ОСНОВНОЙ ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ

ОСНОВНОЙ ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

Хронический гастрит - хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, при котором нарушается нормальное восстановление (регенерация) ее клеток, выделение желудочного сока и двигательная активность желудка.

Основная морфологическая характеристика: неспецифическое воспаление и явления де­генерации, структурной перестройки и атрофии слизистой оболочки.

Основные элементы патогенеза хронического гастрита

1. Воспалительный процесс.

2. Дистрофические процессы.

3. Нарушение соотношений повреждения и регенерации слизистой оболочки желудка.

4. Нарушение продукции соляной кислоты, пепсина и инкреторной функции (фактора Кастла).

5. Нарушение моторики: атония, повышение тонуса пилорического от­дела, дуоденогастральный рефлюкс.

6. Аутоиммунные процессы, прежде всего в обкладочных клетках с последующим развитием атрофического гастрита и В₁₂ -дефицитной анемии.

7. Расстройства обменов. Наиболее характерно для атрофического гастрита, снижение секреторной функции и сопутствующее поражение ЖКТ. Приводят к снижению веса, железодефицитной или В₁₂ дефицитной анемии.

8. Функциональные и, в последующем, стойкие нарушения секреции (пепсин, соляная кислота, слизь). Обусловлены расстройством функции ЦНС, регуляторных систем (продукции гаст­рина, мотилина и др.).

9. При гастрите В иммунная система остается интактной. Основной механизм развития этой формы связан с нарушением регенерации эпителиальных клеток и снижением кровотока в слизистой оболочке желудка, расстройствами слизеобразования.

10. При гастрите С нарушение состояния слизистой оболочки желудка связано с действием желчных кислот, забрасываемых из 12-перстной кишки в связи с дуоденогастральным рефлюксом.

Поражение слизистой оболочки, ассоциированное со стрессом. Острое развитие эрозий или язв слизистой оболочки желудка отмечается при различных формах шока, сепсиса, тяжелых травмах, массивных переломах костей. Эрозии или язвы чаще развиваются в зонах, продуцирующих соляную кислоту.

При этих патологических состояниях во время биопсии слизистой оболочки желудка не выявляют воспаление. В связи с этим термин гастрит в определенной мере некорректен.

 

Классификация гастритов

В 1990 г. в Сиднее (Австралия) была принята классификация гастритов, получившая названия Сид­нейс­кой системы, согласно которой диагноз гастрита должен формулироваться на основании 4 признаков заболевания:

1. Локализация патологического процесса.

2. Гистологические признаки, выявленные при исследовании биоптатов.

3. Макроскопические признаки, выявленные при эндоскопии.

4. Вероятные этиологические факторы.

 

Тип	Топография	Эндоскопические категории	Этиология
Острый	Антральный	Эритематозный	Аутоиммунный – тип А
Хронический	Фундальный	Эрозивный	Ассоциированный с НР – тип В
	Пангастрит	Геморрагический	Реактивный – тип С
		Атрофический	Особые формы
		Гиперплазия складок

 

Более поздняя Хьюстоновская классификация внесла в Сиднейскую систему важные дополнения, в соответствии с которыми различают:

• Хронический неатрофический гастрит (прежде всего вызванный H. pylori)

• Хронический атрофический гастрит

• Мультифокальный гастрит (как исход длительно текущего гастрита, ассоциированного с H. pylori)

• Аутоиммунный гастрит

• Особые формы гастрита.

Морфологические варианты изменения слизистой оболочки желудка

1. Нормальная СОЖ.

2. Нейтрофильная инфильтрация. Характеризует острый гастрит.

3. Лимфоцитарно-плазмоцитарная инфильтрация без гранулоцитов. Ха­рактеризует хронический гастрит.

4. Хронический гастрит с лимфоплазмоцитарной и гранулоцитарной инфильтрацией.

5. Характеристика кишечной метаплазии: тип 1 - полная: тонкокишечная, тип 2 - неполная: бокаловидные клетки + эпителий желудка, тип 3 - неполная с секрецией сульфомуцинов.

6. Гастрит с эрозиями.

Гастрит тип А - аутоиммунный. Он возникает из-за развития патологии иммунной системы, воспринимающей клетки слизистой оболочки желудка как чужеродные. В результате развивается атрофический гастрит с тяжелой анемией (малокровием). Хронический атрофический гастрит относят к предраковым состояниям желудка, на фоне данного заболевания часто развиваются такие предраковые изменения, как кишечная метаплазия и дисплазия эпителия слизистой желудка, а также гиперпролиферация эпителия слизистой желудка, способствующая развитию опухолей.

Клинические проявления

Неизменным следствием атрофии слизистой оболочки является функциональная недостаточность желудка, что определяет довольно широкую гамму клинических проявлений.

 

Гастроскопия

Гастроскопия является ведущим методом диагностики атрофического гастрита. Она выявляет истончение слизистой, которая приобретает бледно–сероватый цвет, размер ее складок уменьшается, выраженность сосудистого рисунка увеличивается.

При атрофическом гастрите участки истонченной слизистой могут чередоваться с участками кишечной метаплазии, которая может быть более или менее выраженной, и иметь различную распространенность. Кишечная метаплазия традиционно рассматривалась, как предраковое изменение слизистой оболочки желудка.

Гистология

Атрофия выражается в уменьшении толщины слизистой обоолочки, толщины зоны слизистого эпителия и глубины желез. Наряду с этим атрофия может проявляться и в разрежении желез. Морфологическое исследование является одним из ключевых и достоверных методов выявления атрофических, воспалительных и деструктивных изменений в слизистой обоолочки фундального и антрального отдела желудка, но при условии выполнения качественной морфологической диагностики (Good Morphological Practice).

Для выявления дисплазии и метаплазии можно прибегнуть к методу хромографии, когда измененные участки окрашиваются специальным индикатором в соответствующий цвет.

 

УЗИ является дополнительным методом диагностики при атрофическом гастрите и в основном нацелено на выявление сопутствующей патологии поджелудочной железы, желчного пузыря, печени и т.д. УЗИ–признаки атрофического гастрита далеко не всегда выявляются, при выраженном патологическом процессе можно увидеть уменьшение размеров желудка и «сглаживание» его поверхности (уменьшение высоты желудочных складок).

 

Соляной кислоты

1. Встречается, в основном, у больных молодого возраста, преимущественно у мужчин.

2. Воспалительный процесс локализуется в антральном отделе, 12-перстной кишке, носит поверхностный характер.

3. Боли подобны таковым при язвенной болезни, возникают сразу после еды, часто сопровождают­ся изжогой, кислой отрыжкой, тошнотой, склонностью к запорам.

4. Показатели базальной и стимулированной секреции соляной кисло­ты увеличены, много слизи.

При обследовании выявляется болезненность в эпигастрии, ригидность брюшной стенки. Обострения чаще весной и осенью.

Нарушения моторной функции

1. Замедление эвакуации из желудка определяется: по сохранению натощак более 150 мл желудочного сока (ориентиро­вочно), при рентгеноскопии желудка - замедление удаления бария.

2. Ускорение эвакуации. Наиболее часто определяется у больных после резекции желудка. Основной метод - рентгеноскопия с барием.

Роль хеликобактер (НВ) в патогенезе язвенной болезни

Морфологически хеликобактерии представляет собой спиралевидную палочку.

Микроорганизм, именуемый НВ, одна из самых распространенных на сегодняшний день инфекций человека. Заселение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки нередко происходит в детском возрасте при общении детей в детских садах и школах, а также с взрослыми, являющимися носителями этой инфекции.

Инфицирование может происходить через стоматологические инструменты и диагностическую аппаратуру (например, при зондировании и эзофагогастродуоденоскопии), посредством столовой посуды, если эти инструменты и посуда недостаточно продезинфицированы, а также через овощи, загрязненные фекалиями.

НВ обнаруживают в пилорическом отделе желудка под слоем слизи, в основном в межклеточных пространствах. От губительного действия желудочного сока его защищает окружающее облако аммиака. Оно образуется в связи с расщеплением мочевины уреазой, выделяемой микробом.

 

Классификация язвенной болезни (П.Я.Григорьев, 1986)

В настоящее время нет общепринятой классификации ЯБ.

 

 Общая характеристика ЯБ

 1) ЯБ желудка

 2) ЯБ 12-п. кишки

 3) ЯБ неуточненной локализации

 4) Пептическая гастродуоденальная язва после резекции желудка.

 

Клиническая форма

 1) Острая (впервые выявленная)

 2) Хроническая

 

Течение

· Латентное,

· Легкое или редко рецидивирующее,

· Средней тяжести или рецидивирующее (1-2 рецидива в год),

· Тяжелое (3 и более рецидивов в год),

· Непрерывно рецидивирующее,

· С развитием осложнений.

 

Фаза

Обострения, неполной ремиссии, ремиссии

 

Морфологическая характеристика язвы

 Размеры

 а) небольшая (менее 0,5 см)

 б) средняя (0,5-1 см)

 в) крупная (1,1-1,3 см)

 г) гигантская (более 3 см)

 

Стадия развития:

· активная

· рубцующаяся (стадия “красного” рубца),

· “белого” рубца,

· длительно нерубцующаяся

 

Локализация язвы

· Желудок: кардия, субкардиальный отдел, тело желудка, антральный отдел, пилорический канал. Передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна, большая кривизна.

· 12 п. кишка: луковица, постбульбарная часть.

 

Характеристика секреторной, моторной и эвакуаторной функции желудка

 

Осложнения

· Кровотечение.

· Перфорация.

· Пенетрация.

· Стеноз: компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный.

· Малигнизация

Клиническая картина ЯБ

Типичная картина ЯБ (характерная для ЯБ пилорического отдела и 12-п. кишки)

Болевой синдром. Ранняя боль при ЯБ - через 0,5-1 час после еды. Длится до 2 часов и постепенно снижается. Поздняя боль - через 1,5–2 часа после еды, голодная боль. Эти симптомы более характерны для язвенной болезни 12 перстной кишки. Весьма характерным признаком является купирование боли антацидными средствами, антихолинергическими средствами. Боль иррадиирует в область спины, сердца, околопупочную область, левое плечо.

Кроме болевого синдрома, в типичной клинической картине ЯБ отмечают различные диспепсические явления.

Изжога. Может быть единственным симптомом или сочетаться с болью. Изжога частый симптом болезни, встречается у 30-80% больных. Изжога может чередоваться с болью, предшествовать ей в течение ряда лет или быть единственным симптомом болезни.

Отрыжка кислым, воздухом, пищей.

Тошнота и рвота. Наблюдается реже, чем боль и изжога. Приносит облегчение. Рвота обычно возникает на высоте боли, являясь своеобразной кульминацией болевого синдрома, и приносит облегчение. Нередко для устранения болевых ощущений больной сам искусственно вызывает рвоту.

Запоры. Наблюдаются примерно у 50% больных. Иногда единственный признак заболевания. Они усиливаются в периоды обострения болезни и бывают порой настолько упорными, что беспокоят больного даже больше, чем болевые ощущения.

Повышенная саливация.

Повышение тонуса парасимпатической нервной системы (цианоз кистей, влажность ладоней, усиление потоотделения, красный дермографизм, снижение артериального давления, брадикардия).

Характерна цикличность течения заболевания с обострениями длительностью 6-8 недель и ремиссиями различной длительности. Обострения наблюдаются обычно весной и осенью.

Локальная симптоматика

· Язык обложен белесоватым налетом.

· Кожа живота может быть гиперемированой от грелок.

· Болезненность и напряжение мышц живота в эпигастрии.

· Положительный симптом Менделя (перкуссия в эпигастрии болезненна над желудком.

· Болевые точки в местах остистых отростков грудных и поясничных позвонков.

 

Особенности язв верхнего отдела желудка (кардиальный и субкардиальный отдел)

У больных с медиогастральными язвами болевой синдром отличается меньшей очерченностью, болевые ощущения могут иррадиировать в левую половину грудной клетки, поясничную область, правое и левое подреберье. У части больных медиагастральной формой ЯБ наблюдают снижение аппетита и похудание, что не характерно для пилородуоденальных язв.

Болевой синдром:

· слабая выраженность болевого синдрома;

· атипичная локализация;

· атипичная иррадиация боли.

При локализации язв в верхнем отделе желудка наблюдается слабая выраженность болевого синдрома, атипичная локализация и иррадиация боли. Чаще больные жалуются на ощущение жжения и давления под мечевидным отростком, за грудиной или слева от нее. Боль может иррадиировать в область сердца, в левое плечо, под левую лопатку и напоминать приступы стенокардии. Эта боль возникает через 20-30 мин после еды и снимается приемом щелочей. Однако это менее выражено, чем при язвах пилорического отдела.

Язва пилорического отдела

1. Приступообразной сильной болью продолжительностью 20-40 минут, повторяющейся в течение суток.

2. Постепенно нарастающей и медленно проходящей болью.

3. Умеренной болью различной продолжительности.

Постбульбарная язва

Клиническая картина похожа на язву луковицы 12п. кишки, однако характеризуется более упорным и длительным течением, частыми осложнениями, стенозированием и кровотечениями.

Сочетание язвы желудка и 12п. кишки

Характерно: упорное течение, длительный болевой синдром, отсутствие сезонности обострений. Изменяется классическая картина язвенной болезни (например, к поздним болям присоединяются ранние боли), значительно большая интенсивность болей при обострении.

В течение заболевания часто можно выделить два периода: типичной симптоматики и период изменения симптоматики в связи с возникновением язвы другой локализации.

 

Диагностика язвенной болезни

 

При объективном исследовании больных ЯБ следует обращать внимание на наличие послеоперационных рубцов передней брюшной стенки, на гиперпигментацию кожных покровов в эпигастрии, указывающую на частое применение грелок при выраженном болевом синдроме.

При гастродуоденальной язве нередко выявляют локальную болезненность, мышечную защиту и местное раздражение брюшины. Определение этих признаков вблизи мечевидного отростка указывает на кардиальное расположение язвы, в правой половине подложечной области - на язву 12 п.к., по средней линии выше и левее пупка - на язву малой кривизны тела желудка.

Установление шума плеска в проекции желудка при толчкообразном надавливании в эпигастральной области спустя 7-8 ч после приема пищи (с-м Василенко) свидетельствует о нарушении эвакуации из желудка содержимого, или о резко выраженной желудочной секреции, что можно рассматривать как косвенный признак ЯБ.

Мезогастральные язвы требуют исключения новообразований. Достигается это путем многократных биопсий и динамическим наблюдением за язвенным дефектом.

Учитывая недостаточную специфичность клинической картины, диагноз ЯБ подтверждается с помощью:

1. Рентгенологического обследования.

2. Эндоскопических обследований.

3. Ультразвукового обследования.

 

Рентгенологическое обследование

Основной синдром – “ниша”. Косвенные признаки: рубцовая деформация, конвергенция складок, признаки гиперсекреции, нарушений эвакуации.

Эндоскопический метод

Наиболее надежный в диагностике. Обнаруживают типичные изменения язвенного дефекта, позволяет диагностировать рефлюкс.

Лабораторное обследование

Необходимо для диагностики осложнений: кровотечений, анемии, электролитных расстройств при рвоте (гипохлоремия), новообразований. Возможна и лабораторная диагностика хеликобактер.

 

Лечение язвенной болезни

Основные цели терапии язвенной болезни, независимо от наличия или отсутствия НР – устранение болевого синдрома и диспепсических расстройств, заживление язвенного дефекта, удлинение ремиссии заболевания и предотвращение рецидивов, повышение качества жизни.

Основные принципы лекарственного лечения больных язвенной болезнью:

1) воздействие на факторы агрессии и/или защиты;

2) при язвенной болезни, ассоциированной с НР, – его эрадикация;

3) в необходимых случаях дополнительное использование в лечении больных лекарственных препаратов, позволяющих устранить диспепсические и/или «психоэмоциональные» симптомы, если эти симптомы не исчезают или не уменьшаются в своей интенсивности в первые дни проведения базовой терапии ;

4) коррекция медикаментозного лечения больных при наличии сопутствующих заболеваний;

5) учет индивидуальных особенностей больных (возраст и масса больных, переносимость конкретными больными тех или иных медикаментозных препаратов, активность больных, т.е. умение обслужить себя и т.д.);

6) учет финансовых возможностей стационара и конкретных больных, если лечение больных проводится в амбулаторно–поликлинических условиях.

 

Режим

Обязательной госпитализации подлежат больные с осложненным, в том числе при наличии осложнений в анамнезе, в период обострения при часто рецидивирующим течением болезни; впервые выявленной язве желудка, при язве, протекающей с выраженным болевым синдромом, язве крупных размеров (более 1 см), глубокой язве; с гастродуоденальными язвами, развившимися у ослабленных больных или на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний; при невозможности организовать лечение больного и контроль за заживлением язвы в поликлинических условиях, подозрении на малигнизацию. Необходима госпитализация больных с медиогастральными язвами, людей старше 50 лет, социально неустроенных людей.

В период обострения необходим физический и психический покой, нестрогий постельный режим на 10-14 дней.

 

Лечебное питание

В настоящее время отношение к диете существенно изменилось. Это обусловлено появлением высокоэффективных препаратов, быстро прекращающих клиническую симптоматику. Диета не должна быть щадящей в ущерб ее полноценности. Barahan К. (1978) сделал заключение, что “больной ЯБ может есть все, кроме того, что вредит ему по личному опыту”.

 

Диета должна:

1. не возбуждать желудочную секрецию

2. не разрушать слизистую оболочку

3. связывать соляную кислоту

4. индивидуально хорошо переноситься.

При обострении назначают стол 1А., затем 1В и 2.

Блокаторы протонной помпы

Препарат	Некоторые патентованные названия	Суточная доза	Суточная доза при эрадикации НВ
Омепразол	Зероцид, лосек, омез	20 мг 1 раз в сутки	20 мг 2 раза в сутки
Пантопразол	Контролок, Нольпаза	40 мг 1 раз в сутки	40 мг 2 раза в сутки
Лансопразол	Превасид	30 мг 1 раз в сутки	30 мг 2 раза в сутки
Рабепразол		20 мг

Заживление язвенного дефекта у 80 % через 2 недели и почти у 100 % - после 4-х недель. Продолжительность лечения обычно 2-4 недели.

 

Побочные эффекты:

Тошнота, диарея, метеоризм, головная боль, головокружение, слабость.

 

Препараты этой группы применяют и для противорецидивного лечения. Обычно в половинной дозе.

Антацидные средства

Нейтрализуют или связывают соляную кислоту. Быстро снижают рН в желудочном содержимом. В результате достаточно быстро купируется болевой синдром. Редко используются в качестве монотерапии. Хотя их эффект сопоставим с Н₂-блокаторами.

 

Всасывающиеся антацидные средства

Действие быстрое, но кратковременное. Основное неблагоприятное действие - изменение КЩР и феномен рикошета - в последующем повышение продукции соляной кислоты. Это обусловлено раздражением в связи с образованием углекислого газа и повышением продукции гастрина.

 

Натрия гидрокарбонат 0,5 - 1 г.

Магния оксид (жженая магнезия) 0,5 – 1 г.

Магния карбонат основной

Кальция карбонат (мел)

Невсасывающиеся антацидные средства

Действуют медленно, но не меняют КЩР.

· Алюминия гидрооксид. Выпускается в виде порошка. Применяют 0,5 г 1 г до и после еды.

· Альмагель. 1 флакон по 170 г. Каждые 5 мл препарата содержат геля алюминия гидроокиси и 0,1 г магния окиси с добавлением Д-сорбита. Применяют по 5 г.

· Альмагель А. Каждые 5 мл препарата содержат геля алюминия гидроокиси и 0,1 г магния окиси с добавлением Д-сорбита. Кроме этого - 0,1 г анестезина. Применяют по 5 г.

· Альфогель. Гель алюминия фосфата 1-2 пакета по 16 г 3 раза в день.

· Фосфалюгель Препарат содержит алюминия фосфат, агар-агар и пектин. Выпускается в пакетах по 16 г.

 

Комбинированные средства:

Гастал. Таблетки, содержащие алюминия гидроксида-магния карбонат, магния гидроксид.

Маалокс (маалоксан). Выпуск в суспензии, в пакетах по 10 л 15 мл, фл. по 100 мл. Содержит алюминия гидроксид, магния гидроксид, сорбит и маннит.

Местное лечение язв

Показания к местному лечению устанавливают при контрольном эндоскопическом исследовании и наличии гистологического подтверждения доброкачественности язвы.

 

Предложен ряд методик местной терапии, основанных на:

· механической очистке и отмывке язв от фибрина и некротических масс,

· удалении фибринозной ткани с помощью биопсийных щипцов или электрокоагуляции,

· введении в края язвы различных медикаментозных средств (новокаин, оксиферрискорбон, солкосерил и др.), концентрата лейкоцитов,

· аппликации язвы медицинскими клеями.

· Также применяют низкоэнергетическое лазерное излучение для воздействия на язву.

Главный недостаток местного лечения язв - необходимость проведения частых эндоскопических процедур (2-3 раза в неделю), повышающих риск осложнений.

Основные показания:

· отсутствие эффекта от проводимой терапии;

· недостаточная эффективность противоязвенной медикаментозной терапии и остановка заживления на определенном этапе эпителизации язвы;

· отрицательная динамика заживления в процессе лечения.

Типы хирургических операций

 

1. Резекция желудка.

1. Ваготомия (в последние годы выполняется крайне редко).

 

Санаторно-курортное лечение

Основные курорты для лечения болезней органов пищеварения питьевыми минеральными водами и лечебной грязью: Арзни, Арчман (грязь), Аршан, Березовские Минеральные Воды, Биршто­нас, Бобруйск, Боржоми, Горячий Ключ, Дарасун, Джермук, Дорохово, Друскининкай, Ессентуки, Железноводск, Ижевские Минеральные Воды, Карачи, Кемери, Красноусольск, Криница, Липецк, Миргород, Медвежье Озеро, Моршин, Нальчик, Нарочь, Одесса, Поляна, Пярну, Пятигорск, Рай-Еленовка, Трускавец, Усть-Качка, Феодосия, Сериоводск-Кавказский, Сестрорецк, Хилово, Юрмала.

 

Литература

Основная

1. Лекции по факультетской терапии в 2-х томах / Под ред. В.И. Козловского, Витебск, 2010.

2. Внутренние болезни: Учебник: В 2 т. / Под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.С. Галявича (отв. ред.). – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – Т.1. – 600 с.: ил. – (Серия «XXI век»).

Дополнительная

1. Неотложные состояния от А до Я: справочник практического врача.: Пер. с анг. (Под ред. А.Д.Верткина). – М.: 2003. – 352 с.

2. Стандарты диагностики и лечения органов пищеварения. Под ред. П.Я.Григорьева, В.Т.Ивашкина, Ф.И.Комарова и др. – М.: 1998.

 

 

ОСНОВНОЙ ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

Хронический гастрит - хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, при котором нарушается нормальное восстановление (регенерация) ее клеток, выделение желудочного сока и двигательная активность желудка.

Основная морфологическая характеристика: неспецифическое воспаление и явления де­генерации, структурной перестройки и атрофии слизистой оболочки.

12345678910Следующая ⇒

Поделиться: