Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии 


Прекращение реанимационных мероприятий




СЛР необходимо проводить так долго, как сохраняется на ЭКГ фибрилляция желудочков, поскольку при этом сохраняется минимальный метаболизм в миокарде, что обеспечивает потенциальную возможность восстановления самостоятельного кровообращения.

В случае остановки кровообращения по механизму ЭАБП/асистолии при отсутствии потенциально обратимой причины (согласно алгоритму «четыре Г — четыре Т», требующей этиологического лечения) СЛР проводят в течение 30 минут, а при ее неэффективности прекращают.

СЛР более 30 минут проводят в случаях гипотермии, утопления в ледяной воде и передозировке лекарственных препаратов.

Время прекращения реанимационных мероприятий фиксируется как время биологической смерти пациента.

 

III этап (стадия длительного поддержания жизни).

Согласно данным Национального регистра по сердечно-легочной реанимации США (National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation — NRCPR), среди 19 819 взрослых и 524 детей после восстановления спонтанного кровообращения уровень внутрибольничной летальности составил 67 и 55% соответственно. По данным эпидемиологического исследования, среди 24 132 реанимированных пациентов в Великобритании уровень летальности в постреанимационном периоде составил 71 %. При этом необходимо отметить, что среди выживших только 15–20 % имеют быстрое восстановление адекватного уровня сознания, остальные 80 % пациентов проходят через постреанимационную болезнь. Причины смерти в постреанимационном периоде: 1/3 — кардиальные (наиболее высок риск в первые 24 часа постреанимационного периода), 1/3 — дисфункция различных экстрацеребральных органов и 1/3 — неврологические (причины смерти в отдаленном периоде постреанимационной болезни).

Постреанимационная болезнь (ПРБ)

При успешной реанимации восстановление функций ЦНС происходит в обратном порядке в сравнении с умиранием, прежде всего, начинает функционировать более древняя система ЦНС – центр вдоха за счет возобновления кровообращения в области продолговатого мозга. Рано появившееся дыхание свидетельствует и способствует более стойкому и полному восстановлению остальных функций. Вначале появляются отдельные вдохи агонального типа (судорожного характера), а затем дыхание приобретает нормальный характер. Первым начинает функционировать инспираторный центр, позднее – экспираторный, что совпадает с восстановлением роговичных рефлексов. Позже других отделов ЦНС восстанавливается функция коры. Восстановление сердечной деятельности: вначале – функции автоматизма, возбудимости и проводимости, а затем (позже) – сократимости, что также связано со стойкостью более старых онто- и филогенетически образований к гипоксии. Если оживление создает достаточную циркуляцию крови и газообмена, то вслед за восстановлением сердечной деятельности происходит постепенное восстановление функции ЦНС. Однако нарушение микроциркуляции, ацидоз и сопутствующий им отек мозга нарушает доставку кислорода, что может быть причиной новых патологических изменений – постреанимационной болезни.

Постреанимационная болезнь – синдром полиорганной недостаточности в раннем постреанимационном периоде, возникающий в связи с формированием глубокой гипоксии, особенно циркуляторного характера, во всех органах и тканях (прежде всего ЦНС, печени, почек, легких, миокарда и кишечника) во время терминального состояния и реанимационных мероприятий, а также за счет интоксикации продуктами патологического обмена веществ за этот период.

Стадии постреанимационной болезни(периода):

I стадия – период нестабильности функций – в первые 6 – 10 часов оживления. Характеризуется гиповолемией, малым венозным притоком крови к сердцу, централизацией кровообращения, недостаточностью периферического кровотока, ишемией и гипоксией тканей. Компенсаторно активируется внешнее дыхание с развитием гипокапнии на фоне сохранения оксигенации крови. Циркуляторная гипоксия, ацидоз, респираторный алкалоз ведет к трансминерализации клеток, накоплению Na+, отеку клеток, сгущению крови; агрегации и гиперкоагуляции (ДВС-синдрому).

II стадия– относительная стабилизация функций (период мнимого благополучия) характеризуется временным улучшением состояния больного – через 10 – 12 часов лечения. Но при этом сохраняются нарушения микроциркуляции, метаболизма, недостаточность функции органов (острая почечная недостаточность (ОПН) и т.п.). Оптимизм при этом преждевременен.

III стадия– повторного ухудшения состояния, даже если больные потом выздоровели. Начинается с конца 1-х начала 2-х суток лечения. Наиболее характерным является появление артериальной гипоксемии вследствие развития “шокового легкого”, как результат ДВС-синдрома. возможно развитие ОПН (олигоанурия).

ΙV стадия– период улучшения состояния или прогрессирования осложнений – на 3 – 5 сутки присоединяются воспалительные и гнойные изменения в очагах ишемии и гипоксического повреждения клеток.

Патогенетически обоснованная терапия проводится с учетом особенностей каждой из стадий, что позволяет предупредить или смягчить проявления постреанимационной болезни.

В I стадии – основная задача – остановка кровотечения (например оперативное вмешательство), восстановление дефицита ОЦК (трансфузии), поддержание функции внешнего дыхания (кислород, ИВЛ). В целом терапия соответствует как и при декомпенсированном шоке (ликвидация гиповолемии, улучшение реологии крови, борьба с агрегацией, применение ингибиторов протеолиза, лечение ДВС-синдрома в зависимости от стадии). Обязательна катетеризация сосуда. Контроль за эффективностью по АД, ЦВД, диурезу, газовому составу крови и кислотно-основному состоянию. Защита мозга от гипоксии (краниоцеребральная гипотермия, антигипоксанты – ГОМК, барбитураты, бензодиазепины, Цитохром С).

Во II стадии– пролонгированное ИВЛ с О2 на 4 – 6 часов, оксигенотерапия и улучшение перфузии тканей. Продолжение трансфузионной терапии гемодилютантами, гормоны (в больших дозах), спазмолитики (периферические и центральные), антиагреганты (курантил, трентал). Профилактика постгипоксического отека мозга и ОПН (переливание маннитола). Восполнение энергопотерь и гипокалиемии (переливание поляризующей смеси).

В III стадии – кроме вышеуказанного профилактика и лечение “шокового легкого”, т. е. дыхательной недостаточности. Применение гепарина (под контролем гепарина свертываемость уменьшают в 2 раза), фибринолизина. Оксигенотерапия. Применение парентерального питания (200 ккал/кг/с; 0,3 г/кг Л). Антибактериальная терапия.

В IV стадии– уменьшается объем трансфузий, перевод на энтеральное питание, лечение воспалительных и нагноительных процессов, а также органных нарушений. Применение антибиотиков, гипериммунных сред. Контроль и коррекция осмолярности плазмы (норма – 270 – 310 мос/мМоль/л).

Мониторинг в постреанимационном периоде.Больные, перенесшие остановку сердца, должны быть под постоянным наблюдением врача. В первую очередь следует учитывать полную клиническую оценку статуса больного и данные неинвазивных методов исследования. Показания к другим, более сложным методам исследования (мониторинг внутричерепного давления, измерение давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) и др.) должны быть строго аргументированы.

Мониторинг сердечно-сосудистой системы включает постоянный контроль АД, ЧСС, центральное венозное давление (ЦВД), ЭКТ, ОЦК. Важно предупредить гиперперфузию и поддерживать нормотензию. Для ликвидации стаза микроциркуляции рекомендуются: легкая артериальная гипертензия на короткое время, использование реологических средств и умеренная гемодилюция. Важно своевременно выявить и устранить аритмии сердца, зависящие от исходной патологии (ишемия, АВ-блокада и др.) и катехоламининдуцированных нарушений, связанных с применением инотропных и других средств. ЭКГ-диагностика нарушений ритма требует четкой интерпретации зубца Р и комплекса QRS (V, и II стандартное отведение). Для выявления ишемии этих показателей недостаточно. Эпизоды скрытой ишемии могут оставаться незамеченными. Грудное отведение V5 или его модификации свидетельствуют об ишемии перегородки и левой боковой стенки, а биполярное отведение II от конечностей свидетельствует об ишемии нижней части миокарда в бассейне правой коронарной артерии.

Важную информацию дает измерение параметров центральной гемодинамики. С целью профилактики повторной ФЖ после успешной кардиоверсии и для лечения множественных желудочковых экстрасистол может быть назначен амиодарон или лидокаин в виде внутривенной инфузии 1—4 мг/мин. При брадиаритмиях (синусовая брадикардия, полная АВ-блокада), не поддающихся лечению атропином, может потребоваться электрокардиостимуляция, особенно в тех случаях, когда АВ-блокада или медленный идиовентрикулярный ритм сопровождаются нарушениями гемодинамики. При кардиогенном шоке, обусловленном снижением насосной функции сердца, показаны добутамин (3—12 мкг/кг/мин) и допамин (2— 10 мкг/кг/мин) внутривенно.

Целевые значения, необходимые для достижения в постреанимационном периоде:

· САД (среднее АД) — 70–-90 мм рт.ст.;

· ЦВД — 8-12 см Н2О;

· Гемоглобин — > 100 г/л;

· лактат — < 2,0 ммоль/л;

Мониторинг дыхательной системы. В постреанимационном периоде важно уменьшить концентрацию О2 во вдыхаемом воздухе до 94%, и ниже, по возможности, чтобы избежать последствий гипероксигенации. Необходимо поддержание РаО2 на уровне, близком 100 мм рт. ст. Рекомендуемый уровень РаСО2 — 25—35 мм рт.ст, а при повышении внутричерепного давления — в среднем 25 мм рт.ст. Коррекция газов крови достигается при ИВЛ в режиме небольшого положительного давления в конце выдоха (ПДКВ). ИВЛ продолжается до полного восстановления важнейших функций (сознание, адекватное самостоятельное дыхание, стабильная гемодинамика).

Водно-электролитный и кислотно-основной баланс. Осуществляют постоянный контроль за количеством введенной жидкости, диурезом и возможными внепочечными потерями. Для инфузии рекомендуются изотонические электролитные растворы в сочетании с неводными 10 % растворами глюкозы. Гематокрит поддерживается на уровне 0,30—0,35; осмолярность плазмы и содержание в ней электролитов и глюкозы — в пределах нормы. Умеренный метаболический ацидоз допустим и желателен (рН = 7,25—7,35), поскольку в этих условиях лучше оксигенируются ткани и увеличивается сердечный выброс. Кроме того, уровень К+ в сыворотке крови часто снижен после успешной реанимации, а избыточная коррекция ацидоза может усилить гипокалиемию и привести к новой остановке сердца.

Мониторинг неврологических функций. Важнейшее звено терапии — восстановление функции ЦНС.

Надежной основой мониторинга ЦНС у больных, перенесших остановку кровообращения, являются шкала Глазго с реакцией открывания глаз, двигательный и словесный ответ в сочетании с данными ЭЭГ. В лечебных целях «для защиты мозга» показано назначение высоких доз кортикостероидов. При повышении ЭЭГ активности и наклонности к судорогам показан диазепам (седуксен, валиум, реланиум, сибазон, апаурин) ― противосудорожное, седативное средство. При выраженном судорожном синдроме — тиопентал натрия (5 мг/кг), миорелаксанты. По показаниям — седативные средства и анальгетики.

В настоящее время гипотермия является наиболее многообещающим методом нейропротекторной защиты головного мозга. Выявлено, что снижение температуры тела на 1°С в среднем уменьшает скорость церебрального метаболизма на 6–7 %. Согласно современным рекомендациям, всем пациентам без сознания, перенесшим остановку кровообращения, необходимо обеспечить проведение терапевтической гипотермии (ТГ) тела до 32–34 °С в течение 12–24 часов. Метод — наружное охлаждение при помощи гипотерма или внутривенная инфузия физиологического раствора или раствора Рингера лактат (4 °С) в дозе 30 мл/кг со скоростью введения 100 мл/мин.; для купирования холодовой дрожи — аналгоседация, миорелаксанты, применение вазодилататоров (нитраты); медленное согревание — не быстрее 0,2–0,5°С/ч. Затем постоянное поддержание нормотермии.

Исход лечения зависит от основной причины, вызвавшей остановку сердца, длительности ее воздействия, своевременности и качества проведенной реанимации и высококвалифицированной интенсивной терапии в послереанимационном периоде. Методика СЛР постоянно совершенствуется и, возможно, в недалеком будущем претерпит существенные изменения.

Исходы реанимации.

После восстановления спонтанного кровообращения, как уже говорилось, начинается лечение постреанимационной болезни. Исходы возможны самые различные. Самой уязвимой системой является ЦНС. Возможны следующие результаты: от лучшего к худшему.

1. Полное восстановление (возможно при немедленном начале реанимации с её быстрым эффектом. Чем быстрее облегчается кома тем лучше прогноз)

2. Энцефалопатия различной степени тяжести и различного характера.

3. Декортикация или апалический синдром. Новая кора наиболее чувствительна к гипоксии, поэтому возможно развитие такого состояния, когда кора погибла, а подкорковые центры функционируют. Это социальная смерть, "вегетативное состояние". У больного наблюдаются адекватные спонтанное дыхание и кровообращение, если его кормить, он глотает. Все физиологические нужды отправляются непроизвольно, сохранены только элементарные рефлекторные реакции на подкорковом и спинальном уровне на внешние раздражители.

4. Смерть мозга – состояние, когда в результате гипоксического эпизода погиб весь мозг в целом т.е. и кора и ствол. (Подобные состояния также встречаются при черепномозговых травмах и др. подобных процессах). Клиника:

· кома

· дыхание обеспечивается за счет ИВЛ (спонтанное дыхание отсутствует).

· отсутствуют стволовые рефлексы: (зрачковый, роговичный, окулоцефалический, окуловестибулярный, глоточный и трахеальный).

· гемодинамика ― может быть относительно нестабильна.

Смерть мозга устанавливается комиссией врачей лечебно-профилактического учреждения, где находится больной. В состав комиссии включаются аттестованные врачи с опытом работы по специальности не менее 5 лет: реаниматолог, невропатолог (нейрохирург) и специалисты для проведения дополнительных инструментальных исследований. Для инструментального подтверждения смерти мозга могут быть использованы: электроэнцефалография (ЭЭГ), церебральная ангиография, ядерная магнитно-резонансная ангиография, транскраниальная доплеровская ультрасонография, или церебральная сцинтиграфия. Основным документом является Протокол установления смерти мозга, который имеет значение для прекращения реанимационных мероприятий и для забора органов с целью их трансплантации в установленном законодательством порядке. В Протоколе установления смерти мозга должны быть указаны данные всех исследований, фамилии, имена и отчества врачей -членов комиссии, их подписи, дата, час регистрации смерти мозга и, следовательно, констатации биологической смерти. Назначение состава комиссии и утверждение Протокола установления смерти мозга производится заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия - ответственным дежурным врачом учреждения. В комиссию не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов. Ответственными за констатацию биологической смерти являются врачи, установившие диагноз смерти мозга, того лечебного учреждения, где больной умер.

Самостоятельная работа студентов

Задание №1

Проведите комплексную сердечно-легочную реанимацию на тренажере.

  • Провести определение необходимости реанимации
  • Провести непрямой массаж сердца
  • Провести ИВЛ методами «рот в рот» и ручным методом с помощью маски и мешка Амбу
  • Определить тактику использования и дозировки необходимых лекарственных средств
  • Провести электродефибрилляцию.

 

Задание №2

Оцените состояние пациента ОАРИТ после успешной СЛМР:

  • Определите период постреанимационного состояния
  • Определите тактику дальнейшего мониторинга
  • Обоснуйте терапию в зависимости от стадии состояния

 

Клинические задачи

 

Задача №1

Пациент А., 86 лет (в анамнезе ИБС: ССН ФК3, ХСН IIа, мерцательная аритмия, тахиформа) выездной бригадой «скорой помощи» установлена внезапная остановка кровообращения (причина – фибрилляция желудочков). СЛМР проводилась в течение 10 мин, ее прекращение мотивировалось возрастом пациента. Допущенное нарушение? Показания к прекращению СЛМР?

Задача №2

В терапевтическое отделение стационара был вызван дежурный реаниматолог к пациенту с, предположительно, анафилактическим шоком. В палате находился врач-терапевт и палатная медсестра, выполняющие реанимационные мероприятия. Пациент лежит на койке, голова на подушке, нажатия на грудную клетку проводятся на область верхушки сердца, введение адреналина проводится в мышцу (игла от инфузионной системы из вены удалена). Отметьте ошибки и укажите правильную тактику СЛМР?

Задача №3

Пациент А., 22 года нырнул с высоты 3-х метров, был вытащен на берег в бессознательном состоянии. СЛМР начата своевременно, после тройного приема Сафара. Сознание восстановилось, определяется пульс (выраженная тахикардия), дыхание самостоятельное редкое поверхностное, отсутствует двигательная активность в конечностях. Какая ошибка была допущена на этапе первой помощи? Дальнейшая тактика в отделении ИТАР?

Задача №4

Ребенок 8 лет, во время купания скрылся под водой на 3 минуты, доставлен спасателем на берег в бессознательном состоянии. После проведенной СЛМР сознание и витальные функции полностью восстановились. Был отпущен домой. Через 10 часов доставлен в приемное отделение с выраженной дыхательной недостаточностью, признаками начинающегося отека легких. Объясните тактическую ошибку? Чем вызвано резкое ухудшение состояния ребенка?

 

 

Тестовый контроль

1. Укажите правильный порядок этапов умирания

а) предагония, терминальная пауза, агония, клиническая и биологическая смерть.

б) терминальная пауза,предагония, агония, клиническая и биологическая смерть

в)агония, предагония, терминальная пауза, клиническая и биологическая смерть.

г) агония, предагония, терминальная пауза, биологическая смерть, клиническая смерть

д) агония, предагония, клиническая смерть,терминальная пауза и биологическая смерть

 

2.Принцип «А» СЛМР означает:

а) массаж сердца

б) определение необходимости реанимации

в) определение уровня сознания

г) восстановление и контроль проходимости дыхательных путей

д) искусственная вентиляция легких

 

3.Точка нажатия при непрямом массаже сердца находится:

а) в области верхушки сердца

б) в верхней трети грудины

в) в области основания мечевидного отростка

г) примерно на границе нижней и средней трети грудины

д) на 2-3 поперечных пальца ниже основания мечевидного отростка

 

4. Сила нажатия на грудную клетку у взрослого должна составлять:

а) 2-3 см

б) 8-10 см

в) 4-5 см

г) 1-2 см

д) 5-8 см

 

5. Частота нажатий при непрямом массаже сердца составляет около:

а) 20 нажатий в минуту

б) 30 нажатий в минуту

в) 40 нажатий в минуту

г) 80 нажатий в минуту

д) 110 нажатий в минуту

 

6. Соотношение вдохов/нажатий при работе 2-х реаниматоров у детей:

а) 2:10

б) 2:15

в) 1:5

г) 1:1

д) 1:20

 

7. Соотношение вдохов/нажатий при работе 1-го реаниматора:

а) 2:10

б) 2:15

в) 2:30

г) 1:1

д) 1:20

 

8. ИВЛ и компрессия грудной клетки выполняются независимо в случае:

а) если пострадавшему проведена интубация

б) пострадавший находится в агональной стадии

в) у пострадавшего выраженный сколиоз с деформацией грудной клетки

г) прошло более 30 мин от остановки кровообращения до начала реанимации

д) у пострадавшего выявлено наличие хронического заболевания в терминальной стадии

 

9. Точки установки электродов при электродефибрилляции:

а) оба – на верхушку сердце

б) 1-й - по правой парастернальной линии ниже ключицы, 2-й — область верхушки сердца

в) 1-й - по левой парастернальной линии ниже ключицы, 2-й — область верхушки сердца г) 1-й - по срединной линии в нижней трети грудины , 2-й — область верхушки сердца

д) 1-й - по срединной линии в верхней трети грудины , 2-й — область верхушки сердца

 

 

10. При непрямом массаже сердца УО составляет от исходного:

а) 80%

б) 100%

в) 50%

г) 10%

д) 30%

 

11. Правильное чередование периодов постреанимационного состояния:

а) относительной стабилизации функций, период нестабильности функций, повторное ухудшение состояния, период улучшения состояния

б) период нестабильности функций, относительной стабилизации функций, повторное ухудшение состояния, период улучшения состояния

в) период улучшения состояния, повторное ухудшение состояния, относительной стабилизации функций, период нестабильности функций,

г) период улучшения состояния, период нестабильности функций, повторное ухудшение состояния, относительной стабилизации функций

д) период нестабильности функций, период улучшения состояния, повторное ухудшение состояния, относительной стабилизации функций

12. Различают следующие периоды процесса умирания:

а) клиническая смерть

б) социальная смерть

в) декортикация

г) децеребрация

д) биологическая смерть

13. Успех реанимационных мероприятий обусловлен следующими факто-

рами:

а) Ранней диагностикой клинической смерти

б) Своевременным вызовом реаниматолога

в) Своевременным началом реанимационных мероприятий

 

 

Ответы на клинические задачи:

№1: Возраст не является основанием к прекращению СЛМР.

№2: Пациент должен лежать на твердо ровной поверхности; если нет противопоказаний, выполняется тройной прием; нажатие точно по срединной линии; внутривенное введение (не дистальнее локтевой вены), игла не должна удаляться из вены (меняется сама система).

№3. Высока вероятность повреждения шейного отдела позвоночника, что необходимо учитывать при СЛМР и транспортировке.

№4. После успешной СЛМР также необходима госпитализация в стационар. Ухудшение состояния вызвано развитием респираторного дистресс-синдрома.

 

 

Ответы на тестовые задания:

1)а 2)г 3)г 4)в 5)д 6)б 7)в 8)а 9)б 10)д 11)б 12)а,г,д 13)а,б,в

 





Рекомендуемые страницы:


Последнее изменение этой страницы: 2017-05-11; Просмотров: 578; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2019 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.028 с.) Главная | Обратная связь