Надежность и валидность классификации.

О классификационной системе, как и о методе оценки, судят но ее надежности и валидности. В данном случае надежность проявляется в том, что различные диагносты соглашаются с тем, что тип наблюдаемого поведения следует отнести к данной категории. Первоначальные версии системы DSM в лучшем случае имели умеренную надежность (Nietzel et al., 1994; Kirk & Kutchins, 1992). В начале 60-х годов четыре врача, полагаясь на систему DSM-I, независимо провели интервьюирование 153 пациентов (Beck et al., 1962). Только 54% поставленных ими диагнозов совпали. Так как все четыре врача были опытными диагностами, то неудача в согласованности при постановке диагнозов наводила на мысль о недостатках классификационной системы. Система DSM-IV показала наивысшую надежность по сравнению с любым из предшествующих вариантов (АРА, 1994). Разработчики нового варианта начали с внимательного изучения материалов, чтобы выявить, какие категории из предыдущих вариантов системы туманны и ненадежны (Livesley, 1995; АРА, 1994). После разработки новых диагностических критериев авторы провели полевые испытания (field trials), чтобы убедиться, что новые критерии и категории действительно надежны. Однако многие клиницисты считают, что следует подождать, пока система DSM-IV будет более широко использована и проверена, прежде чем будут сделаны выводы о ее надежности (Klein, 1995; Kirk & Kutchins, 1992).

Валидность классификационной системы — это точность информации, которую предоставляют диагностические категории данной системы. Для врачей важны те категории, которые обладают прогностической валидностью, т. е. когда категория в системе помогает прогнозировать будущие симптомы или проявления. К примеру, общим симптомом основных депрессивных расстройств является или бессонница или избыточный сон (гиперсомния). Когда врачи поставили Анжеле Саванти диагноз «депрессия», они ожидали, что у нее со временем появятся проблемы со сном, хотя их и не было в настоящее время. Еще врачи надеялись, что ей поможет лечение, которое оказалось эффективным для других пациентов с депрессией. Чем чаще подобные прогнозы оказываются точными, тем выше прогностическая валидность категорий данной системы.

Разработчики DSM-IV пытались повысить валидность этой новейшей версии DSM, снова изучая исследовательские материалы и проводя многочисленные испытания. Итак, новые критерии и категории системы DSM-IV, возможно, имеют более высокую валидность, чем более ранние версии DSM, но как и надежность DSM-IV, так и ее валидность требует еще обширной проверки (Tucker, 1998; Clark, Watson & Reynolds, 1995).

< Психологические заметки. Перепись в Соединенных Штатах 1840 года называла только одну категорию психического расстройства — «идиотизм/безумие». В переписи 1880 года было перечислено 7 категорий. Когда в 1952 году появилась DSM-I, в нее было включено 60 категорий. Сейчас в DSM-IV перечислено 400 категорий.>

Опасность ошибочных диагнозов и диагностических ярлыков.

Даже при наличии оценочных данных, заслуживающих доверия, а также надежных и валидных классификационных категорий врачи иногда могут прийти к ложному заключению (Stricker & Trierweiler, 1995; Nietzel et al., 1994). Как и любые другие люди, при сборе информации врачи похожи на неотлаженные процессоры. Исследования показывают, что они придают слишком большой вес первой полученной информации и меньше ценят ту, которую получили позже (Meehl, 1960). В дополнение к этому врачи иногда придают слишком большое значение некоторым определенным источникам информации, таким как сообщение родителей о своем ребенке, и не обращают внимания на точку зрения самого ребенка (МсСоу, 1976). И, наконец, на их суждения могут влиять личные предубеждения — пол, возраст, раса, социоэкономический статус, список можно продолжить (Whaley, 1998; Strakowski et al., 1995; Jenkins-Hall & Sacco, 1991).

< Сила наклеенного ярлыка. Разглядывая эту фотографию конца XIX века, на которой изображена бейсбольная команда Гомеопатической психиатрической лечебницы в городе Миддлтаун, штат Нью-Йорк, многие считают, что команда игроков состоит из пациентов. Они даже «видят» депрессию и смятение на лицах и в позах игроков. В действительности игроки — это сотрудники из числа персонала больницы, некоторые из них даже старались специально устроиться на эту работу, чтобы играть в больничной команде.>

Поэтому не вызывает большого удивления, что иногда при научном изучении находят ужасающие ошибки в поставленных диагнозах, особенно в больницах (Chen, Swann, & Burt, 1996). В одной работе сообщалось, что в Нью-Йоркской психиатрической больнице команду врачей-клиницистов попросили переоценить выбранные наугад медицинские карты 131 пациента, провести беседы с этими пациентами и поставить в каждом случае диагноз (Lipton & Simon, 1985). После проведенной работы исследователи сравнили вновь поставленные диагнозы с первоначальными. Хотя 89 пациентам первоначально был поставлен диагноз шизофрения, только 16 получили такой диагноз при переоценке. Тогда как только 15 пациентов имели первоначальный диагноз «расстройство настроения», при переоценке этот диагноз был поставлен 50 пациентам. Врачам важно знать, что встречаются большие диагностические несоответствия. Кроме возможных ошибок при постановке диагноза сама процедура классификации при диагностировании людей может привести к неожиданным результатам. Как мы отмечали во 2-й главе, многие теоретики социокультурного направления считают, что диагностические ярлыки могут стать самоисполняющимися пророчествами (Scheff, 1975; Rosenhan, 1973). Когда людям ставят диагноз психического расстройства, окружающие могут начать смотреть и реагировать на них соответственно такому ярлыку. Если другие воспринимают их как слабоумных и ждут от них, что они будут играть роль больных, они могут начать считать себя больными и будут вести себя как больные. Так как пророчество сбывается, ярлык «пациент» кажется оправданным.

< Психологические заметки. В последние годы психиатрические ярлыки стали названиями многих рок-ансамблей: 10000 Maniacs (10000 маньяков), Suicidal Tendences (Склонность к самоубийству), Xanax 25 (Ксанакс 25), Mental as anything (Психи, если хотите), Jane's addiction (Наркомания Джейн), Therapy (Терапия), Psychotica (Психотика), Multiple Personalities (Раздвоенные личности), Self-Haters Orchestra (Оркестр самоненавистников).>

Более того, наше общество ставит позорное клеймо на патологию (Raguram et al., 1996). Людям, которые отнесены к категории психических больных, трудно устроиться на работу, особенно на ответственную, или войти в какой-то новый круг социального общения. Однажды присвоенный, ярлык может прилипнуть к ним надолго.

Из-за таких проблем некоторые врачи хотели бы отказаться от диагнозов. Другие с этим не согласны. Они считают, что мы просто должны работать, чтобы расширять то, что известно о психических расстройствах, и улучшать методику диагностирования (Chen et al., 1996; Akiskal, 1989). Они полагают, что классификация и диагноз крайне необходимы для понимания и лечения больных людей (Reid, 1997).

Резюме

После сбора и интерпретации оценочной информации клиницисты составляют картину заболевания и подходят к постановке диагноза. Диагноз выбирается по классификационной системе. В Соединенных Штатах самой широко используемой системой является «Диагностическое и статистическое руководство психических заболеваний» (DSM).

DSM-IV. Самой последней версией системы DSM является система, известная как DSM-IV. Врачи должны оценить состояние пациента по пяти разделам или категориям информации (Axes). Так как система DSM-IV новая, ее надежность и валидность должны еще получить обширную клиническую проверку.

Опасность. Даже при наличии оценочных данных, заслуживающих доверия, а также надежных и валидных классификационных категорий клиницисты не всегда приходят к правильному заключению. Более того, вред, который наносят диагностические ярлыки, может оказаться губительным для диагностируемого человека.

Лечение.

В течение 10 месяцев Анжелу Саванти лечили от депрессии и сопутствующих симптомов. В течение этого периода ей стало значительно легче, как видно из следующей записи:

Депрессия Анжелы стала не такой глубокой по мере того, как она начала делать успехи в лечении. За несколько месяцев до окончания лечения она возобновила встречи с Джерри. Анжела обсуждала с Джерри то, что она находит успокоение в выражении своих чувств, и высказывала надежду, что Джерри станет более откровенным с ней. Они говорили о причинах, которые в прошлом вызывали у Анжелы чувство раздвоенности в отношении к замужеству, и вновь заговорили о возможности брака. Джерри, однако, не требовал установления определенной даты, а Анжела чувствовала, что она не так боится замужества, как это было раньше...

Психотерапия дала Анжеле возможность научиться выражать свои чувства к людям, с которыми она общалась, и это было очень полезно для нее. Важно, что она смогла сделать выводы из обучающего опыта терапии и выработать свою собственную модель поведения в возобновленных отношениях с Джерри. Анжеле еще предстоит проделать большой путь для изменения характерных для нее взаимоотношений с другими людьми, но она уже сделала некоторые важные шаги в потенциально более удачном направлении. (Leon, 1984, р. 118, 125)

Лечение явно помогло Анжеле, и к его завершению она стала более счастливым, более деятельным человеком, чем та женщина, которая впервые обратилась за помощью 10 месяцев назад. Но как удалось лечащему ее врачу выбрать программу лечения, которая оказалась столь полезной для Анжелы?

Выбор лечения.

Врач начал с оценки информации. Зная природу и причины проблем, которые беспокоили Анжелу, врач на основе информации мог принять решение о лечении. Врач также принял в расчет диагностическую информацию и выбрал метод лечения, который, как было известно, помогал в случаях с депрессией.

На выбор методики лечения влияют также и другие факторы. Планы лечения являются типичным отражением теоретической ориентации врачей и той методики, к которой они привыкли при лечении. Как только врач начинает применять эффективную модель лечения, он ближе и ближе знакомится с ее принципами и методикой и стремится использовать ее в дальнейшей работе со своими пациентами (Goldfried & Wolfe, 1996).

Результаты научного исследования тоже могут иметь значение. Многие клиницисты говорят, что они расценивают исследование как руководство к практической работе (Beutler et al., 1995). Однако в действительности не все врачи читают научные статьи, поэтому опубликованные научные исследования не могут оказать на них непосредственное влияние (см. рис. 3.5). Действительно, если судить по сообщениям, современные врачи собирают основную информацию о новейших достижениях в своей области от коллег, из профессиональных информационных бюллетеней, на семинарах, конференциях, из книг и т. п. (Goldfried & Wolfe, 1996; Beutler et al, 1995). Однако точность информации и польза от названных источников очень различается.

Источник психотерапевтической информации	Врачи, которые находят эти источники наиболее полезным в своей работе, %
Опыт общения с пациентами
Популярные книги и статьи
Опыт пациента
Практические сведения
Наблюдение и консультация
Исследовательские сведения
Обсуждения с коллегами
Научные книги и статьи
Личное исследование

Рис. 3.5. Какие источники информации о психотерапии практики-клиницисты считают для себя наиболее полезными? По сведениям одной обзорной статьи, почти половина всех врачей чаще всего полагается на опыт общения со своими пациентами. Врачи-практики в принципе ценят научные данные, но относительно немногие в своей работе полагаются главным образом на психотерапевтические исследовательские данные, книги или научные статьи или на свою исследовательскую работу (Morrow-Bradley & Elliot, 1986, адаптировано).

И, наконец, при выборе лечения на врачей может повлиять общее состояние знания в клинической области. Что мы знаем в настоящее время о лечении и эффективности лечения? И какие возможности можно использовать для решения конкретных лечебных проблем? Ответы на такие вопросы не всегда ясны.

< Вопросы для размышления. Как могут люди принять разумное решение относительно выбора врача и методики лечения, когда они ищут врачебной помощи? Какую информацию должны предоставлять пациенту врачи о методике лечения и о своей профессиональной подготовке? >

Эффективность лечения.

В целом в настоящее время в клинической практике используются около 400 форм лечения (Garfield & Bergin, 1994; Karasu, 1992).

Возможно, поэтому самым важным вопросом о лечении будет вопрос, действительно ли лечение дает те результаты, какие предполагалось получить (Lichtenberg & Kalodner, 1997). Действительно ли, что определенное лечение реально помогает людям преодолеть их психологические проблемы? На первый взгляд, вопрос может показаться простым. На самом деле это один из наиболее сложных вопросов, на который должны ответить клинические исследователи (Strupp, 1996; Persons, 1991).

Первая трудность заключается в том, как определить «успешность» лечения (Strupp, 1996, 1989). Если, как предполагает лечащий врач Анжелы, ей еще предстоит после завершения лечения многое сделать для улучшения своего состояния, то можно ли считать ее лечение успешным?

Вторая проблема заключается в том, как измерить улучшение состояния? (Sechrest, McKnight, & McKnight, 1996; Strupp, 1996). Должны ли исследователи одинаково оценивать сообщения пациентов, их друзей, родственников, лечащих врачей и учителей? Должны ли они использовать шкалы измерений, опросники, интуицию врача, наблюдения или какие-то другие способы измерения?

Возможно, самой большой трудностью в выявлении эффективности лечения является определение степени точности и сложности методов лечения, которые используются в настоящее время. Люди различаются своими проблемами, чертами личности, а также мотивацией при обращении за помощью к врачу. Врачи отличаются умением, опытом, ориентацией и личностью (Garfield, 1998). Методики терапии отличаются теоретической основой, размером и тактикой проведения. Так как на прогресс лечения пациента влияют названные факторы и многие другие, то данные, полученные в отдельном исследовании, не всегда могут использовать другие врачи и применять их на других больных. Точные процедуры исследований сталкиваются с некоторыми из этих проблем. Используя контрольные группы, делая случайные назначения, подбирая парных пациентов, врачи могут делать определенные выводы о различных типах лечения. Однако даже в хорошо разработанных исследованиях сложность лечения мешает сделать окончательные выводы (Kazdin, 1994).

Несмотря на трудности, оценка эффективности методик лечения все же должна производиться, и во главе этой работы должны стоять исследователи-клиницисты (Beutler, 1998; Kendall, 1998; Lambert & Bergin, 1994). Необходимо провести сотни исследований, особенно посвященных результатам лечения, по которым измеряется эффективность различных типов лечения, и проанализировать их в критических обзорах для того, чтобы сделать окончательные выводы. Исследования обычно отвечают на один из трех вопросов:

1. Эффективна ли терапия в целом?

2. Эффективны ли в целом определенные виды терапии?

3. Эффективны ли определенные виды (техники, приемы) терапии для решения определенных проблем?

⇐ Предыдущая17181920212223242526Следующая ⇒

Поделиться: