Грыжи: понятие, классификация. Особенности клинической картины при ущемленной грыже. Основные принципы лечения.

Грыжа – выхождение внутренностей через естественные или патологические отверстия из брюшной полости под покровы тела (или в другую полость: из брюшной в грудную при грыжах диафрагмы). Классификация грыж: По происхождению: врожденные и приобретенные (эмбриональные) наружные и внутренние (выходит из брюшной полости с париентальной брюшиной – наружные; внутренние – внутри полости при проникновении органов в карманы брюшины) По клиническому течению: неосложненные и осложненные (к осложненным относятся ущемления, сдавления, некроз стенки ущемленного органа, перитонит) вправленные, вправимые и неправимые (при длительном существовании грыжи образуются спайки между клетчаткой, кожей, мышцами), ущемленные, воспаленные По месту локализации: паховые, пахово-мошоночные, пупочные, бедренные, белой линии живота, послеоперационые (эвентральные), травматические, рецидивные (возникают на прежнем месте после удаления). Редкие формы (поясничная, запирательная, седалищная, промежностная)

- Наружные грыжи. Грыжами называется выхождение брюшных органов, покрытых пристеночной брюшиной, через дефекты в брюшной стенке под кожу (в отличие от ложных грыж, не имеющих брюшинного покрытия, например, так называемые грыжи пупочного канатика, или выпадения внутренностей наружу ).

- Внутренние грыжи - выхождение брюшных внутренностей в различные карманы брюшины или брыжейки, или через отверстия диафрагмы - в грудную полость (при этом органы покрыты брюшиной).
Классификация:

1.по происхождению - врожденные и приобретенные (травматические и после операционные);
2.по локализации - паховые, бедренные, пупочные, белой линии (чаще), поясничные, промежностные, спигелиевой линии (реже).
3.по течению - полные и неполные, неосложненные и осложненные.

Ущемленные грыжи - одно из самых частых и грозных осложнений грыж передней брюшной стенки. Они относятся к острым хирургическим заболеваниям органов брюшной полости и занимают среди них четвертое место после острого аппендицита, острого холецистита и острого панкреатита. Относительная частота ущемленных грыж среди всех этих болезней составляет 4 - 5%.

Развитие ущемленных грыж связано со сдавлением в грыжевых воротах содержимого грыжевого мешка, которое составляют чаще всего внутренние органы живота (сальник, тонкая кишка и др.).

Выделяют первичные и вторичные ущемленные грыжи. Первичные ущемленные грыжи встречаются крайне редко и возникают после чрезвычайного одномоментного физического усилия, выполненного человеком, у которого имеется предрасположение к развитию грыжи. Во время этой кратковременной, но значительной физической нагрузки одновременно образуется грыжа, происходит ее ущемление в грыжевых воротах и развивается развернутая клиническая картина ущемленной грыжи. Диагностика первичных ущемленных грыж крайне трудна, но она значительно облегчается, если врач скорой помощи помнит о существовании такой нозологической формы ущемленных грыж и знает особенности механизма их развития.

Все остальные ущемленные грыжи относят к вторичным. Ущемление грыжи происходит, как правило, на фоне уже ранее более или менее длительно существующей грыжи передней брюшной стенки.

В повседневной клинической практике наиболее часто встречается типичное классическое ущемление. Клиницисты выделяют 2 формы: эластическую и каловую.

Эластическое ущемление наблюдается чаще. Оно встречается в молодом и среднем возрасте. Провоцирующим фактором является чрезмерное и резкое физическое усилие. При этом в месте ранее существовавшей грыжи появляются острая боль и болезненная припухлость. Она постепенно увеличивается, становится невправимой и напряженной, а боли постоянно нарастают. Больные неспокойны, жалуются на боли в области грыжевого выпячивания, которым нередко сопутствуют тошнота и рвота, задержка стула и газов. В запущенных случаях наблюдаются тахикардия, сухой язык, возможны асимметрия живота, положительные симптомы раздражения брюшины. Грыжевое выпячивание увеличено, напряжено, болезненно.

Типичные местные признаки ущемленной грыжи следующие:

• боль, как правило, в месте ранее существующей грыжи при развитии ее ущемления,
• появление в этой области припухлости (выпячивания), которая становится невправимой;
• нарастание болевых ощущений, увеличение грыжевого выпячивания и его напряжение;
• отсутствие передачи ощущения кашлевого толчка на грыжевое выпячивание.

Последний признак ущемления грыжи считается патогномоничным. Он обусловлен тем, что ущемляющим кольцом брюшная полость полностью отграничивается от полости грыжевого мешка.

Атипичными формами ущемления грыжи по эластическому типу являются пристеночная и ретроградная.

Пристеночное ущемление чаще всего встречается при небольших грыжах передней брюшной стенки, грыжевые ворота которых образованы плотными и эластичными тканями. Такое ущемление свойственно начинающимся и небольшим бедренным, пупочным и паховым грыжам. При начинающихся паховых грыжах пристеночное ущемление может развиться в области внутреннего пахового кольца. Пристеночное ущемление очень коварно. Состояние больных при этой форме ущемления удовлетворительное. У них не наблюдается признаков кишечной непроходимости и каких-либо диспепсических расстройств, так как проходимость кишечной трубки при такого рода ущемлениях сохранена. Отмечается только выраженная болезненность в области внезапно появившегося невправляющегося грыжевого выпячивания. Промедление с операцией при пристеночном ущемлении приводит к омертвению той части стенки кишки, которая находится в грыжевом мешке, образованию в кишке отверстия и развитию клинической картины острого разлитого перитонита.

Клиническая картина при ретроградном ущемлении складывается из наличия всех местных и общих признаков ущемленной грыжи, к которым вскоре присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости, а спустя некоторое время - острого разлитого перитонита вследствие омертвения петли кишки, находящейся в брюшной полости, питание которой нарушается в значительной степени из-за резкого пережатия сосудов брыжейки.

Каловое ущемление встречается у пожилых и стариков, которые на протяжении многих лет (даже десятков лет) являются носителями грыж. Эти грыжи, постепенно увеличиваясь в размерах, становятся невправимыми, что объясняется хронической травматизацией грыжевого мешка и его содержимого и развитием рубцовых спаек между органами, находящимися в грыжевом мешке, и его стенками. Сущность калового ущемления состоит в том, что из-за перегиба петли кишки, находящейся в грыжевом мешке, кишечное содержимое переполняет ее приводящий отрезок. Развитию калового ущемления способствует также атония кишечника, которая нередко наблюдается у пожилых и стариков.

Клиническая картина такого рода ущемления развивается постепенно: нарастают боли в области грыжевого выпячивания, оно увеличивается в размерах, становится плотным, напряженным и болезненным. Одновременно развиваются симптомы острой обтурационной кишечной непроходимости и как следствие последней - все признаки интоксикации.

Больные жалуются на нарастающие боли в области невправимой грыжи, которая прежде их не беспокоила. Отмечаются тошнота, рвота, задержка стула и газов, тахикардия. Живот, как правило, вздут. Почти над всей поверхностью передней брюшной стенки отмечается тимпанит.

При поздних сроках обращения больных с ущемленной грыжей за медицинской помощью развивается клиническая картина острого воспаления или даже флегмоны грыжевого мешка. При этом кожа над грыжевым выпячиванием принимает синюшно-багровую окраску, становится горячей на ощупь. При пальпации больные отмечают резкую болезненность. Над всей поверхностью грыжевого выпячивания регистрируется флюктуация.

Существует множество различных методик лечения грыж, однако, все они исключительно оперативные. Итак, рассмотрим некоторые способы герниопластики.

Натяжная пластика грыж передней брюшной стенки – это герниопластика собственными местными тканями, т. е. ушивание краев апоневроза в области грыжевого дефекта с дополнительным формированием дупликатуры апоневроза (для более прочного образования рубца). Ограничение физической нагрузки при таком виде пластики достигает полугода.

Ненатяжная пластика в настоящее время приобрела наибольшее распространение, т. к. позволяет минимизировать риск рецидива, уменьшить ограничение физической нагрузки в послеоперационном периоде, раннее возвращение к обычному образу жизни. Суть подобных операций в уменьшении давления и натяжения собственных тканей пациента при пластике, уменьшении риска рецидива, т.е. повторного появления грыжи на месте проведенной ранее операции. Для этого разработаны специальные сетчатые протезы, которые применяют в большинстве случаев при лечении грыж передней брюшной стенки и грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Лечение паховой грыжи, а также грыжи живота иной локализаций успешно осуществляются данным методом.

Методы лечения паховой грыжи делятся на лапароскопическую операцию и лечение открытым доступом.

Методом выбора при лечении паховой грыжи является лапароскопия паховой грыжи – операция, выполняемая через проколы в передней брюшной стенке (три разреза кожи от 0.5 см до 1.5 см длиной), обладает минимальной травматичностью тканей, ранней реабилитацией пациента и возвращением к привычной физической нагрузке.

Грыжесечение при паховой грыжe больших размеров и пахово-мошоночной грыже выполняется открытым доступом – через небольшой косой разрез до 7 см параллельно и несколько выше паховой складке. Устанавливается сетчатый имплантат в паховую область без натяжения собственных тканей – так называемая, операция Лихтенштейна. Операция паховой грыжи у мужчин и у женщин принципиально не отличается.

Предпочтительным методом лечения при грыжах передней брюшной стенки другой локализации (пупочная, грыжа белой линии живота, боковая, грыжа спигелиевой линии и пр.) является лапароскопическая герниопластика. Она заключается в установке сетчатого протеза в брюшную полость, предбрюшинное пространство либо между слоями передней брюшной стенки через минимальные разрезы на животе. Это позволяет свести к минимуму выраженность болей в послеоперационном периоде за счет отсутствия натяжения собственных тканей и больших разрезов на животе.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы может проводиться консервативными методами. При отсутствии эффекта от консервативной терапии наиболее результативным методом в современной практике является операция – лапароскопическая фундопликация, которая заключается в восстановлении нормальной анатомии области перехода пищевода в желудок.

 

⇐ Предыдущая12345

Поделиться: