Культурная среда и депрессия

С одной стороны, депрессия представляет собой интернациональный феномен: ей подвержены люди, живущие во всех странах и обществах (Chen, Rubin & Li, 1995). С другой стороны, точная картина депрессии изменяется от одной культурной среды к другой. К примеру, симптомы депрессии в развивающихся странах чаще включают в себя физические проявления, такие как усталость, слабость, расстройство сна и потеря веса (Manson & Good, 1993; Marsella, 1980). Депрессия в этих странах реже отмечена такими психологическими переживаниями, как самообвинения и чувство вины. Но по мере того как эти государства становятся похожими на западные, депрессия там начинает носить более психологический характер, который отличает ее на Западе.

< Вопросы для размышления. Почему в слаборазвитых странах депрессию чаще характеризуют физические симптомы, а на западе — психологические? >

Пол, раса и депрессия

Внутри определенного общества распространенность депрессии варьируется от одной подгруппы к другой. Как мы уже отмечали, распространенность депрессии среди женщин намного выше, чем среди мужчин. Согласно одной социокультурной теории, повышенная предрасположенность женщин к депрессии объясняется качеством их ролей в обществе.

Точно так же, хотя обнаружено немного различий в распространенности депрессии в целом между белыми американцами, афроамериканцами и латиноамериканцами (Weissman et al., 1991), иногда выявляются резкие различия, когда исследователи изучают распространенность депрессии в отдельных этнических группах, живущих в особых социальных условиях. Например, исследование одной индейской деревни в США показало, что в течение жизни рискуют подвергнуться депрессии 37% местных женщин, 17% мужчин и 28% жителей в целом, что много выше подобного риска для всего населения США (Kinzie et al, 1992). Многие социокультурные теоретики объясняют такую высокую распространенность депрессии тяжелым социальным и экономическим давлением, которое испытывают на себе люди, живущие в индейских резервациях.

Крупным планом

Печаль в самый счастливый период жизни

Обычно женщины полагают, что рождение ребенка будет для них счастливым событием. Но у 10-30% новоиспеченных матерей в первые недели и месяцы после родов появляются симптомы клинической депрессии (Nonacs & Cohen, 1998; Terry, Mayocchi & Hynes, 1996; Horowitz et al., 1995). Послеродовая депрессия начинается в течение четырех недель после рождения ребенка (АРА, 1994) и отличается от простой «послеродовой меланхолии».

Послеродовая меланхолия настолько широко распространена — ее испытывают до 80% женщин, — что многие исследователи считают ее нормальным явлением. Когда женщины, только что ставшие матерями пытаются приспособиться к новой жизненной ситуации, связанной с нарушенным сном, дополнительным стрессом и эмоциональным истощением, у них могут отмечаться приступы плача, усталость, тревога, бессонница и тоскливое настроение. Обычно эти симптомы исчезают в течение десяти дней (Horowitz et al., 1995; Hopkins et al, 1984).

При послеродовой депрессии, однако, депрессивные симптомы продолжают иметь место и после десяти дней и могут сохраняться до года (Terry et al., 1996). Они включают в себя глубокую печаль, отчаяние, слезливость, бессонницу, тревогу, приступы страха и чувство собственной некомпетентности. Могут страдать также отношения между матерью и младенцем и здоровье ребенка.

Многие клиницисты полагают, что послеродовую депрессию вызывают гормональные изменения, сопровождающие рождение ребенка. Все женщины переживают своего рода состояние «отрешенности», когда уровни содержания в организме эстрогена и прогестерона, которые в период беременности превышают нормальный в 50 раз, резко понижаются до уровня намного ниже нормального (Horowitz et al., 1995). Уровни гормонов щитовидной железы, пролактина и кортизола, также меняются. Возможно, эти резкие гормональные изменения оказывают на некоторых женщин особенно ощутимое влияние (Horowitz et al, 1995).

В то же время в данном расстройстве могут играть важную роль психологические и социокультурные факторы. Рождение младенца связано с серьезными психологическими и социальными изменениями (Hopkins et al., 1984). Женщина, как правило, сталкивается с переменами в своих супружеских отношениях, повседневных обязанностях и других ролях, и ее ждут дальнейшие перемены, если она решает прервать свою профессиональную карьеру хотя бы на время. Возрастают финансовые трудности, а продолжительность сна и отдыха обычно снижается. Это накопление стрессовых факторов может повысить вероятность депрессии (Terry et al, 1996; Hobfoll et al, 1995). По-видимому, особая опасность грозит матерям, чьи младенцы болеют или отличаются капризным характером (Terry et al, 1996; Hopkins et al, 1984).

К счастью, большинству женщин с послеродовой депрессией может помочь медицина (Gilbert, 1996). Многие хорошо реагируют на те же самые подходы, которые используются при других формах монополярной депрессии — лечение антидепрессантами, когнитивную терапию, межличностную терапию или комбинацию этих подходов (Stowe et al, 1995).

Некоторые клиницисты в Великобритании дополняют обычный арсенал лечебных средств эстрогеновым пластырем (estrogen patch): накладываемым на кожу пластырем, который насыщает эстрогеном кровь. В одном исследовании было установлено, что 80% женщин, носивших такой пластырь в течение трех месяцев, преодолели свою послеродовую депрессию (Gilbert, 1996; Gregoire et al, 1996).

Однако многие женщины, которым могло бы помочь лечение, не обращаются к врачу, поскольку стыдятся своей печали в период, который, как считается, должен приносить одну радость (АРА, 1994). С ними, а также с их супругами и близкими родственниками следует проводить активную просветительную работу. Стрессовыми и травматическими могут быть даже позитивные события, если они связаны с серьезными изменениями в жизни человека. В интересах каждого признать подобные неприятные переживания и уделить им повышенное внимание.

Социальная поддержка и депрессия

На вероятность возникновения депрессии, по-видимому, влияет доступность социальной поддержки (Tamplin et al, 1998; Champion & Power, 1995). В США среди людей, живущих раздельно со своим супругом, или разведенных, распространенность депрессии в три раза выше, чем среди женатых или вдовствующих, и в два раза выше, чем среди людей, никогда не состоявших в браке (Weissman et al, 1991) (см. рис. 6.5). В некоторых случаях депрессия одного из супругов может стать одной из причин раздельного проживания семьи или развода (Beach, Sandeen & O'Leary, 1990). Однако намного чаще наблюдается обратная картина: депрессии способствуют повышенная конфликтность и малая социальная поддержка, связанные с неблагополучными семейными отношениями (Bruce & Kim, 1992; Barnett & Gotlib, 1990).

	Процент людей с тяжелой депрессией, %
Женатые	2, 1
Вдовцы	2, 1
Никогда не состоявшие в браке	2, 8
Живущие раздельно / разведенные	6, 3

Рисунок 6.5. Семейное положение и тяжелое депрессивное расстройство. У людей, живущих раздельно со своим супругом или разведенных, депрессия бывает в три раза чаще, чем у женатых людей. (Weissman et al, 1991.)

Люди, живущие обособленно и лишенные любви и тепла, по-видимому, особенно предрасположены к депрессии в периоды стресса (Paykel & Cooper, 1992). Ряд широко освещавшихся исследований, которые проводились в Англии несколько десятилетий назад, показал, что женщины, воспитывающие трех детей или более, не имеющие близкой подруги и не занятые на работе вне дома, чаще, чем другие женщины, впадают в депрессию после того, как в их жизни имели место какие-то стрессовые события (Brown, 1988; Brown & Harris, 1978). Исследования также показывают, что у людей, лишенных социальной поддержки, депрессия длится дольше, чем у тех, рядом с кем есть готовый помочь супруг или верные друзья (Goodbyer et al., 1997; Sherbourne, Hays & Wells, 1995).

Социокультурная терапия

Наиболее эффективными социокультурными подходами при лечении монополярной депрессии являются межличностная психотерапия и супружеская терапия. Приемы, используемые в этих видах лечения, часто заимствованы из других моделей, по в данном случае они применяются с целью помочь людям преодолеть социальные трудности, которые могут лежать в основе их депрессии.

Межличностная психотерапия. Метод лечения, разработанный в 1980-е годы клиническими исследователями Геральдом Клерманом и Мирной Вайссман. Межличностная психотерапия (IPT) утверждает, что к депрессии может приводить и должна быть учтена любая из четырех межличностных проблемных областей: межличностная утрата, межличностный ролевой конфликт, межличностный ролевой переход (сдвиг) и межличностный дефицит (Klerman & Weissman, 1992; Klerman et al., 1984). IPT-терапевты исследуют эти области в течение лечебного курса, состоящего примерно из 16 сеансов.

Межличностная психотерапия — метод лечения монополярной депрессии, основанный на предположении, что выздоровлению способствует прояснение и устранение межличностных проблем пациента.

Во-первых, люди с депрессией могут, как предполагают психодинамические теоретики, тяжело переживать межличностную утрату, потерю значимого, любимого человека. В подобных случаях IРТ-терапевты побуждают пациентов проанализировать свои отношения с человеком, которого они потеряли, и излить накопившиеся гневные чувства в его адрес. В конце концов пациенты начинают по-новому оценивать потерю, а также пытаются завязать новые отношения с другими людьми.

Во-вторых, люди с депрессией часто оказываются участниками межличностного ролевого конфликта. Ролевые конфликты проявляются в том случае, когда два человека имеют разные ожидания, касающиеся их отношений и роли, которую должен играть каждый из них. IPT-терапевты помогают пациентам изучить все ролевые конфликты, участниками которых те могут быть, и разрешить их.

Люди с депрессией могут также сталкиваться с межличностным ролевым сдвигом, вызываемым серьезными жизненными переменами, такими как развод или рождение ребенка. Они могут чувствовать себя неспособными справиться с ролевыми изменениями, которые сопровождают эти жизненные перемены (см. рис. 6.6). В подобных случаях IРТ-терапевты помогают пациентам обрести социальную поддержку и овладеть навыками, которые необходимы для исполнения новых ролей.

	Процент родителей, которые ведут себя подобным образом каждый день
Недепрессивные родители, %	Депрессивные родители, %
Играют с ребенком
Обнимают и ласкают ребенка
Читают ребенку
Поют или музицируют с ребенком
Следуют заведенному порядку в отношениях (напр., укладывают спать в одно и то же время)
Обижаются на ребенка
Кричат на ребенка

Рисунок 6.6. Отношения между депрессивными родителями и их детьми. Депрессивные родители реже, чем недепрессивные, ежедневно играют со своими маленькими детьми, обнимают их, читают и поют им или следуют в отношениях с ними какому-то заведенному порядку. Кроме того, они чаще сердятся на своих детей. (Princeton Survey Research Associates, 1996.)

Наконец, некоторых людей с депрессией отличает межличностный дефицит, например, повышенная застенчивость или неумение вести себя в обществе, который не позволяет им завязать близкие отношения. IPT-терапевты могут помочь таким людям увидеть свои недостатки, а также привить им социальные навыки и уверенность в собственных силах с целью повышения их социальной эффективности.

< Психологические заметки. Согласно опросу, проведенному недавно в Австралии, клиницисты полагают, что психотерапия и антидепрессанты помогают людям с депрессией больше, чем другие виды вмешательства. Население же в целом больше рассчитывает на помощь членов семьи, близких друзей и на витамины (Jorm et al., 1997).>

В приведенной ниже беседе терапевт призывает страдающего депрессией мужчину понять, какое впечатление производит на окружающих его поведение:

Пациент: (После долгой паузы; глаза опущены, печальное выражение лица, согбенная поза) Люди постоянно надо мной насмехаются. Мне кажется, я отношусь к тому типу людей, которым уготована одинокая жизнь, будь она проклята. (Тяжелый вздох)

Терапевт: Не можете ли вы повторить это еще раз?

Пациент: Что?

Терапевт: Вздох. Только пусть он будет чуть более глубоким.

Пациент: Зачем? (Пауза) Ладно, но я не понимаю зачем... ладно. (Пациент вздыхает еще раз и улыбается)

Терапевт: Прекрасно, на этот раз вы улыбнулись, но обычно, когда вы вздыхаете и выглядите таким печальным, мне кажется, что будет лучше, если я оставлю вас наедине с вашим горем, что мне следует быть очень осторожным и не лезть к вам в душу, чтобы не причинить вам дополнительных огорчений.

Пациент: (С нотками гнева в голосе) Прощу прощения! Я лишь пытался объяснить вам, что я испытываю.

Терапевт: Я знаю, что вам очень плохо, но также вижу, что вы держите меня на расстоянии, и у меня нет возможности установить с вами контакт.

Пациент: (Медленно) Я чувствую себя очень одиноким, мне кажется, что даже вам нет до меня дела — что вы насмехаетесь надо мной.

Терапевт: Интересно, не следует ли подвергнуть этому тесту и других людей? (Young & Beier, 1984, p. 270)

Ряд исследований показывает, что IPT и родственные межличностные подходы являются эффективными методами лечения монополярной депрессии (Stuart & О'Hara, 1995; Elkin, 1994). Согласно этим исследованиям, болезненные симптомы почти полностью исчезали у 50-60% людей с депрессией, которых лечили с помощью IPT, — результат, схожий с тем, который дает лечение антидепрессантами или когнитивная терапия. IPT считается особенно полезной при лечении людей, пытающихся разрешить социальные конфликты или сталкивающихся с переменами в своей профессиональной карьере или социальных ролях (АРА, 1993).

Супружеская терапия. Как мы видели ранее, депрессия часто бывает связана с разладом супружеской жизни, и выздоровление может протекать медленнее у тех, рядом с кем нет готового помочь супруга (Brace & Kim, 1992). Фактически, в дисфункциональных отношениях могут находиться до половины всех депрессивных пациентов. Поэтому неудивительно, что во многих случаях депрессии прибегают к терапии супружеских пар, подходу, при котором терапевт работает с двумя людьми, находящимися в близких отношениях.

Супружеская терапия — терапевтический подход, при котором терапевт работает с двумя людьми, находящимися в близких отношениях.

Терапевты, использующие метод поведенческой супружеской терапии, помогают супругам изменить неадекватные модели поведения в браке, обучая их конкретным навыкам коммуникации и решения проблем (см. главу 2) (Lebow & Gurman, 1995). Исследования позволяют предположить, что этот и подобные подходы могут быть так же эффективны при снятии депрессии, как индивидуальная когнитивная терапия, межличностная психотерапия или медикаментозное лечение, в том случае, когда брачная жизнь человека осложнена конфликтами (Baucom et al, 1998; Teichman et al., 1995). Вдобавок, подобные пациенты чаще испытывают большее удовлетворение от своей супружеской жизни после лечения, чем те, кто подвергается индивидуальной терапии.

Резюме

Каждая из ведущих моделей предлагает объяснение и методику лечения монополярной депрессии. Наибольшее подтверждение в исследованиях находят биологический, когнитивный и социокультурный подходы.

Биологический подход. При депрессии определенную роль, по-видимому, играет низкая активность двух нейротрансмиттеров, норэпинефрина и серотонина. Может ей способствовать и аномальное функционирование некоторых гормонов, таких как кортизол и мелатонин. Подобные биологические проблемы могут быть связаны с генетическими факторами.

Электросудорожная терапия (ЭСТ) является эффективным и быстродействующим, хотя и спорным методом лечения монополярной депрессии. Другими эффективными лечебными средствами являются три вида антидепрессантов — ингибиторы МАО, трициклические антидепрессанты и антидепрессанты второго поколения, а медикаментозная терапия находит широкое применение.

Психодинамический подход. Согласно психодинамической теории, некоторые люди, которые переживают реальную или воображаемую утрату, могут регрессировать к более ранней стадии развития, мысленно связывать себя с человеком, которого они потеряли, и впадать в депрессию. Психодинамические терапевты пытаются помочь людям с монополярной депрессией осознать свою утрату и чрезмерную зависимость от окружающих и проделать определенную работу по преодолению своих слабостей.

Поведенческий подход. Согласно бихевиористской точке зрения, когда люди начинают получать намного меньше позитивных вознаграждений, возрастает вероятность того, что они впадут в депрессию. Поведенческие терапевты вновь знакомят пациентов с событиями и видами деятельности, которые когда-то доставляли пациентам радость, вознаграждают недепрессивные модели поведения и обучают эффективным навыкам общения.

Когнитивный подход. Согласно теории выученной беспомощности, люди впадают в депрессию, когда они считают, что потеряли контроль над подкреплениями в своей жизни и когда они объясняют эту потерю внутренними, глобальными и устойчивыми причинами. Согласно теории негативного мышления Бека, монополярной депрессии способствуют неадекватные иррациональные установки, когнитивная триада Бека, ошибки в мышлении и автоматические мысли.

Когнитивная терапия депрессии помогает людям расширить диапазон своей деятельности, бросить вызов автоматическим мыслям, идентифицировать свое негативное мышление и тенденциозность и изменить свои установки.

Социокультурный подход. Социокультурные теоретики указывают на более широкие социальные факторы, которые способствуют депрессии, включая стрессоры, культурные факторы, половую и расовую принадлежность и непосредственное социальное окружение.

Межличностная психотерапия (IPT) занимается межличностными проблемными областями депрессии, такими как межличностная утрата, межличностный ролевой конфликт, межличностный ролевой переход (сдвиг) и межличностный дефицит. Супружеская терапия может помочь в тех случаях, когда депрессия связана с неблагополучными близкими отношениями.

Биполярные расстройства.

У людей с биполярным расстройством отмечаются как заметные ухудшения настроения (депрессия), так и его резкие подъемы (мания). Многие из них сравнивают свою эмоциональную жизнь с катанием на «американских горах». Их настроение колеблется между двумя крайностями. Это катание па «американских горах» и его влияние на родственников и друзей видны в следующем описании:

В первые годы обучения в колледже он прекрасно успевал и проявил способности в акварельной и масляной живописи. Позже он изучал изобразительное искусство в Париже и женился на английской девушке, с которой там познакомился. В конце концов они поселились в Лондоне.

Спустя десять лет, когда ему было 34 года, он уговорил свою жену и единственного сына сопровождать его в Гонолулу где, как он их заверял, его ждет слава. Ему казалось, что он сможет продавать сам свои картины намного дороже, чем в Лондоне. По словам его жены, он находился в приподнятом состоянии, но в то время семья ничего не подозревала, веря вместе с пациентом в то, что они скоро разбогатеют. Когда они прибыли на место, то выяснилось, что он не знает практически никого из тамошних представителей мира искусства. На Гавайях у него не оказалось связей, необходимых для продажи картин и заключения контрактов, на которые он так рассчитывал. Устроившись на новом месте, пациент начал вести себя более странно, чем обычно. По прошествии нескольких месяцев, в течение которых пациент находился в приподнятом настроении, был чрезвычайно активен, заметно похудел, постоянно разговаривал и невероятно мало спал, молодая жена и сын начали тревожиться за его рассудок. Ни один из его планов не удавался. После пяти месяцев жизни на Тихом океане, когда финансы семьи начали истощаться, активность пациента прошла и он впал в депрессию. В этот период он отказывался передвигаться, писать картины и выходить на улицу. Он потерял в весе 20 фунтов, стал полностью зависимым от жены и не хотел видеть никого из своих знакомых, которых успел приобрести, находясь в маниакальном состоянии. Его подавленность стала настолько глубокой, что в дом несколько раз приглашали врачей, которые посоветовали поместить пациента в психиатрическую клинику. Он быстро согласился и прошел 12-сеансовый курс электрошоковой терапии, после чего его состояние улучшилось. Вскоре он снова стал писать, продавая часть своих работ. К нему начало приходить признание со стороны владельцев картинных галерей и критиков на Дальнем Востоке. В нескольких статьях его работы характеризовали как блестящие.

То было началом постоянных перепадов его настроения, продолжавшихся всю жизнь. В 1952 году все еще живя в Гонолулу, он снова впал в тяжелую депрессию... Четыре года спустя он вернулся в Лондон в состоянии эйфории... Когда этот маниакальный период прошел и пациент посмотрел критическим взглядом на свою жизнь, последовал восьмимесячный период нормального настроения, после которого его снова охватила глубокая депрессия. (Fieve, 1975, р. 64-65)

Клиническая картина мании.

В отличие от постоянной тоски, сопровождающей депрессию, в маниакальном состоянии люди ощущают заметные и немотивированные подъемы настроения. Симптомы мании охватывают те же самые сферы функционирования — эмоциональную, мотивационную, поведенческую, когнитивную и физическую, что и симптомы депрессии, но мания оказывает на эти сферы противоположное действие.

При мании человека переполняют бурные, сильные эмоции, которые ищут своего выхода. Настроение, отличающееся радостной эйфорией и чувством полного благополучия, переходит все границы, не соответствуя реальным событиям в жизни человека. Один человек в состоянии мании сказал следующее: «Мне кажется, ничто неспособно меня сдержать или смутить. Я не боюсь ничего и никого» (Fieve, 1975, р. 68). Однако не все люди с манией пребывают в состоянии блаженства. Некоторые становятся раздражительными и гневливыми — особенно когда другие мешают реализации их устремлений и планов.

Что касается мотивационной сферы, то людям с манией, по-видимому, необходимы постоянное возбуждение, участие в какой-то деятельности и дружеское общение. Они лихорадочно ищут новых друзей и добиваются встреч со старыми, у них появляются новые увлечения и происходит возврат к старым и они плохо сознают, что их манеры общения являются доминирующими и избыточными.

< Биполярный цикл. Несколько лет назад страдавшая биполярным аффективным расстройством актриса Пэтти Дьюк описала свою жизнь — взлеты и падения. До постановки точного диагноза и начала лечения у нее были неоднократные эпизоды суицидальной депрессии, перемежавшиеся эпизодами нормального настроения и мании.>

Поведение людей сманией обычно отличается повышенной активностью. Они быстро передвигаются, как будто им не хватает времени для осуществления всех своих желаний. Они могут быстро и громко говорить, их разговор переполняют шутки и попытки продемонстрировать свои умственные способности или, наоборот, жалобы и вспышки гнева. Их нередко отличает экстравагантное поведение: они могут носить яркие наряды, давать крупные суммы денег незнакомым людям или даже впутываться в какие-то опасные предприятия. Ряд подобных особенностей присутствует в речи Джо, адресованной двум полицейским, которые сопровождали его в психиатрическую больницу:

Вы похожи на пару сообразительных, бойких, трудолюбивых, честных и энергичных ребят, и я могут использовать вас в своем предприятии! Мне нужны надежные парни, не желающие упускать те огромные возможности, которые предлагает жизнь на этой планете! Все в ваших руках! Слишком много людей проходят мимо своего шанса, не слыша, как он стучится в дверь, потому что не умеют подловить момент и начать ковать железо, пока оно горячо! Вы должны схватить его, когда он появляется на поверхности, завладеть мячом и бежать! Вы должны быть решительными! решительными! решительными! Никаких колебаний! Попотейте! Да, попотейте ради своей цели! Вперед, вперед, вперед и вы свернете гору! А может, и две горы! Дело не в удаче! Черт, если бы не несчастье, не видать мне никакой удачи! Будьте самыми первыми среди самых-самых! Мой напор и ваш темперамент! Вот система! Я знаю, вы знаете, он, она или оно знают, что это единственный способ чего-то добиться! Сдвинь их с мертвой точки, малыш, а остальное сделает рычаг! Больше пользуйтесь головой и меньше — ногами! В чем дело? Кто эти парни? У вас есть здесь телефон и секретарша, которых я мог бы использовать побыстрее, если не поскорее? Все, что мне нужно, — это отдельный кабинет и междугородняя связь. (McNeil, 1967, р. 147)

Что касается когнитивной сферы, то людей с манией обычно отличают неточные суждения и плохое планирование своих действий; создается впечатление, что они пребывают в слишком благодушном состоянии или передвигаются черезчур быстро для того, чтобы заметить возможные ловушки. Преисполненные оптимизма, они редко прислушиваются к другим, когда те пытаются охладить их пыл или удержать их от новых дорогих покупок или неразумных денежных вложений. Кроме того, они могут быть слишком высокого мнения о собственной персоне, а иногда их самооценка приближается к мании величия (Silverstone & Hunt, 1992). Во время тяжелых маниакальных эпизодов некоторым бывает трудно сохранять правильные представления о реальности.

Наконец, в физической сфере люди с манией испытывают невероятный прилив энергии. Как правило, они помалу спят, но чувствуют себя бодрыми и проявляют повышенную активность (Silverstone & Hunt, 1992). Даже если они не поспят ночь-другую, их энергетический уровень остается очень высоким.

⇐ Предыдущая30313233343536373839Следующая ⇒

Поделиться: