Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Права и обязанности субъектов в системе медицинского страхования ⇐ ПредыдущаяСтр 6 из 6
Граждане России имеют право на обязательное и добровольное медицинское страхование; свободный выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; получение медицинской помощи на своей территории Российской Федерации, в т.ч. и за пределами постоянного места жительства; получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса; предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинским учреждениям, в т.ч. на материальное возмещение причиненного по его вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это в договоре медицинского страхования или нет; возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора; участие через общество потребителей (пациентов) в распределении бюджетных средств; независимый контроль за качеством медицинской помощи. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис, являющийся основанием для получения услуги в медицинском учреждении.
Страхователь (предприятие или местная администрация) обязан: - заключать договора со страховыми организациями на обязательное медицинское страхование и вносить в установленном порядке страховые взносы; - представлять страховой медицинской организации информацию о состоянии условий труда и показателях здоровья работающих. Страхователь имеет право на: - участие во всех видах медицинского страхования, свободный выбор страховой организации; - осуществление контроля над выполнением условий договора медицинского страхования; - возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора; - уменьшение размера страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию при стабильном уровне заболеваемости работников предприятия или его снижении в течение трех лет; - привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников. Несет ответственность: за уклонение от заключения договоров на обязательное медицинское страхование.
Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйственными субъектами, с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации, формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории РФ. Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций, но они имеют право владеть акциями этих организаций (не более 10% общего пакета акций страховой медицинской организации). Уставной фонд страховой медицинской организации должен обеспечивать полностью осуществление медицинского страхования. Хозяйственная деятельность страховой медицинской организации основывается на экономических методах и самоуправлении. Новый хозяйственный механизм страховой медицины базируется на полном хозрасчете, самоокупаемости и самофинансировании и предполагает формирование новых структур управления, новых взаимоотношений с субъектами управления.
Страховая медицинская организация обязана: - заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими и иными учреждениями; - заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию; - с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы; - осуществлять возвратность страховых взносов (или их части) страхователю или застрахованному в соответствии с договорами; - контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора; - защищать интересы застрахованного; - составлять финансовые и статистические отчеты о своей деятельности. Имеет право: - свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования; - участвовать в аккредитации медицинских учреждений; - устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию (размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование для предприятий устанавливается правительством РФ); - принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги; - лишать медицинские учреждения (врача) оплаты за плохо проведенное лечение; - ходатайствовать перед местными органами власти о лишении учреждения здравоохранения или отдельного медицинского работника лицензии на деятельность в случае причинения вреда здоровью застрахованного; - создавать и обеспечивать деятельность альтернативных медицинских учреждений; - вести рекламно-издательскую деятельность для популяризации страхового дела, а также другие виды финансовой деятельности, не связанные с медицинским страхованием. Несет правовую и материальную ответственность перед застрахованными за невыполнение условий договора и перед медицинскими учреждениями за несвоевременное внесение платежей за оказанные ими медицинские услуги
Участники системы ОМС
1) Территориальные фонды.
Территориальные фонды — некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Федеральный закон) для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.
Осуществляют: -отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом. -управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации
Территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика: 1) участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации; 2) аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом; 3) обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с настоящим Федеральным законом; 4) осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии; 5) собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
2) Страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Страховые медицинские организации (СМО), имеющие лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством Российской Федерации. Осуществляют: -отдельные полномочия страховщика в соответствии с Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией. -свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. СМО отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров. В соответствии с требованиями, установленными правилами обязательного медицинского страхования, размещают на собственных официальных сайтах в сети «Интернет», опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством Российской Федерации способами информацию о своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, об опыте работы, о количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, порядке получения полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом.
3) Медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования. К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с Федеральным законом: 1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы; 2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой. Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Получают средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.
Медицинские организации обязаны: -бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования; -вести в соответствии с настоящим Федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам; -предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; -предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом; -использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования; -размещать на своем официальном сайте в сети «Интернет» информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи; -предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, перечень которых устанавливается в территориальной программе обязательного медицинского страхования. |
Последнее изменение этой страницы: 2017-05-11; Просмотров: 448; Нарушение авторского права страницы