus hepaticus; 13 — plexus coeliacus; 14 — truncus coeliacus; 15 — vesica fellea; 16 — hepar.

165. Иннервация желудка. Разветвление truncus vagalis posterior.

1 — ventriculus; 2 — truncus vagalis posterior; 3 — lien; 4 — a. gastrica sinistra; 5 — plexus gastricus; 6 — plexus lienalis; 7 — a. lienalis; 8 — pancreas; 9 — a. hepatica communis; 10 — plexus hepaticus; 11 — truncus coeliacus; 12 — plexus coeliacus; 13 — vesica fellea; 14 — hepar.

Варианты ветвления переднего и заднего блуждающих стволов в нижней части пищевода и кардиальной части желудка представлены на рис. 166.


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2017-05-05; Просмотров: 1545; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.076 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь