СИНДРОМЫ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ И МЕТОДЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Интенсивная терапия (ИТ) инфекционных больных — комплекс мероприятий, применяемых при критических состояниях или угрозе их развития и направленных на подавление жизнедеятельности возбудителей болезни, детоксикацию, восстановление и/или поддержание жизненно важных органов и систем в оптимальном режиме функционирования. Основными организационными принципами ИТ являются ее неотложность, предупредительный характер (превентивность) и интернозологический подход к выбору патогенетических лечебных средств и методов. Они реализуются специальной подготовкой инфекционистов и врачей смежных специальностей, а также развертыванием соответствующих подразделений — палат, блоков или отделений ИТ, оснащенных необходимым оборудованием, контрольно-диагностической и лечебной аппаратурой.

Подавление жизнедеятельности возбудителей болезни — этиотропная терапия проводится с учетом нозологической формы заболевания, чувствительности микробов к применяемым антибиотикам и химиотерапевтическим средствам. При этом необходимо иметь в виду возможное усиление интоксикации вследствие массивного бактериолиза, токсическое воздействие самих химиотерапевтических препаратов, анафилактогенное влияние гетерологических биопрепаратов.

Использование противомикробных средств при проведении интенсивной терапии нередко реализуется на фоне нарушения функций органов и систем, осуществляющих проникновение вводимых препаратов к очагу инфекции и их выведение из организма. В ряде случаев лечение осуществляется до установления этиологии заболевания.

При неуточненной нозологической форме тяжело протекающей бактериальной инфекции, подозрении на сепсис после забора крови и других биологических жидкостей для последующего микробиологического исследования проводится так называемая эмпирическая моно- или комбинированная терапия. В качестве препаратов для монотерапии используют такие антибиотики как меропенем, имипенем/циластин, цефтриаксон, цефалоспорины IV поколения (кейтен, максипин), фторхинолоны. При подозрении на стафилококковый сепсис эффективно применение ванкомицина. В качестве комбинированной антибиотикотерапии наиболее часто назначают комбинации цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим) с аминогликозидами (гентамицин, нетилмицин, амикацин). В случаях подозрения на синегнойный сепсис эффективны тикарциллин/клавуланат, азтреонам в сочетании с аминогликозидами. После выделения возбудителя и определения его антибиотикограммы или в случаях установления клинически нозологической формы инфекционного заболевания предпочтительнее монотерапия.

Смена противомикробных препаратов целесообразна при отсутствии терапевтического эффекта в течение 48–72 ч, при появлении нежелательных реакций (токсических, аллергических и др.), а также в случаях высокой потенциальной токсичности этиотропного препарата и полиорганной недостаточности.

Особую опасность представляют определенные сочетания антибиотиков с патогенетическими средствами, в частности аминогликозидов и салуретиков (лазикса). При использовании седативных средств (литические смеси, натрия оксибутират и др.) следует избегать введения стрептомицина, аминогликозидов, полимиксина, поскольку их взаимодействие может привести к тотальной миорелаксации, особенно на фоне гипокалиемии. У больных с заболеваниями системы крови, с лейкопенией в сочетании с резкой нейтропенией необходимо воздержаться от применения хлорамфеникола.

Препараты или их комбинации применяют преимущественно внутривенно в максимально допустимых терапевтических концентрациях, особенно в случаях генерализованных инфекций. Учитывая возможный массивный бактериолиз с развитием инфекционно-токсического шока, первые их введения необходимо осуществлять на фоне инфузионно-дезинтоксикационной терапии и глюкокортикостероидов.

Возможны другие пути введения антибиотиков и химиопрепаратов, обеспечивающих их максимальную концентрацию в очагах инфекции (эндолюмбальное или интракаротидное при менингитах, внутриполостное в случаях амебных абсцессов печени или легких и др.). Следует учесть факторы патогенетической терапии, которые могут увеличивать или снижать концентрацию антибиотиков.

Максимальные терапевтические дозы антибиотиков (особенно так называемые мегадозы) могут существенно изменять внутреннюю среду организма и функции жизненно важных органов. Так, 1 г калиевой соли пенициллина содержит 1, 7 ммоль калия, следовательно, при введении 25 млн ЕД этого антибиотика будет обеспечена минимальная суточная потребность в ионах калия. Введение 1 г натриевой соли пенициллина, метициллина, карбенициллина обеспечивает дополнительное поступление в жидкостные пространства соответственно 2, 0–3, 0–4, 7 ммоль натрия. Необходимо учитывать побочные неблагоприятные воздействия различных групп антибиотиков для того, чтобы назначением соответствующих патогенетических средств (глюкокортикостероидов, гепатопротекторов, ангиопротекторов, инфузионных средств) предупредить или уменьшить их проявления.

Применение антибиотиков в комлексной интенсивной терапии инфекционных больных предполагает постоянный учет их элиминации и метаболизма, особенно в различных возрастных группах, при развитии полиорганной недостаточности. Так, при острой почечной недостаточности существует опасность усиления токсического эффекта тех антибиотиков, которые в неизмененной форме выводятся с мочой (пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины и др.). В таких случаях оптимальная суточная лечебная доза антибиотиков (А) определяется с учетом стандартной суточной дозы при нормальной функции почек (S), среднего почасового диуреза при темпе мочеотделения менее 30 мл/ч (Д) и массы тела больного (М) по формуле: А =0, 03•S•Д•М. Можно использовать соответствующие расчеты по концентрации креатинина в сыворотке крови по специальным формулам, приводимым в пособиях и руководствах по реаниматологии и интенсивной терапии или в аннотациях к некоторым антибиотикам.

В случаях заболеваний с синдромом энтерита и профузной диареей прием противомикробных средств внутрь следует проводить с более частыми интервалами, учитывая их ускоренный пассаж с жидкими испражнениями и нарушение всасывания через слизистую оболочку кишечника.

В связи с широким применением инвазивных методов обследования и интенсивной терапии возникает опасность госпитальной инфекции, обусловленной условно-патогенной флорой (стафилококки, грамотрицательная кишечная флора и др.). Диагностика ее основывается на бактериологических методах исследований. Для подтверждения причинной связи выделенного микроба с госпитальной инфекцией может быть использована реакция агглютинации с аутокультурой в динамике. Выбор антибактериальных средств в таких случаях определяется антибиотикограммой.

Таким образом, назначение антибактериальных средств для лечения больных, находящихся в критическом состоянии, предполагает не столько увеличение их доз, сколько учет всех факторов патогенеза каждой конкретной болезни, влияющих на фармококинетику и фармакодинамику используемых препаратов.

Антибиотики, выводящиеся с желчью или метаболизирующиеся в печени (тетрациклины, линкомицин), следует применять с особой осторожностью больным с острым или хроническим гепатитом, со стеатозом печени, в случаях острой печеночной недостаточности или угрозы ее развития. Больным с печеночной энцефалопатией для предупреждения гнилостных процессов в кишечнике целесообразно назначать внутрь те антибактериальные препараты, которые плохо всасываются в кровь из желудочно-кишечного тракта (канамицин, неомицин и др.).

Таблица 19

⇐ Предыдущая567891011121314Следующая ⇒

Поделиться: