Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
В норме 3—11 % эритроцитов периферической крови содержат глюкозо-6-фосфатдегид-рогеназу (Г-6-ФД). Определение активности фермента в эритроцитах является основным методом диагностики наиболее распространенной наследственной гемолитической анемии, обусловленной дефицитом активности Г-6-ФД эритроцитов. Дефицит этого фермента может проявляться на фоне лечения различными лекарственными препаратами. Первый этап метаболизма лекарственного препарата в организме — переход в активную форму. Активная форма лекарства вступает во взаимодействие с оксигемоглобином, при этом образуется перекись водорода. Восстановленный глутатион при помощи системы пероксидазы глутатиона обезвреживает перекись, в процессе реакции восстановленный глутатион окисляется. Дефицит активности Г-6-ФД в эритроцитах приводит к нарушению восстановления НАДФ, который идет на восстановление окисленного глутатиона. Окисленный глутатион не может противостоять окислительному действию обычных доз лекарств. Это приводит к окислению гемоглобина, потере гема из молекулы гемоглобина, выпадению в осадок цепей глобина; появляются тельца Гейнца. Селезенка освобождает эритроциты от телец Гейнца, при этом теряется часть клеточной мембраны, что приводит к их гибели (гемолизу). Помимо этого, идет и внутрисосу-дистый гемолиз. Эксперты ВОЗ подразделяют варианты дефицита Г-6-ФД на 4 класса в соответствии с клиническими проявлениями и уровнем активности фермента в эритроцитах: 1-й класс — варианты, которые сопровождаются хронической гемолитической анемией и отсутствием фермента в эритроцитах; 2-й класс — варианты с уровнем активности фермента в эритроцитах 0—10 % от нормы, носительство которых обусловливает отсутствие гемолитической анемии вне криза и кризы, связанные с приемом лекарств или употреблением конских бобов; 3-й класс — варианты с уровнем активности фермента в эритроцитах 10—60 % от нормы, при которых могут быть легкие клинические проявления, связанные с приемом лекарств; 4-й класс — варианты с нормальным или близким к норме уровнем активности без клинических проявлений. Активность Г-6-ФД в эритроцитах не всегда коррелирует с тяжестью клинических проявлений. При многих вариантах 1-го класса определяется 20—30 % активности фермента, а при нулевой активности у некоторых носителей не наблюдают никакой клинической симптоматики [Воробьев А.И., 1985]. Гликоген в клетках Энергетические потребности клетки обеспечиваются гликогеном. Для обнаружения его в клетках применяют ШИК-реакцию (PAS-реакция). Наиболее богаты гликогеном клетки гранулоцитарного ряда. Он выявляется, хотя далеко не всегда, уже в миелобластах. По мере созревания клеток этого ряда содержание гликогена в них закономерно возрастает. Аграну-лоциты костного мозга и периферической крови обычно либо лишены гликогена, либо содержат незначительное количество гликогена в виде немногочисленных хорошо контуриро-ванных гранул, что особенно свойственно лимфоцитам. Нормальные лимфобласты еще реже, чем зрелые лимфоциты, содержат гранулы гликогена. В моноцитах гликоген чаще всего выявляется в виде мелкой пылевидной зернистости. Эозинофильные лейкоциты содержат небольшие количества гликогена в виде диффузного окрашивания. В нормальных клетках эритропоэза и плазматических клетках гликоген не обнаруживается. Нормальные величины содержания гликогена в клетках приведены в табл. 2.12. Таблица 2.12. Содержание гликогена в клетках в норме [Меньшиков В.В., 1982]
5 -5812 Определение гликогена в бластных клетках имеет значение в дифференциальной диагностике различных форм острого лейкоза. Миелобласты при остром миелобластном лейкозе имеют тенденцию к значительному снижению содержания гликогена, тогда как при остром лимфобластном лейкозе лимфобласты окрашиваются интенсивно. Монобласты при остром монобластном лейкозе окрашиваются по разному — от отрицательных до сильно положительных. Эритробласты при остром эритромиелозе содержат гликоген в виде средних и крупных гранул, расположенных в цитоплазме концентрическими кольцами. Положительная ШИК-реакция может появиться в эритробластах при гемолитических анемиях (особенно талассемии), железодефицитных анемиях, болезни Кули. Увеличение содержания гликогена в нейтрофилах наблюдается при различных воспалительных процессах, эритремии, сахарном диабете; уменьшение — при агранулоцитозах, лучевой болезни, при хроническом миелолейкозе, особенно при прогрессировании процесса. Повышение числа гликоген-положительных лимфоцитов (до 70—80 %) характерно особенно для хронического лимфолейкоза и лимфопролиферативных заболеваний (лимфосаркома), но также отмечается при реактивных изменениях. При тромбоцитопенической пурпуре и симптоматических тромбоцитопениях число гликоген-положительных форм мегакариоцитов значительно снижено; после спленэктомии оно повышается до нормальных величин. Лимфоидные клетки костного мозга при макроглобулинемии содержат гликоген. Этот признак имеет дифференциально-диагностическое значение для того, чтобы отличить данные клетки от миеломных. Липиды в клетках Липиды локализованы в цитоплазме клеток; играют важную роль в проницаемости мембран. В норме клетки гранулоцитарного ряда дают положительную реакцию на липиды, усиливающуюся с увеличением зрелости клеток. Миелобласты могут быть отрицательными или содержать несколько мелких гранул. Эозинофильные клетки на всех стадиях созревания дают сильноположительную реакцию на липиды. Реакция в базофилах вариабельна: некоторые клетки реагируют отрицательно, другие окрашиваются положительно. Положительная окраска в базофильных клетках имеет тенденцию уменьшаться по мере увеличения клеточной зрелости. Лимфоциты и их предшественники реагируют отрицательно. Моноциты и их предшественники могут иногда давать отрицательную реакцию, но чаще содержат вариабельное число мелких или крупных гранул. Мегакариоциты и тромбоциты обычно реагируют отрицательно при окраске на липиды. Клетки эритроидного ряда на липиды реагируют отрицательно. Содержание липидов в клетках в норме приведено в табл. 2.13, а в бластных клетках при различных формах лейкозов — в табл. 2.14. Таблица 2.13. Содержание липидов в клетках в норме [Меньшиков В.В., 1982]
Таблица 2.14. Содержание липидов в властных клетках при различных формах лейкозов [Marmont A.M. et al., 1981]
Определение липидов имеет важное диагностическое значение в идентификации бласт-ных клеток, отрицательно реагирующих на миелопероксидазу при острых лейкозах. Выявление в таких клетках липидов говорит об их принадлежности к гранулоцитарному или моноцитарному ряду и позволяет отдифференцировать острый миелобластный, промиелоцитарный, миеломонобластный и монобластный лейкозы от острого лимфобластного лейкоза. При хроническом миелолейкозе содержание липидов в гранулоцитах снижено. Снижение содержания липидов в нейтрофилах обнаруживают при ревматизме и других воспалительных процессах. Положительную реакцию на липиды дают макрофаги костного мозга при болезни Гоше, болезни Нимана—Пика, эозинофильной гранулеме и болезни Хенда—Шюллера—Крисчена. Все цитохимические особенности патологических клеток, на основе которых проводится дифференциальная диагностика острых лейкозов, представлены в табл. 2.15. Таблица 2.15. Цитохимические особенности властных клеток, на основе которых проводится дифференциация вариантов острых лейкозов
Продолжение табл. 2.15
Сидероциты и сидеробласты Сидероциты и сидеробласты — это эритроциты и эритро- и нормобласты, содержащие в цитоплазме негемоглобиновое железо в виде гемосидерина и ферритина. В периферической крови число сидероцитов не превышает 1, 1 % и составляет в среднем 0, 56—0, 64 %; в костном мозге их несколько больше — 0, 2—2, 1 %. Количество сидеробластов (эритрокариоци-тов) в костном мозге 21, 3—26, 1 %. Подсчет количества сидероцитов и сидеробластов используют в дифференциальной диагностике анемий. Число сидероцитов и сидеробластов при железодефицитных анемиях снижается, иногда до полного их отсутствия. В этих случаях транспорт негемоглобинового железа к эритронормоцитам уменьшен, а ферментный механизм, включающий железо в гемогло-биновую молекулу, действует нормально, и поэтому его не хватает для красных кровяных клеток. Терапевтическое применение железа в этих случаях быстро восстанавливает нормальное число сидеробластов. Число сидеробластов в костном мозге повышается при усиленном транспорте негемоглобинового железа к эритронормоцитам, если синтез гемоглобина остается нормальным (гемолитические анемии); их число повышается также, если транспорт негемоглобинового железа остается нормальным, а биосинтез гемоглобина нарушен (отравление свинцом, та-лассемии, мегалобластные анемии, рефрактерная сидеробластная анемия и др.).
Г л а в а 3 ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МОЧА Общеклиническое исследование мочи Общеклиническое исследование мочи включает определение физических свойств, химического состава и микроскопического изучения осадка. Физические свойства При изучении физических свойств мочи оценивают ее количество, цвет, прозрачность, плотность. Количество. В норме суточное количество мочи составляет 0, 8—2, 0 л, в среднем около 1500 мл. Увеличение суточного диуреза наблюдается при схождении отеков, при сахарном и несахарном диабете. Уменьшение суточного диуреза является следствием обильного потоотделения, профуз-ных поносов и рвоты. Наиболее частой причиной уменьшения суточного диуреза является нарастание отеков вне зависимости от их происхождения. Выраженное снижение диуреза -олигурия (менее 600 мл в сутки); отсутствие мочи или ее количество не более 50 мл в сутки — анурия. В соответствии с причиной анурии выделяют следующие ее формы. Пререналъная анурия — возникает вследствие внепочечных причин: при тяжелых крово-потерях, при острой сердечной и сосудистой недостаточности (шок), при неукротимой рвоте, тяжелом поносе. Ренальная (секреторная) анурия связана с патологическим процессом в почках и может возникнуть при острых нефритах, некронефрозах, при переливании несовместимой крови, при тяжелых хронических заболеваниях почек. Обтурационная (экскреторная) анурия связана с полной закупоркой обоих мочеточников камнями почек или сдавлением их опухолями, развивающимися вблизи мочеточников (рак матки, придатков, простаты, мочевого пузыря, метастазы из других органов). От анурии важно отличать ишурию — задержку мочи в мочевом пузыре вследствие невозможности или недостаточности самостоятельного мочеиспускания (аденома, рак простаты, воспалительные заболевания простаты, стриктуры уретры и т.д.). Цвет. В норме цвет мочи соломенно-желтый. Он обусловлен содержанием в ней мочевого пигмента — урохрома. Изменение цвета может быть результатом выделения красящих соединений, образующихся в ходе органических изменений или под воздействием компонентов пищи, лекарственных и контрастных средств. Красный цвет, или цвет мясных помоев, в основном может быть обусловлен макрогематурией или гемоглобинурией, реже анемией в результате свинцовой интоксикации, а также наличием в моче миоглобина, порфирина, лекарственных препаратов или их метаболитов. Темно-желтый цвет, иногда с зеленым или зеленовато-бурым оттенком, обусловлен выделением с мочой билирубина при паренхиматозной и механической желтухе. Зеленовато-желтый цвет связан с большим содержанием гноя в моче. Грязно-коричневый или серый цвет обусловлен пиурией при щелочной реакции мочи. Темный, почти черный, цвет обусловлен гемоглобинурией при острой гемолитической анемии, или гомогентизиновой кислотой при алкаптонурии; иногда меланином при мелано-ме, меланосаркоме. Беловатый цвет обусловлен наличием в моче большого количества фосфатов (фосфату-рия), выделением с мочой жира при инвазии паразита Filaria (липурия). Прозрачность. В норме моча прозрачна. Помутнение мочи может быть результатом наличия в ней эритроцитов, лейкоцитов, эпителия, бактерий, жировых капель, выпадения в осадок солей; прозрачность зависит также от концентрации соли, слизи, рН, температуры хранения мочи (низкая температура способствует выпадению солей). Плотность. В норме колебания в течение суток составляют 1, 008—1, 025 г/л и выше. Основные причины, приводящие к нарушениям плотности мочи, приведены в табл. 3.1. Таблица 3.1. Заболевания и состояния, при которых может нарушаться плотность Мочи
Химическое исследование В настоящее время химическое исследование мочи проводят на автоматических анализаторах с использованием тест-полосок, которые позволяют получить информацию о 8—12 параметрах мочи. рН. В норме рН мочи обычно слабокислая, но может иметь разную реакцию (4, 5—8, 0). Основные причины, приводящие к изменению рН мочи, приведены в табл. 3.2. Таблица 3.2. Заболевания и состояния, при которых может нарушаться рН мочи
Белок. В норме в моче белок отсутствует или его концентрация менее 0, 002 г/л. Появление белка в моче называется протеинурией. Различают две основные группы протеинурий. К физиологической протеинурий относятся случаи временного появления белка в моче, не связанные с заболеваниями. Такая протеинурия может встречаться у здоровых людей после приема большого количества пищи, богатой белками, после сильных физических напряжений, эмоциональных переживаний, эпилептических приступов. Функциональной является ортостатическая, или юношеская, протеинурия, нередко встречающаяся у детей и подростков, чаще при наличии лордозов, и проходящая с возрастом. Однако следует иметь в виду, что ортостатическая альбуминурия нередко обнаруживается в период выздоровления от острого гломерулонефрита. Патологические протеинурий делятся на почечные и внепочечные. Внепочечные протеинурии обусловлены примесью белка, выделяющегося мочевыводящими путями и половыми органами; наблюдаются при циститах, пиелитах, простатитах, уретритах, вульвовагинитах. Такие протеинурии редко превышают 1 г/л (кроме случаев выраженной пиурии). Обнаружение в моче цилиндров говорит о том, что протеину-рия, хотя бы частично, имеет так называемое почечное происхождение. При почечной протеинурии белок попадает в мочу в паренхиме почки. Почечная протеинурия в большинстве случаев связана с повышенной проницаемостью почечного фильтра. Почечная протеинурия наиболее часто встречается при следующих формах патологии: острые и хронические гломерулонефриты, острые и хронические пиелонефриты, нефропа-тии беременных, лихорадочные состояния, выраженная хроническая сердечная недостаточность, амилоидоз почек, липоидный нефроз, туберкулез почки, геморрагические лихорадки, геморрагический васкулит, выраженная анемия, гипертоническая болезнь. Глюкоза. В норме глюкоза в моче отсутствует (клиническую оценку обнаружения глюкозы в моче см. в разделе «Глюкозурический профиль-»). Билирубин. В норме билирубин в моче отсутствует. Определение билирубина в моче используют как экспресс-метод для дифференциальной диагностики гемолитических желтух от желтух другого происхождения (паренхиматозной и механической). Билирубинурию наблюдают главным образом при поражении паренхимы печени (паренхиматозные желтухи) и нарушении оттока желчи (обтурационные желтухи). Для гемолитической желтухи билирубинурия нехарактерна, так как непрямой билирубин не проходит через почечный фильтр. Уробилиноген. Верхняя граница нормы уробилиногена в моче около 17 мкмоль/л (10 мг/л). В клинической практике определение уробилинурии имеет значение: • для выявления поражений паренхимы печени, особенно в случаях, протекающих без • для дифференциальной диагностики желтух (при механической желтухе уробилинурии |
Последнее изменение этой страницы: 2017-05-05; Просмотров: 759; Нарушение авторского права страницы